2023年四川省教师资格申请人员体格检查表.doc

四川省教师资格申请人员体格检查表

姓名

性别

出生
年月

婚否

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文化
限度

民族

联系电话

籍 贯

现 住 址

过去病史：
1.你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过×
1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2精神神经疾病 □
1.3心脏血管疾病 □ 1.4消化系统疾病 □
1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6贫血及血液系统疾病 □
1.7糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8恶性肿瘤 □
1.9其他慢性病 □
2.请具体写出所患疾病的病名及目前情况

3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？

我特此申明保证：以上我所填写的内容对的无误。
签 名
年 月 日

1. 以上内容由受检者如实填写。
2.  填表请用蓝或黑色钢笔，笔迹清楚。
3.  过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

查体部分：

一、内科

血压： mmHg 心率： 次/分

营养状况

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其它

医师署名
二、外科

身高： 公分 体重： 公斤

浅表淋巴

脊柱

四肢

关节

平趾足

皮肤

颈部

外生殖器

其他

医师署名：

三、五官科：

1、眼：

裸眼视力：右 左

矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数

色觉检查：彩色图案及编码 单颜色辨认：红、绿、紫、蓝、黄

2、耳：

听 力： 右 米 左 米

耳 疾

3、鼻：

嗅 觉：

鼻及鼻窦疾病

4、其他

外貌异常 口吃

医师署名：

化验检查

血常规 小便常规

血糖： 总胆红素：

肝功：ALT AST

总蛋白： 白蛋白：

两对半

肾功：尿素氮 肌肝：

1、心电图

医师署名：

2、B超

医师署名：

3、胸部X光片

医师署名：

4、其他

医师署名：

体检结论：

负责医师署名：

体检医院意见：

体检医院盖章

年 月 日

体部分：

一、内科

血压： mmHg 心率： 次/分

营养状况

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其它

医师署名
二、外科

身高： 公分 体重： 公斤

浅表淋巴

脊柱

四肢

关节

平趾足

皮肤

颈部

外生殖器

其他

医师署名：

三、五官科：

1、眼：

裸眼视力：右 左

矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数

色觉检查：彩色图案及编码 单颜色辨认：红绿、紫、蓝、黄

2、耳：

听 力： 右 米 左 米

耳 疾

3、鼻：

嗅 觉：

鼻及鼻窦疾病

4、其他

外貌异常 口吃

医师署名：

化验检查

血常规 小便常规

血糖： 总胆红素：

肝功：ALT AST

总蛋白： 白蛋白：

两对半

肾功：尿素氮 肌肝：

1、心电图

医师署名：

2、B超

医师署名：

3、胸部X光片

医师署名：

4、其他

医师署名：

体检结论：

负责医师署名：

体检医院意见：
体检医院盖章