晕厥诊断和处理指南的解读.pdf

临 床 药 物 治 疗 杂 志2 0 1 2 年3 月 第1 0 卷 第2 期C lin ic a l M e d ic a t io n J o u rn a l，M a rc h 2 0 1 2，V o 1 1 0，N o 2 合理用药 【作【摘 晕厥诊断和处理指南的解读 者】程 中伟 方全 北 京 协 和 医 院 心 内科(北 京1 0 0 7 3 0)要】2 0 0 9年发布 了新 的晕厥诊断和 处理指南，共分 为 5个部分，前三部 分介绍 了晕厥 定义、分类、病理 生 理机制、流行病学、预后，以及诊断和处理。新指南更新 了晕厥的分类，提 出了新的危险分层 方法并 更新 了循征医学证据。本 文主要对前三部分进行解读，以指导 临床 医师恰当地 诊治晕厥 患者。【关键词】晕厥；诊断；处理；指南【中图分类号】R 3 6 4 1 4 【文献标志码 l A 【文 章 编 号】1 6 7 2 3 3 8 4(2 0 1 2)一 0 2 0 0 4 6 0 5 【Wr i t e r s】【A b s t r a c t】Di a g n o s i s a n d t r e a t me n t o f s y n c o p e Ch e n g Zh o n g we i F a n g Qu a n Th e n e w g u i d e l i n e s f o r t h e d ia g n o s is a n d ma n a g e m e n t o f s y n c o p e we r e u p d a t e d i n 2 0 0 9，i n c l u d i n g f i v e se ct ions The def i nit i on s，cl a ss i f ica t i o n，pa t hOp hy siOI Og y，e pidem iol ogy，pr o gnos i s，i nit i al e val u at ion，di a gno s i s and r isk s t r at if ica t i on as well a s t r e at men t of s yn co pe wer e wel l de sc r i be d i n t he f i r st t hr ee s ec t i on s Th e c l as s i f ica t i on wa s up dat ed and new st r at i f ica t i on s was i n t r odu c ed i n t he n ew guidel i n es The f i r s t t h r ee se c t i on s wer e f o cus e d on a nd i n t er pr e t ed in t he pr es en t ar t i c l e t o i mpr ov e t h e diagno si s an d t r eat ment of sy n c ope in cli ni c al pr ac t ice 2 0 0 1年 首 次 制定 晕 厥诊 断 和处 理 指南，2 0 0 4 年 进行 了更 新，2 0 0 9年 欧洲 心 脏病 协 会(E S C)、欧 洲心律协会(E H R A)、欧洲心衰协会(HF A)和美国 心律协会(HR S)联合发布了的新指南：一是强调 晕 厥患 者 评 估 的两 个 目的，即 明 确 病 因 和 危 险 分 层；二 是突 出 了 多学 科 和 广 泛 性。共 7 6个 不 同领 域 的专家参 与 了该指 南 的制 定。1新 指南 的主 要变化 新指南 的主要变 化有：在 短暂 性 意识丧 失(T L O C)大框架下，对晕厥 的分类进行 了更新；增 加了流行病学方面的新数据；初始评估后，针对心 源性猝死(S C D)和心血管事件，提出了新的危险分 层方法；在延长监护基础上，强调了诊断策略的重 要性；更 新 了循证 医学证 据。指南 总共分 为 5部分，前 3部 分分 别 介 绍 了晕 厥定 义、分类、病理 生 理 机制、流 行病 学、预 后，以及 诊断和处理；第 4部分介绍了特殊人群中的晕厥，包 4 6 括老年人晕 厥、儿 童 晕厥，以及 晕 厥 与驾 驶 的关 系；第 5部分介 绍 了晕 厥诊 治 的模 式，强 调 了多学 科 协 同诊治 的重要性。2定义、分类和 病理 生理机 制、流行 病学 以及预 后 2 1 定 义 晕厥 是一 过性 全 脑低 灌 注 引 起 的短 暂 性 意 识 丧 失，特 点 为快速 起 始、持 续 时 间短 和 自发 完 全 恢 复。依据病理生理机制将晕厥分类如下。2 1 1 反射性晕 厥(神 经介 导晕 厥)主要是 掌控 循 环 的神经 系统 对 不恰 当刺激 因子 的过 度反 应，引 起 血管扩 张和(或)心 动过缓，导 致动 脉血 压 和全脑 灌注的降低。依据触发 因素不 同又可分为：血管 迷走性晕厥，最常见 的晕厥类型，情绪或直立位诱 发，之前常伴随自主神经激活的表现(大汗、苍 白、恶 心)；情境性晕厥，与一些特殊情境相关，如运动后 晕厥等；颈动脉窦晕厥，颈动脉窦按摩可确诊；不典型晕厥，多数没有明确的触发因素，诊断主要基 l临床药物治疗杂志 2 0 1 2年 3月第 1 0卷第 2期 C l in ic a l Me d i c a t i o n J o u r n a l，Ma r c h 2 0 1 2，V o 1 1 0，N o 2 于除外 已知晕厥 的病 因(无器质性心脏病)。2 1 2 直立性低血压和直立性不耐受综合征 直 立性不耐受综合征主要包括 以下几种类型：典型 的直立性低血压(O H)，是指站立 2 0 m mH g 和(或)舒张压下降 1 0 m m H g，见于单纯 自主神经功能衰竭、低血容量；初始 O H，是指站 立即刻血压降低 4 0 mm H g，然后 自发、快速恢复至 正常，低血压和症状持续时间较短(3 0 ra i n 或 1 2 0 ra i n )以及血压的不稳定，病理生 理 机制仍不清楚。2 1 3心源性晕厥 心律失常性晕厥，是最常 见心 源性晕厥 的 病 因，心律 失 常诱 发血 流 动力 学 不 稳定，心排 血量和脑血 流量 明显 降低；心律失 常类 型 包括病窦综合征(窦房结功能受损，产生窦停和窦房 阻滞，以及慢 一 快综合征)和严重的获得性房室传导 阻滞(莫氏 型、高度和晚期房室传导阻滞)；也可见 于药 物引起 的缓慢性 或快速性 心律 失常，如延长 Q T 间期药物引起的尖端扭转性室速；B a r s h e s h e t 等 对 长 Q T间期综合征患者基因学研究表明，基因阴性的 长 Q T问期综合征患者家族成员发生心源性猝死可 能性小，以非致 死性 晕厥 事 件 常见；B r i g n o l e等 对 1 8 例间歇房室传导阻滞引起晕厥患者随访表明，并 不进展至持续房室传导阻滞，起搏治疗可有效避免 晕厥的发生；器质性心脏病，主要见于左室流出道 梗 阻性 疾病。2 2流 行病 学 晕厥在普通人群 中常见，首次报告晕厥事件年 龄在 1 0 3 0岁。l 5岁左右晕厥发生率最高，女性 和男性分别为 4 7 和 3 1。神经介导晕厥为最常 见类型。6 5岁发病率最高。但仅极少数晕厥患 者寻求医疗诊治。有调查表明，晕厥事件发生率为 1 8 1 3 9。7 1 0 0 0人 一年，但急诊室就诊者仅 占0 7 1 0 0 0人 一年。47 2 3预 后(危险分 层)两个因素与预后(危 险分层)密切相关：器 质 性心 脏病 和原 发性 心脏 离 子 通 道疾 病 为 S C D和 死亡的主要危险因素；年轻个体除外器质性心脏病 和原发性心脏离子通道疾病，考虑为神经介导反射 晕厥，则预后较好；预后差与基础疾病相关，而不是 晕厥本身；不同学者研究表明，一些因素提示患者 高危：异常 E C G、心力衰竭史、室性心律失 常史、缺 乏前 驱症 状(易患 脑外 伤)、卧位 时 晕 厥、应 激 时晕 厥和年龄 6 5岁；3年随访中大约 1 3患者晕厥 复发；晕厥发生次数为预测再发的最强因子。有学 者 对 1 6 4 8例先天性长 Q T综合征患者随访表明，一次晕厥事件为将来晕厥或晕厥先兆事件的高危 预测因素，与 Q T间期无关。比如，3次晕厥史预测 1年和 2年复发率分别为 3 6 和 4 2。3 初 始评 价和 诊断 3 1 初 始 评 价 初始评价应注意：是否为晕厥事件?病因 是否 已经明确?是否存在心血管事件或 死亡的 高危 因 素?3 2晕厥 的诊 断 晕厥的诊断应注意是否为真正 的晕厥。详细 的病史多数可以提供晕厥和非晕厥的鉴别，但有时 非常困难。应回答以下问题：是否完全意识丧失(L O C)?L O C是否一过性伴快速起始和持续时 间短?是否 自发、完全恢复，不 留后遗症?患 者是否失去 自我控制?如果 以上问题均明确，则晕 厥可能性极大。如果1个问题不 明确，要首先除 外其 他类 型 L O C。3 3 病 因诊 断 2 3 一 5 0 患者 经 过初 始 评 价 能够 明确 病 因。要注意询问病因的相关临床资料，包括晕厥发作前 的情况(体位、活动等)、发作起始的伴随症状(恶心、呕吐、腹部不适、大汗等)、目击者看 到的情况、发作 结束时情况(胸痛、大小便失禁等)和患者的背景资 料(包括 S C D家族史、既往病史、药物使用情况等)。很多情况下，需要辅助检查明确。临床药物治疗 杂志 2 0 1 2年 3月第 1 0卷第 2期 C l i n ic a l Me d i c a ti o n J o u r n a l Ma r c h 2 0 1 2，V o 1 1 0。No 2 3 4辅助诊 断检 查 3 4 1 颈动脉窦按摩 室性停搏 3 s和(或)收 缩压 降低 5 0 m mH g，称 为颈 动 脉 窦 超 敏 反 应。既 往 T I A史、过去 3个月内卒 中史或颈动脉杂音(超 声除外狭窄后为例外)属禁忌证。3 4 2 直立位激发试验有 2种方法：一是 主动 站 立(患 者 由 卧位 站 起)，二 是 直 立倾 斜 试 验。直 立 倾斜 试验期 间经 常 使用 异 丙 肾上 腺 素 或 硝 酸甘 油诱发，异丙 肾上 腺 素禁 忌 证 包 括 缺 血性 心脏 病、未控制 的高血 压、左 室流 出道梗 阻 以及 主动 脉 瓣狭 窄。我 国学 者 研 究表 明，直立 倾斜 试验 为 怀疑 血 管迷走性晕厥患者的有效诊断方法，舌下含服硝酸 甘油可提高阳性率，直立倾斜试验要持续 2 5 ra i n，含服 硝酸 甘油后 1 5 mi n。3 4 3 E C G监测(无创和 有创)包 括动 态心 电图(H o l t e r)、住院期间的监测、事件记录仪、体外或植入 式心电记录仪(I L R)，以及远程(家庭)监 护系统。金标准为症状和记 录的心律失常 明确相关。有研 究 表 明不明原 因晕厥 患者，1 1 2 8 0岁 和 2 0 9 0岁 患者 可通 过 H o l t e r 明确 病 因诊 断。近年 来 的数项研究 表 明，对 于不 明 原 因晕厥 患 者建议 尽 早 植入 I L R，绝大 多数 晕厥患者可 明确病 因诊断。3 4 4 电生理检 查既往心 肌梗 死 且左 心 室射 血 分数(L V E F)保持正常患者，诱发持续单形性室性 心动过速(V T)高度提示为晕厥的病 因。然而诱发 室性颤动，并不具有特异性。不能诱发室性心律失 常，提示 心律 失常 晕厥可 能性 较小。3 4 5 三磷 酸腺苷 试验E C G 监 护下，快 速(6 s，或诱发 1 0 s的房室传导 阻滞，有 临 床意义。但 对该方 法仍存 在争 议。3 4 6 心脏超声以及其他影像学检查 心脏超声 可识别器质性心脏病(主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、心包压塞等)。考虑特殊疾病(主动脉夹层、肺栓 塞、心脏肿块、心包 和心肌疾病、冠脉 的先 天异常 等)患者，可使用经食管超声、C T和 MR I。3 4 7 神经 系统 评价脑 电图(E E G)在晕 厥患 者 中正常，但正 常 E E G并不 能 除 外癫 痫。晕 厥 时，并 不推荐行 E E G检查。C T、MR I、脑血管和颈动脉超 声在典型晕厥诊断中的价值有 限，不推荐使用。3 4 8 其他运动激发试验；心导管检查；精神疾 病(状 态)评 价。4 处 理 4 1 总体原 则 延长生 存期、减少 外伤 和预 防复发。4 2 神 经介 导晕厥 和直 立性不 耐 受综合征 的 处理 治疗 目标为预防复发及其相关外伤，提高生活 质量。4 2 1 生活方式 的改善 包括教育，避免可能的 诱发因素(如热而拥挤 的环境、容量 的丢失)，认识 前 驱症状，以及 采 取 必 要终 止 晕 厥 的 措施(如 就地 平 卧)。4 2 2 对神经介导晕厥的处理 治疗方案包括直 立倾斜训练和药物治疗。很多药物用 于神经介导 晕厥的治疗，包括 B受体阻滞药、达舒平、东莨菪 碱、茶碱、麻黄碱、乙苯福林、米多君、可乐定和 5一 羟 色胺再 摄取 抑 制 药，但 均 没 有令 人 满 意 的效 果。晕厥发生时伴随严重缓慢性心律失常患者对心脏 起搏 治疗 有效。4 2 3 对 直立 性低血 压 和直立 性 不耐 受综 合 征 的 处理教育和生活方式改善明显有效。停用可疑 药 物。扩容非 常重 要。没 有 高 血 压 患 者 应 鼓 励 摄 入足够的水和盐，目标 为每天 23 L水和 1 0 g食 盐。弹力袜 也有 助于 减轻症 状。米 多君(5 2 0 m g，每 日3次)为慢性 自主神经功 能衰竭 患者一 线药 物，但并不 能治愈，也不 是对 所 有 患者 有效。部 分 患者 对氟氢 可的松(0 1 0 3 mg，每 E t 1次)亦有效。4 2 4 对心律失常性晕厥的处理 治疗 目标为预 防复发、改善生活质量和延长生存期。4 2 5 对窦房结功能障碍的处理E C G记录有与 晕厥相关者，植入永久性心脏起搏器非常有效。尽 管充分起搏，仍有约 2 0 患者长期 随访 中有晕厥 复发。4 2 6对房室传导系统疾病的处理 症状性 房室 4 8 临床药物治疗杂志 2 0 1 2年 3月第 1 0卷第2期 Cl in ic a l Me d i c a t i o n J o u r n a l，Ma r c h 2 0 1 2，V o 1 1 0，No 2 传 导阻滞植 入 永久性 心脏起 搏 非 常有 效，但 要 考虑 到长期右室起搏 对心功 能的影响，对 于 L V E F降 低、心力衰竭合并 Q R S增宽患者推荐植入 双心室 再 同步起 搏治 疗。4 2 7 对 阵发 性室 上性 和室 性心 动过 速 的处 理 典 型房 室结 双径路 折返性 心动 过 速、房室 折返 性 心 动过速和房扑相关晕厥患者，导管消融术为一线选 择。药 物引起 Q T间期 延 长 所 致尖 端 扭 转 性 室速，进 而晕 厥患 者，及 时停 药 非 常关 键。特发 性 V T相 关晕厥，导管消融或药物治疗为合适 的治疗选择。4 2 8 对植 入装置 功能 异常 的处 理 植 入 心 电装 置 引起 晕厥，应 考虑 到 电池 耗 竭 或 无 效，或 电极 功 能异常。应及时更换脉 冲发生器或 电极。植入式 心脏复律除颤器(I C D)患者 由于延迟放 电而引起 晕 厥，应程控 I C D，给予及 时 的放 电；针 对 室性 心律 失常的药物治疗和导管消融术。4 2 9 对器质性心脏病相关晕厥 的处理 治疗 目 标为预防晕厥复发，治疗基础疾病，以及降低心源性 猝死风险，包括先天性心脏疾病和心肺疾病。严重 主动脉瓣狭窄或心房黏液瘤患者，手术为首选。急 性心肺血管疾病，如肺栓塞、心肌梗死或心包压塞，应针对病理生理过程进行处理。肥厚型心肌病(合 并或不合并左室流出道梗阻)，应针对其心律失常进 行相应处 理，多数这类患 者应植 入 I C D。4 2 1 0 对 心 源性 猝 死 高 危 患 者不 能解 释 的晕 厥 即使晕厥机制不清楚，针对疾病的治疗也是需要 的，以降低死亡或危及生命事件的发生。这部分患 者治疗 目标 为降低死亡率。缺血性 和非 缺血 性心肌 病：具 有 当前指 南推 荐 植入 I C D指征 患者，无 论 是 否 与晕 厥 相 关，均 应 植 入 CD。肥厚型心肌 病：肥 厚 型心 肌病 近 期发 生 的不 能 解释晕厥(6个月)是心源性猝死 的主要危 险因 子。肥厚型心肌病引起晕厥的机制包括 自行终止的 室 性心律失 常、室 上 性心 动过 速、严重 流 出道梗 阻、缓慢性心律失常、运动时血压的降低和神经反射。致 心律 失 常右 室 心 肌病(A R V C D)：大 约 1 3 4 9 A R V C D患者有晕厥史，年轻、广泛右室功能障碍、左室受累、多形性 V T、晚电位阳性、e p s i l o n波、猝死 家族史以及缺乏其他晕厥病 因，建议植入 I C D。遗传性心脏离子通道疾病：缺乏其他晕厥的病 因，快速室性心律失常时应考虑植入 I C D。5最新研 究 新的指南对晕厥进行 了重新分类，强调了全面 评价在病因诊断中的价值。Mi t r o等。对 5 0 1 例晕 厥患者进行前瞻性研究，1 5 5例(大约 1 3)患者经 初 始评价 明确 诊 断，随 后 给 予 相应 的辅 助 检 查，共 8 9 患者 获得 病 因诊 断，明确 诊 断 患 者 中，血 管 迷 走性晕厥最常见(5 3)，其后依次为缓慢性心律失 常(2 5 )、快速性 心律 失 常(9 )和 体位 性 低血 压(5)；明确病 因的诊断工具方 面，直立倾斜试验 最高(5 2)，其 次 为 I L R(5 1)、电 生 理 检 查(3 3)、初始评价(3 1)、H o l t e r(1 2)、体位性血 压 测 量(1 0 )、食 管 调 搏(9 )、颈 动 脉 窦 按 摩(4)和心脏超声(2)。M o y a等 对 3 2 3例 左 室射 血分数(5 61 2)Q R S问期 1 2 0 m s 且 既往 6个月内发生 1次晕厥患者进行前瞻性研究，依 次给予三阶段评估。第一阶段为初始评价，第二阶 段为电生理检 查，第三 阶段 为植入 I L R，结果 2 6 7 例(8 2 7)获得病因诊断(初始评价 1 0 2例，电生 理检查 1 1 3例和 I L R植入 5 2例)，病因依次为缓慢 性心律失常(n=2 0 2)、颈动脉窦综合征(n=2 0)、室性心动过速(n=1 8)、神 经介导(n=9)、体位性 低血 压(7,=4)、药 物诱 发(n=3)、继 发 于 肺 心 病(n：2)、室上性心动过速(n=1)、快慢综 合征(：1)和非心律失常性(n=7)，随后 2 2 0例(6 8 1)患者植 入永久性心脏起搏器，1 9例(5 8)患者植入 I C D，3 例患者进行了导管消融术。绝大多数束支传导阻滞 晕厥患者经过系统评价可明确病因诊断，有助于随后 的特异性治疗。因此，对于晕厥患者应给予全面的评 估，包括初始评价在内的一系列评价方法可使得绝大 多数患者明确病因诊断，有助于随后特异性治疗策略 的选择。(下转 第 5 0页)临床 药物治疗杂志 2 0 1 2年 3月第 t O卷第2期 Cl in i c a l Me d i c a t io n J o u r n a l，Ma r c h 2 0 1 2，Vo1 1 0 No 2 【作 者】瞿萍 陈贵海 失眠的药物治疗 不 良反 应 1 安徽 医科大学第一附属 医院神经 内科(合肥2 3 0 0 0 1)2 安徽 医科大学第二附属 医院神经内科(合肥2 3 0 6 0 1)【摘 要】本文总结了 目前治疗失眠药物的种类、作用机制、适应证的批准及 药物 的应用现状，指 出 目前 的药物治 疗并不能治愈慢性失眠。提出要通过纠正失眠的病理 生理机制失调来治愈慢 性失眠的观点，合理使 用 抗抑郁药物可能是治疗 慢性 失眠 的关键。【关键 词】失眠；苯二氨革 类；药物；治疗【中图分类号】R 2 5 6 2 3 【文献标志码】A 【文 章 编 号】1 6 7 2 3 3 8 4(2 0 1 2)一 0 2 0 0 5 0 0 5 P h a r ma c o l o g i c 【Wr i t e r s】Z h a i P i n g C h e n Gu i h a i ma n a g e me n t o f i n s o mn i a 【A b s t r a c t T h i s p a p e r s u mm a r i z e d t h e k i n d s，me c h a n i s ms，i n d i c a t i o n s a p p r o v a l a n d t h e s it u a t i o n o f a p p li c a t i o n o f t r e a t ing i n s omnia dr u gs a t pr e se nt，an d p oi n t e d ou t t h at t h es e dr u gs c an n ot cu r e c hr on i c i ns omniaTh e au t hor s pr o po se d a vi e w t ha t I f we wan t t o c ur e ch r on i c i ns omniawe s hou l d c or r ec t t he d i s or de r of p at hop hy siol og y i n i n s o mn i a，a n d r a t io n a l u s e o f a n t id e p r e s s a n t d r u g s ma y b e t h e k e y t o c u r e c h r o n i c in s o mn ia 失眠是指不能获得充分长度或质量好的睡眠以 产生次晨神清气爽的状态。既往流行的论调是”失(上接 第 4 9页)【参考文献】1 T a s k F o r c e f o r t h e Di a g n o s i s a n d Ma n a g e m e n t o f S y n c o p e，E u r o p e a n S o c i e t y o f C a r d io l o g y(E S C)，E u r o p e a n He a r t R h y t h m A s s o c i a t i o n (E HR A)，e t a1 Gu id e l i n e s f o r t h e d i a g n o s i s a n d ma n a g e me n t o f s y n c o p e(v e r s i o n 2 0 0 9)J E u r H e a rt J，2 0 0 9，3 0：2 6 3 1 2 6 7 1 2 B a r s h e s h e t A，Mo s s A J，Mc N i t t S，e t a 1 R i s k o f S y n c o p e i n F a m i l y Me mb e r s Wh o Ar e Ge n o ty p e Ne g a t i v e f o r a Fa mi l y As s o c i a te d L o n g Q T S y n d r o me Mu t a t i o n J C i r c C a r d i o v a s c G e n e t，2 0 1 1，4：4 9 1 4 9 9 Ep u b 2 0 1 1 Au g 1 0 3 B r i g n o l e M，D e h a r o J C，D e R o y L，e t a 1 S y n c o p e d u e t o i d i o p a t h i c p a r-o x y s mal a t r i o v e n t r i c u l a r b l o c k：l o n g t e r m f o l l o w u p o f a d i s t i n c t form o f a t r i o v e n t r i c u l a r b l o c k J J A m C o i l C a r d i o l，2 0 1 1，5 8：1 6 7 1 7 3 4 L i u J F，J o n s C，Mo s s A J，e t a1 R i s k F a c to r s f o r R e c u r r e n t S y n c o p e a n d S u b s e q u e n t F a t a l o r Ne a r F a t a l Ev e n t s i n C h i l d r e n a n d Ad o l e s c e n t s Wi t h L o n g Q T S y n d r o m e J J A m C o i l C a r d i o l，2 0 1 1，5 7：9 4 1 9 5 0 5 L i u J，F a n g P，L i u Y，e t a1 D u r a t i o n o f h e a d u p t i l t t e s t fo r p a t i e n t s w i t h s u s p e c t e d v a s o v a g al s y n c o p e J E u r o p a c e，2 0 1 1，1 3：5 7 6-5 8 0 50 】一，6 K U h n e M，S c h a e r B，S t i c h e r l i n g C，e t a 1 H o h e r m o n i t o r i n g i n s y n c o p e：d i a g n o s t i c y i e l d i n o c t o g e n a r ia n s J J A m G e r i a t r S o e，2 0 1 l，5 9：1 2 9 3 1 2 9 8 7 P a r r y S W，Ma t t h e w s I G I mp l a n t a b l e l o o p r e c o r d e r s i n t h e i n v e s t i g a t i o n o f u n e x p l a i n e d s y n c o p e：a s t a t e o f t h e a r t r e v i e w J H e a rt 2 01 0，9 6：1 6 1 1 1 6 1 6 8 E d v a r d s s o n N，F k ma n V，v a n Me c h e l e n R e t a l U s e o f a n i m p l a n t a b l e l o o p r e c o r d e r t o i n c r e a s e t h e d i a g n o s t i c y i e l d i n u n e x-p l a i n e d s y n c o p e：r e s u l t s f r o m t h e P I C T U R E r e g i s t r y J E u r o p a c e，2 0 1 1，1 3：2 6 2 2 6 9 9 P a r u c h u r i V，A d h a d u k M，Ga r i k i p a t i N V，e t a 1 C l i n i c a l u t i l i t y o f a n o v e l wi r e l e s s i mp l a n t a b l e l o o p r e c o r d e r i n t h e e v a l u a t i o n o f p a t i e n t s w i t h u n e x p l a i n e d s y n c o p e J H e a r t R h y t h m，2 0 1 1，8：8 5 8 8 6 3 1 0 Mi t r o P，K i r s c h P，Va l o i k G，e t a 1 A p r o s p e c t i v e s t u d y o f t h e s t a n d a r d i z e d d i a g n o s t i c e v a l u a t i o n o f s y n c o p e J E u r o p a c e，2 0 1 1，1 3：5 6 6 5 7 1 1 1 Mo y a A，G a r c i a C i v e r a R，C r o c i F，e t a 1 D i a g n o s i s，m a n a g e m e n t，a n d o u t c o me s o f p a t i e n t s wi t h s y n c o p e a n d bu n d l e b r a n c h b l o c k J E u r H e a rt J，2 0 1 1，3 2：1 5 3 5 1 5 4 1