脑血管支架种类及置入后的高灌注综合征★.pdf

中国组织工程研究与临床康复 第 14 卷 第 22 期 20100528 出版 Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research May 28,2010 Vol.14,No.22 ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R CODEN:ZLKHAH 4119脑血管支架种类及置入后的高灌注综合征 张选琴 Cerebrovascular stent types and hyperperfusion syndrome following stenting Zhang Xuan-qin Abstract OBJECTIVE:To discuss cerebravascular stent type and analyze complications following stenting.METHODS:A computer-based online search was performed for related articles published between January 2000 and December 2009 with the key words“cerebrovascular,support,hyperperfusion syndrome,complication”.Articles regarding cerebravascular stent and hyperperfusion syndrome following stenting were included.Repetitive studies or Meta analysis were excluded.Finally,20 articles were included,and the causes for complications following stenting were discussed.RESULTS:Currently,stenting has been demonstrated to effectively treat intracranial and extracranial artery stenosis-induced ischemic cerebrovascular disease.According to stent structure and quality,the endovascular stent is divided into metal,polymer,and eluting stents.Metal stent can meet the mechanical requirements,but it has poor compatibility.The rough surface of stent greatly affects restenosis.Hyperperfusion syndrome is a rare but severe complication following angioplasty.It occurs in vascular bed adaptable to hypoperfusion following vascular automatic regulation failure,characterized by increased intracranial blood flow.Capillary bed perfusion pressure is greatly increased,which leads to blood brain barrier damage and brain swelling and intracranial hemorrhage.CONCLUSION:Surface modification of coating materials,improvement of biocompatibility,minimization of complication and rejection following stenting are required in further study.Zhang XQ.Cerebrovascular stent types and hyperperfusion syndrome following stenting.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu.2010;14(22):4119-4122.http:/ http:/ 摘要 目的：重点介绍脑血管支架的种类，并分析支架置入并发症发生的原因。方法：以“脑血管，支架，高灌注综合征，并发症”为中文关键词；以:“cerebrovascular，support，hyperperfusion syndrome，Complication为英文关键词，采用计算机检索 2000-01/2009-12 相关文章。纳入与与脑血管支架的种类相关文献及脑血管支架成形后高灌注综合征相关的文章；排除重复研究或 Meta 分析类文章。以 20 篇文献为主重点进行了讨论，并通过临床验证分析支架置入并发症的原因。结果：目前，支架置入被证明是治疗颅内外动脉狭窄所致缺血性脑血管病的有效手段。按照支架结构和材质可将血管内支架分为金属支架，聚合物支架，涂层支架等类型。金属支架虽然满足力学性能要求，但在置入人体后，存在血液相容性不佳等问题。支架表面粗糙度对再狭窄发生有很大的影响。高灌注综合征作为血管成形术后一种少见但严重的并发症值得关注，其发生在血管自动调节功能衰退并已适应低灌注压的血管床，通常在同侧出现颅内血管血流量显著增高，毛细血管床灌注压急剧增加而引起血脑屏障破坏，从而导致脑肿胀、颅内出血。结论：对覆膜材料进行表面改性处理，进一步提高其生物相容性，使并发症的形成减至最低限度，消除支架置入后人体排异反应和一系列并发症的发生，将是今后的研究方向。关键词：脑血管；支架；高灌注综合征；并发症；表面改性 doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.22.033 张选琴脑血管支架种类及置入后的高灌注综合征J.中国组织工程研究与临床康复，2010，14(22):4119-4122.http:/www.crter.org http:/ Department of General Internal Medicine,Guizhou Cancer Hospital,Guiyang 550004,Guizhou Province,China Zhang Xuan-qin,Master,Associate chief physician,Department of General Internal Medicine,Guizhou Cancer Hospital,Guiyang 550004,Guizhou Province,China Zhangxuanqin 18985115500 Received:2010-03-05 Accepted:2010-03-31 贵州省肿瘤医院综合内科，贵州省贵阳市 550004 张选琴，女，1968 年生，贵州省贵阳市人，汉族，1999 年贵阳医学院神经病学专业毕业，硕士，副主任医师，主要从事神经电生理研究。Zhangxuanqin 中图分类号:R318 文献标识码:B 文章编号:1673-8225(2010)22-04119-04 收稿日期：2010-03-05 修回日期：2010-03-31(20100330017/WA)张选琴脑血管支架种类及置入后的高灌注综合征 ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R CODEN:ZLKHAH 4121www.CRTERorg 间的反应形成。蛋白质的交联使其丧失活性、结构改变，整个脑细胞丧失功能。双键脂肪酸过氧化生成的丙二醛，也能使膜成分之间形成交联和聚合，导致膜的基本特性如变构、离子传递、酶活性等发生改变。自由基对脑细胞的毒性作用主要表现为染色体畸变，核酸碱基改变或 DNA 断裂。这种作用 80%为 OH所致。目前认为铁离子介导的氧自由基脂质过氧化反应在脑缺血再灌注损伤过程中起主导作用。另外，补体激活后可对神经元起细胞毒作用，加重脑组织的损害。至于补体激活加重脑组织损害的机制，可能与补体末端复合物的溶细胞作用有关。补体激活后可通过膜攻击复合体的形成、触发巨噬细胞和自由基释放以及与致炎细胞因子的协同作用，对神经元起细胞毒作用。此外，近年来有一些研究提示，补体激活的一些中间产物似乎还参与了神经元的凋亡，但其机制还不清楚。颈动脉支架成形术的每一步骤中都有产生栓子的可能，特别是在放置支架或球囊扩张时。在脑缺血再灌组织中出现补体 C3 沉积，证实补体参与了脑梗死再灌损伤11。补体沉积与组织坏死关系密切，提示了补体在脑梗死中的负面作用。正常脑组织中无白细胞存在，缺血再灌脑组织中则有大量白细胞浸润，且随补体沉积减少，浸润白细胞数目也随之下降。补体片断 C3a，C5a是有效的过敏毒素，可使血管内皮收缩，血浆外渗造成组织水肿及白细胞跃迁12。补体 C3b 还可与大多数吞噬细胞相耦联，起调理作用，加重了吞噬细胞破坏脑组织的程度。再灌注损伤对于高度狭窄病变，远段侧枝循环不好，扩张后皮层动脉血流量突然增加，如果血压控制不好，则可使长期处于低灌注的毛细血管突然充盈破裂造成致命的脑出血13-15。另有观点认为：再灌注-高灌注损伤机制是因为正常脑组织 CBF 自动调整机制丧失，故 CAS 后脑组织处于高灌注状态时，脑血管仍处于松弛状态，收缩能力丧失，持续一段时间后可能导致颅内出血16。故对于高度狭窄病变、侧枝循环不良、CBF 较低的患者，术中、术后应严格控制血压。有研究报导了 CAS 围手术期收缩压的改变和神经事件的相关性，发现基础收缩压180 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)的患者会因血液动力学不稳定而处于高危状态；而收缩压变化50 mm Hg 时，变化越大，神经事件就越多17-19。由于血管狭窄被突然释放后血流量增高所致，尤其易发生在对侧颈内动脉均有严重狭窄或闭塞的患者。因此在置入前，对脑血管调节储备功能的评估相当重要。对双侧颈内动脉严重狭窄的患者，主张支架置入分期进行，先行狭窄严重血管的支架置入，再行狭窄较轻的血管的植入，尽可能避免神经事件的发生。覆膜材料的封闭效果和生物相容性问题更加重要，对覆膜材料进行表面改性处理，进一步提高其生物相容性，使并发症的形成减至最低限度，消除支架置入后人体排异反应和一系列并发症的发生，将是今后的研究方向。2.4 临床验证 高灌注综合征作为血管成形术后一种少见但严重的并发症值得关注。作者观察了贵州省肿瘤医院综合内科收治的2例颅内动脉狭窄所致缺血性脑血管病的支架入植入而发生高灌注综合征的患者，以探讨如何减少此类并发症的发生。患者 1，男，65 岁，突发右侧肢体无力 1 h 入院。头颅 MRI 示左侧大面积梗死，DSA 发现左侧大脑中动脉狭窄 85%，狭窄段远端血管显影延迟，采用金属支架行左侧大脑中动脉支架成形术。手术顺利，术后 2 h，患者出现意识丧失、肢体抽搐，口吐白沫，尿便失禁。检查发现患者瞳孔散大，光反射消失，考虑患者癫痫发作，即与 20%的甘露醇脱水，安定 20 mg 静脉推注止惊，10 min 后患者症状缓解，安静入睡。患者 2，女，70 岁，因头昏门诊作颈部血管 B 超发现左颈内动脉狭窄 80%(以面积计算)，入院脑血管造影发现同一部位狭窄，采用金属支架行左颈内动脉狭窄处支架植入术，手术顺利。术后 20 h，患者出现头痛、恶心、呕吐。体检发现，血压 150/90 mm Hg，颈强直，克、布氏征阴性。急查颅脑 CT 蛛网膜下腔出血。立即停用抗凝药物，控制血压，应用甘露醇等治疗后好转出院。目前对于支架置入后预防高灌注综合征的主要措施有：在考虑大脑其他主干血管是否有病变及心脏承受能力的情况下控制血压。监测手术同侧及对侧大脑中动脉血流速度，判断血管狭窄解除后对应脑组织血流动力学变化，但仅适用于预动脉、大脑中动脉支架置入术而椎动脉支架置入后尚缺乏有效手段判断血流动力学改变20。3 参考文献 1 刘博,吴邦理,张学虎,等.脑血管支架的临床应用及其并发症J.中国组织工程研究与临床康复,2009,13(39):7747-7749.2 王兴生,薛文翠,苏洁.脑血管支架的生物相容性J.中国组织工程研究与临床康复,2008,12(39):7707-7710.3 Haase J,Jung T,Storger H,et alLong-term outcome after implantation of bare metal stents for the treatment of coronary artery diseaserationale for the clinical use of antiproliferative stent coatingsJournal of Interventional Cardiology.2003;16(6):469-473.4 顾水明.新塑血管内支架J.国外医学:心血管疾病分册.1998,25(5):279.282.5 任士卿,姜卫剑,杜彬.脑血管成形术和支架植入术后高灌注综合征J.介入放射学杂志,2004,13(5):453-454.6 Abou-Chebl A,Yadav JS,Reginelli JP,et al.Intracranial Hemorrhage and Hyperperfusion Syn-drome following Carotid Artery Stenting:Risk Fac-tors,Prevention,and Treatment.J Am Coll 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骨折发病率较低，临床对其尚无全面的认识，对其诊治存在一定的误区。作者结合国内外经验，对近年来河南省洛阳正骨医院收治的Hoffa 骨折病例进行回顾性分析。结果提示Hoffa骨折只要得到及时的诊断，采用适宜的手术入路及良好的骨折复位、固定技术，术后结合早期的持续被动活动，避免患肢过早负重，完全可以避免或减少骨坏死、创伤性关节炎的发生，获得膝关节功能的良好恢复。见2009年26期51575161页。3 股骨近端髓内钉-螺旋刀片置入治疗股骨转子间骨折32例 赵海生(苏州大学附属娄葑医院骨科，江苏省苏州市 215000)推荐理由：目前，治疗转子间骨折的方法多种多样，但各种方法均有其优缺点，且还有许多问题尚待解决。一个内固定的问世，一个重要的问题是必须使人们容易掌握其技术，尽可能减少因技术原因所导致的失误。目前，国内外对骨折内固定治疗提出的“微创原则”对现行骨折治疗的各种手术途径和方法提出了巨大挑战。而股骨近端髓内钉-螺旋刀片作为对股骨近端髓内钉的改进，用1枚螺旋刀片取代了2 枚螺钉，操作容易，且符合骨折内固定治疗的发展趋势“微创原则”，具有极大的应用前景。本文仅初步证实股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗股骨转子间骨折的优良疗效，尚需与其他内固定方法进行随机对照研究及相关生物力学研究，从而更进一步证实其疗效。当然，任何内固定都有其适应的指征，没有一种在任何情况下都适应的固定物。因此，应该根据骨折的类型，内固定物的特点，患者的身体情况及手术者的熟练程度来选择最佳的治疗方法。见2009年35期6959-6963页。4 应用Gamma钉与股骨近端髓内钉置入治疗高龄股骨转子间骨折：随机、前瞻设计131例随访分析 潘思华(解放军第二军医大学长海医院骨科，上海市 200433)推荐理由：Gamma钉是由滑动髋螺钉结合髓内钉组成，理论上分担股骨内侧皮质的负荷较外侧多，在固定不稳定转子部骨折不易造成骨折塌陷和肢体短缩，固定稳定性好，且手术操作方便，使此固定方式适应证范围更广，可用于各种类型的股骨转子间骨折。股骨近端髓内钉在Gamma钉的基础上改良设计而出，10年来的临床应用体现了其独特的优势。国内外学者对于两种内固定临床疗效的比较性研究仍存在争议。国内尚无此类多中心、随机或半随机、前瞻性报道，本文进行了单中心、随机、前 瞻 性 研 究 结 果 报 道。见 2009 年 39 期7647-7650页。5 锁定加压接骨板置入结合自体骨鱼鳞化移植在肱骨干骨折术后骨不愈合中的疗效分析 李 杨(郴州市湘南学院附属医院骨科，湖南省郴州市 423000)6 成人肱骨干重建钢板置入治疗儿童股骨干骨折32例：随访分析 刘晓强(福建医科大学福总临床医学院骨一科，福建省福州市 350025)7 360弹性固定法辅助下闭合复位带锁髓内钉置入治疗股骨干骨折 梁浩标(广东省东莞市中医院骨科，广东省东莞市 523005)8 股骨静力交锁髓内钉生物力学性能及对骨折愈合的影响 严雪港(三峡大学第一临床医学院，湖北省宜昌市 443003)9 股骨干骨折髓内置钉治疗骨折不愈合20例：附加钢板结合植骨的有效性 郝建学(保定市第一医院骨科，河北省保定市 071000)全文详见：http:/www.crter.org/Html/2010_ 05_17/2_64028_2010_05_17_111911.html ISSN 1673-8225 CN 21-1539/R 2010 年版权归中国组织工程研究与临床康复杂志社所有