体表心电图两步法快速判定流出道室性早搏的起源.pdf

临床研究?体表心电图两步法快速判定流出道室性早搏的起源*贾玉和,马坚,李贤,聂玲,方丕华,姚焰,张奎俊,楚建民,张澍摘要目的:本文通过回顾既往消融成功的室性早搏(室早)病例,将其体表心电图与成功消融靶点部位比对,得出用两步法快速判定室早起源的心腔,以期在以后的室早射频消融治疗前能帮助确定消融策略。方法:66例成功消融的室早或室性心动过速患者,男 30例,平均年龄(36?9?13?9)岁。其中经股静脉途径在右心室消融成功 32例(右心室消融组),经股动脉途径在左心室消融成功 34例(左心室消融组)。结合文献,对明确了起源点的室早患者的四个心电图特征利用 SPSS10?0软件进行分析。特征 1:肢体导联?、a VR、aVL和?、?、aVF导联及胸前导联 V1的形态;特征 2:V1导联 r或 R波时程;特征 3:V1导联 r或 R 波时程占总 QRS时程的百分比(Dr/DQRS);特征4:R/S移行的胸前导联(即出现 R/S?1时的胸前导联)。结果:R/S移行的胸前导联和 Dr/DQRS两项体表心电图特征性指标对预测室早起源具有很强的指导性。其中 R/S移行导联在 V4 6导联判定起源点在右心室侧的敏感度只有 37?5%,但是其判定室早起源点不在左心室侧(即在右心室侧)的特异度却达 100%,相应地其判定起源点在右心室侧的阳性预测值为 100%,阴性预测值为 63%。进一步对余下的 54例 R/S移行在 V1、V2、V3导联的病例采用 Dr/DQRS进行分析,发现将这些患者以 Dr/DQRS 0?5(n=19)和 Dr/DQRS?0?5(n=35)分为两部分。其中以 Dr/DQRS 0?5来判别消融靶点在右心室侧的敏感度是 90?0%,特异度为 97?1%,阳性预测值为 94?7%,阴性预测值为 94?3%;而用 Dr/DQRS?0?5来判定消融靶点在左心室侧的敏感度为 97?1%,特异度为90?0%,阳性预测值为 94?3%,阴性预测值为 94?7%。结论:本研究提示在室早射频消融手术前可依据 R/S移行的胸前导联和 Dr/DQRS两项体表心电图指标,只用两步即可对室早起源得到初步判定。关键词?室性早搏;射频消融;心电图A Rapid Origin Detection of the Outflow TractM onomorphic VentricularTachycardia by an ElectrocardioghaphicA lgorithmJIA Yu?he,MA Jian,LIX ian,N IE L ing FANG Pi?hua,YAO Y an,ZHANG Kui?jun,CHU Jian?m in,ZHANG Shu?CardialA rrhythmia Center,Cardiovascular Institute and FuW aiHospita,lCAM S and PUMC,Beijing(100037),ChinaCorresponding Author:Chu Jian?m in,Emai:l chuwang1226 126?comAbstractObjective:To establish a rapid surface electrocardiogra m(ECG)algorithm differentiating right outflow tract from left outflowtract,and deter m ining the catheter approaches before ablation procedures?M ethods:A total of66 consecutive patientswere enrolled,allpatients suffered from spontaneous or induced symptomatic idio?pathic ventricular tachycardia(VTs)and/or frequentmonomorphic ventricular pre mature contraction(VPCs),and all patientssuccessfully went through the radio frequency catheter ablation(RFCA)procedures?Successful ablation site and correspondingarrhythmic ECG characteristics included:(1)M orphology of lead I,avR,avL,?,?,avF,V1;(2)Duration ofR wave in leadV1;(3)the ratio ofR wave width toQRS complex duration in leadV1;(4)theR/S transition zones(firstprecordial leadw ith R/S ra?tio?1)in the precordial leads?Results:SuccessfulRFCA was perfor med in right side in 32 patients(48?5%),and in left side in 34 patients(51?5%)?The208中国循环杂志 2010年 6月 第 25卷 第 3期(总第 163期)Chinese C irculation Journa,l June,2010,V ol?25 No?3(SerialNo?163)*作者单位:100037?北京市,中国医学科学院?北京协和医学院?心血管病研究所?阜外心血管病医院?临床心律失常诊治中心(贾玉和、马坚、方丕华、姚焰、张奎俊、楚建民、张澍),流行病研究中心(李贤);山东省青岛大学医学院附属医院?心电诊断科(聂玲)作者简介:贾玉和?副主任医师?博士?主要从事临床心律失常的经导管射频消融治疗和永久心脏起搏器植入Emai:l jiayuhejyh yahoo?com?cn?通讯作者:楚建民?Emai:l chuwang1226 126?com中图分类号:R54?文献标识码:A?文章编号:1000?3614(2010)03?0208?04?do:i 10?3969/j?issn?1000?3614?2010?03?014surface ECG morphologic characteristics of lead I,avR,avL,?,?,avF,V1 and duration ofR wave in leadV1 showed no predi?ctive value in locating the origin ofVTs orVPCsby SPSS 10?0 soft ware calculation?However,theR/S transition zones in the pre?cordial leads and the ratio ofR wavew idth toQRS complex duration in leadV1(Dr/DQRS)indicated the excellentpredictive abili?ty to locate the right side or left side origin ofVTs orVPCs?A lthough the sensitivity of the R/S transition after leadsV3predictingsuccessful ablation in right side was low(37?5%),while the specificity for predicting non?left side(right side)was 100%?Thepositive and negative predictive valueswere 100%and 63%in the R/S transition after leadsV3(leadsV4to V6)for successfulablation in right side?The other patientswhose R/S transition was before(including)V3were further divided into two groups asDr/DQRS 0?5 andDr/DQRS?0?5,respectively?As a detection index,Dr/DQRS 0?5 for predicting right ventricular origin were90%in sensitivity and 97?1%in specificity;its positive and negative predictive value were 94?7%and 94?3%,respective?ly?W hile Dr/DQRS?0?5 for predicting left ventricular origin were 97?1%in sensitivity and 90%in specificity;its positive andnegative predictive valuewere 94?3%and 94?7%,respectively?Conclusion:A fter sequence analysis of two surface ECG morphologic characteristics,R/S transition zones in the precordialleads and ratio ofR wave width to QRS complex duration in lead V1(Dr/DQRS)could accurately predict the origins ofVT s orVPCs prior to RFCA procedures?K ey words?M ono morphic ventricular pre mature contraction;Radio frequency catheter ablation;Electrocardiogra m(Chinese Circulation Journa,l 2010,25:208?)?经导管射频消融治疗流出道室性早搏(室早)和室性心动过速(室速)已是很成熟的技术,成功率也很高。国内外利用体表心电图判断室早起源的报道也很多,但有的仅仅是经验体会,缺乏系统性,而有的判定步骤又过于繁杂,在实际消融工作中不易掌握。本文通过回顾既往消融成功的病例,将其体表心电图与成功消融靶点部位比对,得出用两步法快速判定室早起源的心腔,以在消融前帮助决定消融策略是通过动脉途径还是静脉途径。1?材料和方法研究病例:截取 2009?03至 2009?07在我中心行室早或室速射频消融成功且早搏心电图资料完善的病例66例,男 30例,女 36例,平均年龄(36?9?13?9)岁。经超声心动图、部分患者经磁共振成像排外器质性心脏病,其中 14例(21?2%)合 并同部位的室 速,60例(90?9%)患者在院外曾至少服用过 2 3种抗心律失常药无效。所有患者在术前均签署手术同意书。66例患者中,经股静脉途径在右心室消融成功 32例(48?5%,右心室消融组),其中 31例在右心室流出道,1例在右心室流入道游离壁;经股动脉途径在左心室消融成功 34例(51?5%,左心室消融组),其中 29例在主动脉窦消融成功,5例在左心室流入道消融成功(其中 3例在流入道后壁近室间隔处、2例在流入道游离壁消融成功)。标测和消融:所有患者术前要停用抗心律失常药至少 3天,服用过胺碘酮者要停用 3个月后来诊。术前动态心电图纪录单型性室早至少 8 000次/24小时,术中要求室早自发或静脉滴注异丙肾上腺素后在 100mm/s监护屏幕上至少每 5屏出现一个临床型早搏,否则放弃手术。常规经右股静脉放置一根四极导管(St?ju Diag6F)于希氏束区,用以放电中监测 H is束传导或右心室起博,再经右股静脉送入 4 mm 温控消融导管(Cordis7F)于右心室流出道,采用激动标测与起搏标测相结合的方法确定消融靶点,在右心室未标测到理想靶点的情况下,再经右股动脉送入 4 mm 温控消融导管(Cordis7F)于左心室流出道进行标测。穿刺成功后,股静脉途径常规予以肝素 2 000 I U,股动脉途径予以 3 000 I U肝素,以后手术每延长 1小时,增加肝素 1 000 I U,全部手术未出现栓塞、出血情况。在理想靶点处消融采用 2040焦耳,最高温度设置 55?,一般 60 90秒。成功的标准为放电后室早完全消除,静脉滴注异丙肾上腺素后在观察窗口(10分钟)也不出现。术后 3个月门诊随访或电话随访无临床性室性心律失常发作。心电图特征分析:结合文献,对明确了起源点的室早患者的四个心电图特征利用 SPSS10?0软件进行分析。特征 1:肢体导联?、aVR、a VL和?、?、a VF导联及胸前导联 V1的形态;特征 2:V1导联 r或 R波时程;特征 3:V1导联 r或 R波时程占总 QRS时程的百分比(Dr/DQRS);特征 4:R/S移行的胸前导联(即出现 R/S?1时的胸前导联)。统计分析:采用四格方差分析,用 SPSS10?0统计软件进行统计,计算指标的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。P 0?05为差异具有统计学意义。2?结果通过对这些明确了起源点的室早患者的四个心电图特征,利用 SPSS10?0软件进行分析,发现特征 1(肢209中国循环杂志 2010年 6月 第 25卷 第 3期(总第 163期)Chinese Circulation Journa,l June,2010,Vol?25 No?3(SerialN o?163)体导联?、aVR、aVL 和?、?、aVF导联及胸前导联V1的形态)及特征 2(V1导联 r或 R波时程)在两组病例中差异没有显著性,即这些指标对预测室早起源没有特异性。而特征 4(R/S移行的胸前导联)和特征 3(Dr/DQRS)两项体表心电图特征性指标对预测室早起源具有很强的指导性。左心室消融组无论流入道还是流出道,没有 1例 R/S移行导联在 V4 6导联;而右心室消融组有 12例 R/S移行在胸前导联 V4 6,见表 1。如果以 R/S移行导联在 V4 6导联作为一项体表心电图判别指标,那么尽管其判定起源点在右心室侧的敏感度只有 37?5%(12/32),但是其判定室早起源点不在左心室侧的特异度却达 100%(34/34),相应地其判定起源点在右心室侧的阳性预测值为 100%(12/12),阴性预测值为 63%(34/54)。表 1?66例患者 R/S胸前移行导联的病例分布与对应的成功消融心腔情况(例)成功靶点R/S胸前移行导联V1 3V4 6总数右心室侧201232左心室侧34034合计?541266进一步对 54例 R/S移行导联在 V1 3导联的病例采用另一个体表心电图指标(即 Dr/DQRS)进行分析,将该 54例患者以 Dr/DQRS 0?5(n=19)和?0?5(n=35)分为两部分,具体情况见表 2。在 Dr/DQRS 0?5的19例患者中,其中 18例成功消融靶点在右心室侧,只有 1例在左心室侧,因此用 Dr/DQRS 0?5来判别消融靶点在右心室侧的敏感度为 90?0%(18/20),特异度为 97?1%(33/34),阳性预测值为 94?7%(18/19),阴性预测值为 94?3%(33/35)。在 Dr/DQRS?0?5的 35例患者中,其中 33例成功消融靶点在左心室侧,只有2例在右心室侧消融成功,因此 Dr/DQRS?0?5对判定消融靶点在左心室侧的敏感度为 97?1%(33/34),特异度为 90?0%(18/20),阳性预测值为 94?3%(33/35),阴性预测值为 94?7%(18/19)。表 2?54例 R/S胸前移行导联在 V1 3导联的病例分布与对应的成功消融心腔情况(例)成功靶点Dr/DQRS 0?5?0?5总数右心室侧18220左心室侧13334合计?193554?注:Dr/DQRS:r或 R波时程占总 QRS时程的百分比3?讨论目前国内外利用体表心电图判断室早起源的报道很多 1。如 Sekiguchi等 2报道,?、?、a VF导联 R波振幅较一般流出道室早要高,同时 aVL 导联 QS波比aVR导联 QS波要深,支持肺动脉瓣上起源;Kumaga等 3报道一组二尖瓣环起源的室早的心电图特征,主要标志就是?、?、aVF 导联 R波宽大,起始部顿挫类似于心室预激;而 Ouyang等 4及 H itoshi等 5则报道了经主动脉窦部消融成功的室早心电图特征。所有这些杰出的工作极大地提高了室早消融的成功率。但是鉴于流出道结构的特殊性,这些心电图特征有时会相互重叠,使得这些标准缺乏系统性、规律性。目前比较系统的研究就是 Ito等 6报道的,但判定步骤又过于繁杂,需七步,在实际消融工作中不易掌握。实际上在导管消融前,最主要是判定室早起源于哪个心腔,从而决定穿刺途径和导管径路,至于确切的靶点必须由心内标测来定。如果术中没有足够的室早或室速,仅凭体表心电图定位并不能进行消融治疗。正是基于这种考虑,本研究提出了用两个指标仅用两步即可通过体表心电图初步判定室早的起源心腔(如图 1),即:第一步看 R/S移行导联,若在 V4 6导联移行,则支持室早起源于右心室;而对于 R/S移行导联在 V1 3的,则进入第二步,看 Dr/DQRS,若 Dr/DQRS?0?5则支持左心室起源,若 Dr/DQRS 0?5则支持右心室起源。较之文献报道的判定标准,该判别标准简洁明了,而且整体判定的阳性和阴性预测值均在 90%以上。图 1?初步判定室性早搏起源心腔的步骤。余注见表 2本研究将部分消融未成功的病例算作心外膜起源而未进行冠状窦内同步标测 7,但在本研究中并未包括这部分病例,所得到的判别标准中,也未涉及心外膜起源的判定,因此对本判别标准准确性和适应性影响不大。4?参考文献 1?K amakura S,Shi m izuW,Matsuo K,et a.l Localization of opti mal abla?210中国循环杂志 2010年 6月 第 25卷 第 3期(总第 163期)Chinese C irculation Journa,l June,2010,V ol25 No?3(SerialNo?163)tion site of idiopathic ventricular tachycardia from right and left ven?tricular outflowtract by body surface ECG.Circulation,1998,98:1525?1533.2?SekiguchiY,Aonuma K,T akahashiA,et a.l Electrocardiographic andelectrophysiologic characteristics of ventricular tachycardia originatingw ithin the Pul monary Artery.J Am Coll Cardio,l 2005,45:887?895.3?KumagaiK,Y amauch Y,TakahashiA,et a.l Idiopathic left ventriculartachycardia orig inating from the mitral annulus.J Cardiovasc Electro?physio,l 2005,16:1029?1036.4?Ouyang F,Fotuhi P,Ho SY,et a.l Repetitive monomorphic ventriculartachycardia orig inating from the aortic sinus cusp:electrocardiographiccharacterization for guiding catheter ablation.J Am Coll Cardio,l2002,39:500?508.5?H itoshiH,Kazutaka A,Yasuteru Y,et a.l How to diagnose,locate,andablate coronary cusp ventricular tachycardia.JCardiovasc Electrophys?io,l 2002,13:551?556.6?Ito S,Tada H,N aito S,et a.l D evelopment and validation of an ECGalgorithm for identifying the opti mal ablation site for idiopathic ventric?ular outflow tract tachycardia.J Cardiovasc Electrophysio,l 2003,14:1280?1286.7?Sachiko I,HiroshiT,Shigeto N,et a.l S i multaneousmapping in the leftsinus of valsalva and coronary venous system predict successful cathe?ter ablation from the left sinus valsalva.PACE,2002,8:S150?154.(收稿日期:2009?11?20)(编辑:王宝茹)?启事?中国心脏大会暨北京国际心血管病论坛 2010?会议通知由国家心血管病中心主办的?中国心脏大会暨北京国际心血管病论坛 2010?将于 2010年 8月 12 15日在北京国家会议中心举行,大会组委会衷心的邀请从事心血管专业的临床和科研的医务工作者参加本次盛会。今年大会的主题是?创新?转化?促健康?。从 2004年开始,北京国际心血管病论坛已经连续成功举办了 6届,发展成为我国乃至亚太心血管病学界的学术盛会。在国家正式批准成立国家心血管病中心之际,我们在继承以往?论坛?成功举办的基础上将今年的论坛扩大为中国心脏大会。届时将广邀国内外著名的心血管病专家莅临交流讲学,展示心血管病临床防治和基础研究方面的新成就,介绍转化医学研究的新进展,促进心血管领域热点问题的交流与争鸣,探索未来的个体化诊疗、防治与科研发展趋势,从而进一步促进我国心血管病防治。本届中国心脏大会将设立心血管病基础医学、预防与流行病学、社区人群防治、影像学与功能检测、心脏内科与介入治疗、心血管外科、护理学等近 30个专题论坛,全面展现和交流心血管领域的新成果、新进展与新趋势,交流方式包括专家讲座、手术转播演示、热点辩论、专家访谈、论文交流、壁报和卫星会等。欢迎从事心血管病临床和科研的医务工作者积极投稿:凡在 2010年 6月 20日前未公开发表过的心脏病学基础、内科、外科、影像、预防和护理等有关学科的论文均可投稿。征文内容:心血管病预防与流行病学1?国家心血管病及其它慢病防治政策及指导意见;2?心血管病流行病学;3?心血管病人群防治;4?心血管病危险因素、代谢综合征;5?心血管病防治经验交流;心血管病基础医学6?基因组医学、蛋白质组学、表型学;7?心血管病基础科学与实验研究;8?心血管病理与生理学;9?心血管病检验医学;心血管影像学与功能检测10?心血管放射学;11?心血管超声学;12?心血管核医学;13?现代心电图学心血管病治疗学;14?介入心脏病学;15?心血管外科学;16?小儿心脏病学;17?心脏内科学;18?起搏、心律失常与电生理学心血管病护理学19?心脏急重症护理;20?小儿心脏病护理;21?老龄心脏病患者护理;医院管理22?医改与心血管病诊疗;23?医疗器械管理与医疗安全;24?医院科研管理;25?医疗成本效益管理;26?卫生经济学。征文要求:?文稿应具有真实性、创新性、科学性、实用性。设计合理,文字流畅简练,重点突出,有理论或实践的指导意义。文题要求简明、醒目,一般不超过 20个汉字。作者姓名列于文题的下一行,作者单位及邮编列于作者姓名的下一行。主题词或关键词 3 5个列于正文内容前。?摘要内容采用?目的?、?方法?、?结果?、?结论?结构式分四段撰写;字数 800 1000字,最好无图无表。?文责自负,请自留底稿,未经采用的稿件不退稿。审稿:大会组委会将对所有来稿进行审理。审阅合格的稿件,将刊登在中国科技核心期刊?中国循环杂志?2010年增刊上,英文摘要将在?CARDI OLOGY?增刊上发表,并于 2010年 6月 20日以后将通过论坛网站公布论文录用情况。投稿截止日期:2010年 6月 20日(撤稿须在此日期前提出书面申请),以网上提交时间为准。投稿方式:可直接登陆会议官方网站 www?chinaheartcenter?org进行在线投稿。邮件投稿:2010chc gmail?com,请在题目上注明?中国心脏大会投稿?会议证书及继续教育学分:参会者可获得国家级继续教育基地授予的国家级一类学分 8分。中国心脏大会组委会211中国循环杂志 2010年 6月 第 25卷 第 3期(总第 163期)Chinese Circulation Journa,l June,2010,Vol?25 No?3(SerialN o?163)