中医病历首程.doc

邢台市第四医院
病程记录
姓名:
祖韦云
性别:
男
年龄:
11岁
病区 2-15
床号:
25
病案号:
6823

首次病程记录
2015-02-02 16:00
患儿，祖韦云，男，11岁，汉族，主因“磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年”，门诊以“血证”于2015年02月02日14:50收入院。
病历特点：1、男，11岁。2、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。3、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。4、右膝肘关节肿胀活动均受限，走路呈跛行。
中医辨病辩证依据：患儿以磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年为主要表现，故辨证为血证。因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细， 属气不摄血之证。
西医诊断依据：
1、 磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。
2、 2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。
3、 右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀明显，屈曲受限，屈曲约90度，走路呈跛行。
鉴别诊断：
中医鉴别诊断：与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同，故可鉴别。
西医鉴别诊断：1、血友病B：两种病均可出现皮下瘀斑及关节肿痛症状，但血友病B为凝血因子Ⅸ活性降低，故暂时不予考虑。2、血管性血友病：出血好发于黏膜和内脏，很少累积关节腔及肌肉深部，罕见关节畸形，随年龄增长出血减轻，血小板粘附率降低，凝血因子Ⅷ活性正常，暂不予考虑。
初步诊断：
中医诊断：血证
气不摄血
西医诊断：血友病A
诊疗计划：
1、 中医科护理常规。
2、 普通饮食。
3、 完善血常规、尿常规、便常规+潜血、肝功十三项、肾功四项、凝血五项、凝血VIII因子活性、右膝关节正侧位了解病情变化。
4、 治疗以补气摄血为主。
自拟方：
人参10g 黄精10g 山芋肉10g 仙鹤草20g
白术10g 阿胶20g 当归10g 茜草20g
茯苓15g 白芍10g 龙眼肉15g 三七8g
黄芪30g 菟丝子10g 旱莲草15g 蒲黄15g
党参15g 枸杞子10g
用法：中草药日一剂水煎取汁300ml分三次口服

2015-02-03 15:00
今日邢志钦主治医师查房：患儿精神睡眠可，饮食稍差。查体：全身皮肤黏膜未见明显出血点，右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀明显，屈曲受限，屈曲约90度，走路呈跛行，腹部平坦，肝脾肋下未触及。血常规回报示：白细胞5.3×109/L、红细胞4.25×10,12/L、血红蛋白110.0g/L、血小板137×109/L、淋巴细胞比率41.9%；尿常规：尿胆原+1；肾功四项：42umol/L；凝血五项：活化部分凝血酶原时间＞80秒；右膝关节正侧位示：右膝关节血友性骨关节病。邢志钦主治医师详细查体后：患儿以磕碰后皮下瘀斑10年，关节肿痛变形1年为主要表现，属血证。因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细， 属气不摄血之证。2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。西医与血友病B、血管性血友病相鉴别。给予中药口服及外敷以补气摄血治疗，具体拟方如下：
人参10g 黄精10g 山芋肉10g 仙鹤草20g
白术10g 阿胶20g 当归10g 茜草20g
茯苓15g 白芍10g 龙眼肉15g 三七8g
黄芪30g 菟丝子10g 旱莲草15g 蒲黄15g
党参15g 枸杞子10g
用法：中草药日一剂水煎取汁300ml分三次口服
柴胡5g 生地15g 当归10g 连翘10g
蒲公英10g 仙鹤草10g 杜仲10g 续断10g
白蛇草15g 小蓟10g 白茅根10g 熟地10g
炙女贞子9g 山药10g 白芍10g 桑寄生10g
木香10g 鳖甲10g
用法：中草药水煎取汁80ml/剂浸纱布垫双肾区外敷日四剂分二次使用
膝关节肿痛，给予中药研沫成膏外用1/隔日以疏通经络治疗，具体拟方如下：
蜈蚣3条 全虫5g 乳香8g 没药8g
乌梢蛇1g 僵蚕8g 大黄3g 水蛭1g
冰片1g 白花蛇1条
用法：中药研沫成膏外用1/隔日
患儿目前免疫力低下，给予脉康合剂30ml口服2/日以益气活血通络治疗。

2015-02-04 11:00
今日石国中副主任医师查房：患儿精神睡眠可，饮食稍差。查体：右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀，屈曲受限，屈曲约90度，走路呈跛行。石国中副主任医师查房后指示：患者凝血因子VIII活性较低，血友病A诊断明确。因反复关节腔出血致使血液不能完全吸收，形成慢性炎症，滑膜增厚、纤维化、软骨变性及坏死，导致关节僵硬、畸形，周围肌肉萎缩，导致正常活动受限。患儿以磕碰后皮下瘀斑，关节肿痛变形为主要表现。因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细， 属气不摄血之证。给予中草药熏洗治疗半身1/日以补气摄血治疗，具体拟方如下：
桂枝10g 桑枝10g 茯苓10g 白蛇草15g
土茯苓20g 地龙10g 白茅根10g 仙鹤草10g
用法：中草药熏洗治疗半身1/日
患儿目前凝血因子VIII活性较低，给予0.9%氯化钠注射液200ml、醋酸去氨加压素注射液8ug一并静点1/日以提高凝血因子VIII活性，停I级护理改为II级护理。

2015-02-05 11:00
今日查房：患儿精神饮食睡眠可，二便正常。查体：右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀，屈曲受限，屈曲约80度，走路呈跛行。因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细，属气不摄血之证。为进一步增强疗效，暂停中药研沫成膏外用1/隔日，给予中草药薰洗治疗全身1/日以补气摄血治疗，具体拟方如下：
桑寄生30g 补骨脂30g 蛇床子30g 熟地30g
丹参60g 泽兰40g 酒大黄40g 桂枝20g
细辛10g 土茯苓60g 苏叶30g 三七30g
金银花50g 地肤子30g 白芷30g 红花20g
用法：中草药熏洗治疗全身1/日

2015-02-05 20:00
患儿于18时磕碰左脚踝，可见约2×2cm大小瘀斑，皮温升高，压痛明显，考虑存在关节腔出血，给予自备人凝血因子VIII300IU一并静点以提高VIII因子活性，后症状缓解。嘱其注意休息。

2015-02-06 15:00
今日邢志钦主治医师查房：患儿精神饮食睡眠可，二便正常。查体：右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀较前有所好转，屈曲受限，屈曲约80度，左踝关节轻压痛，走路呈跛行。邢志钦主治医师查房后指示：患儿目前膝关节活动较前有所好转，考虑左踝关节存在出血，故暂停中草药熏洗治疗全身1/日，余治疗不变。

2015-02-07 18：00
今日查房：患儿一般情况可。查体：右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀较前有所好转，屈曲受限，屈曲约80度，踝关节无压痛。患儿目前症状较前有所好转，患儿家属考虑带药回家继续治疗，请示上级医师，给予中药研沫成膏外用1/隔日，开3付出院继续治疗。具体处方如下：
蜈蚣3条 全虫5g 乳香8g 没药8g
乌梢蛇1g 僵蚕8g 大黄3g 水蛭1g
冰片1g 白花蛇1条
用法：中药研沫成膏外用1/隔日（3付）
出院医嘱：避免磕碰，注意休息，中药研沫成膏外用1/隔日（3付），15天复诊，不适随诊。

第4页