创伤伤口处理和感染控制的原则.pdf

后在支持病员 的同时使休克过程 逆转。对出血性休克,输全血 虽仍为主要措施,但开始时即用乳 酸化?氏溶液有肯定的 治疗效果。有内源或外源性细菌污染时,应 及 时应用有效抗菌药物。出血性休克时细胞外液明显减少,故改善功能性细胞外 液的丧失甚为重要。这并非忽视或降低输血的重要性,而是使休克处理更为完全。黄淮中译创 伤 伤口处理和感 染 控制的原则?,?英文?创伤 是指身体任何部位的钝性和刺入性损伤,这种损伤 由暴力事件或手术 引起。创伤也与灼伤或冻 防、动物或 人类咬 伤和毒蛇、昆虫、鱼类、腔肠动物或棘皮动物等叮咬有关。创伤感染的机会和重耍性七十年代初期,创 伤在美国是第四个主要死亡原因,最近成为四岁和四十岁间男性的 主要致死原因。当受伤病员感染时,外科医师必须关注其 短期和 长期后 果。严重 长期后果可影 响发病率或死 亡率,机体功能丧失可永久性,可发生畸形或丧失肢体。?年在美国?,?万例各种外科手术的手术后 感染估计约为?帕。五 所大学医院协同研究,清洁,清洁污染和污染伤口的 感染 率分别为?肠,?肠和?帕。在三十五年以上近代抗菌素治疗过程 中,外 科病员 的感染率卡降低,而 创伤病员 的感染 率则 增加。细 菌污染能在伤口内导 致感染 依靠若干因素,其中主要是组织的生理状 态。鱼巴绝绝竺病因学有徽生迪?封蛙渔缈扣,非微 生物因翰下常重要,值得进一步 思考。伤口感染的非微生物致病因素伤口内无活力组织?撕 裂的失去活力 的肌肉和 其他 组 织 通 常见于暴力引起的伤口?如挤压伤,广泛撕裂 伤,枪弹伤或高度暴炸伤,灼伤,开放性骨折或骨折 脱位?。这种组织 的存在促使细菌移 入伤口内导致感染。局部摘环减少?血栓,大血管损伤,骨折移位,不正确应用止血带,石膏固定欠佳,伤口填塞过紧,张力下缝合 伤口可造成缺血,伤口生理状态的局部紊乱有利于细菌生长和侵入。伤口部位?身体各部位对感染的抗力不同,面部头皮或胸部伤口和腹部股部小腿或臀部相比,较不 易感染。如面部和颈部撕裂伤与口或咽部相 通,则感染机会增加。异物?伤口内的异物是局部刺激物,经常隐藏大量微生物。灰烬、砂砾、泥土、金属碎片、玻璃、木和衣 服碎片等异物的存在可使污染的棱状 芽疤杆菌的毒性增加。止血、血清肿、“死胜”?血 液或血浆积聚造成血肿,血清肿或死腔。积聚物分隔伤口壁,延迟愈合,提供细菌生长有利媒介。彻底止 血和外科 引流可减少感染。治疗的时间,类型和御雇性?受伤后 伤口决 定性治疗延 迟?一?小时以上,伤口感染机会明显增加。所有无 活力组织和异物应尽早切除,不彻底清创或一期 缝合其 伤口可产生更多无活力组织和降低组织 对感染的局部抵 抗力。多橄产,伤口?具有许多严 重损 伤的病员,综合治疗严重 休克,出血或胸部或头部伤口,可延 迟其 它 伤口的局部处理。一?一局部和全身免皮反应?机体的抗菌免疫机制失常增加脓毒症的可能性,通常有三种表现之一?降低炎症反应,干扰白血球功 能或干扰调理素?体液免疫?。任何阻止吞噬细胞释放到关键区域 的因素可降低 炎症反应?尿毒症、放射损伤、严重营养 缺乏和血管加压素、肾上 腺皮质激 素、鸦片、乙醇和大量水杨酸的应用是其 他作用因素。严 重灼伤、营养缺乏、肾上腺皮质激素的应用和持续应激等许多因素阻碍 白血球功能。高免疫?球蛋白被证明有利于作为绿脓杆菌引起的败血症和灼伤脓毒症的辅助治疗措施。维发生。肿,治疗?抗癌药物,免疫 抑制药物,广泛放射治疗癌肿病人可造成 白血球减少,从而增加 伤口感染率。医派性感染?长期 静脉治 疗?小时或更长?可能导 致血栓性静脉 炎或蜂窝织 炎。被称为“第三天热”的较新综合症是 由于静脉 液和导管污染引起,在创伤和其他 危重病人第三 天形成的革 兰氏阴性?克雷白氏杆菌属?败血症,以寒战,高热,中毒性休克和少尿为特征。微生物致病因素伤口感染的有关疾病和其他作用因素有关疾病?榕尿病、尿毒症或肝 硬化病员较一般人的外科伤口感染率高。根据五个大学协同研究,?名糖尿病病员 的伤口感染率为?饰,而?,?个病员中全部伤口感染 率为?肠。年令?岁到?岁 病员间伤口感染率增加为?肠。肥胖?严重 肥胖病 人易致伤口感染,?例中占?呱。到迎旦?伤口感染率随手术时间逐渐增加,从手术 时间不 到?分钟的?肠到?小时以上的?呱。,养不良?例严重营养不良手术后病人 伤口感染率为?呱。手术前住院时间?手术前住院?天以上者比仅?天者感染率增加三 倍。选处感染?远离手术切口处有感染 的病人,伤口感染率为?呱,无 远处感染的是?呱。滋寮治疗?曾用 激 素治疗 的?例病人中,伤口感染 率为?帕激 素治疗显著 地抑 制抗体形成而削弱宿主的防御,改变血 管反 应性,减少 吞噬细胞,抑制血 管新生和纤感染的致病菌来源 于社会或家庭,手 术室 和医院。几十年来,伤口感染中最 重要菌 种是需氧革 兰氏阳性 球菌?如葡萄球菌链球菌和肺炎球菌?,近二十年有下列改变?革兰氏阴性感染发病率增 加,约占伤口感染的万,最常涉及的细菌是大肠杆菌,产气肠杆菌,变形 杆菌,绿 脓杆菌和沙雷氏菌属。?抗菌素治疗过程中发生附加或二重感染如青霉素?每日?万单位以上?或头疤霉 素治疗过程中粘质沙雷氏杆菌败血 症。?低毒性革兰氏阴性细菌感染的发病率增 加?如粘质 沙雷氏杆菌?。?伤口混合细 菌感染发病率增加,涉及细菌协同作用。?白 色念珠球菌感染发病率增加,特别 是在严 重损伤或用 免疫抑制药物的病例。?在日益 增加的感染中特别是血栓性静脉 炎、伤?脓肿、脑 脓 肿、输卵管 卵巢脓肿、腹部脓肿 和脓胸被发现有不 典型细菌类型?包括“?”型?,其 致病意义仍然 不清。?革兰氏阴性厌氧杆菌感染重要性增加,主要 由类杆菌弓?起。?过去二十年中葡萄球菌的新噬菌体型?,?自然出现,它们有致 病潜 能对通常用以控制葡萄球菌 的合成青霉素和大 多数其他 抗菌素有高 度抗 药性。从 过去对?年来 自然 出现 的葡萄球菌噬菌体型的研究 加以?断,预料在一?一吸菌体型感染自然 消失前将至 少再持续?年。预防或擦制感染的外科技未仅仅存在致病性细菌不一定引起伤口感感染可被认为是这个相 互关系的不利结疤霉素酶?,配伍禁忌药物,或开放性伤口中的凝血块可抑制抗菌素效能。有效的官主报杭力?许多抗菌素是制菌而不 是杀菌,应用制菌药物时,感染的 最终解决靠机体天然防御获得。细菌?毒力?感染可能性外科伤口感染应用抗菌素的特殊注意点染果病人 的皮肤准备不要超过手术前二个小时,最好用去污剂或肥皂和剃刀“湿剃”,应避免皮肤的损伤或刺激。适当应 用隔离技术可影响伤口感染率和感染的过程。对外科病员可以应用五种隔离?严格隔离,呼 吸道隔离,伤口和皮肤预防措施,肠道预防措施和保护性隔离。不 同疾病须要不 同种类的 隔离。抗菌素应用的一般原则饭感度?理论上,实验室鉴定细菌和特殊抗菌素敏 感度测定应是有效药物治 疗的根据。实际上 并非如此,对一 些感染?如?组乙型溶血性链球菌引起?,一旦确定,通常不浦作药物敏感度测定。在 一些 其他情况,抗菌素敏感度测定较鉴定细菌更为重要。药物治疗反应不满意,进一 步试验需要决定 是否有新细菌存在,对原来细菌的最初药物 敏感度是否已改变,开始少 量的耐药细菌 是否巳变为主 要菌种。其他可能性包括未引流 的脓肿或感染播散。雄触?抗菌药物?不论全身或局部 的?必须接触在细菌代谢周 期 的适 当阶段,全身用药时,到 感染部位的血流必须在预 期作用部位足以产生有效的抗菌素 浓 度,局 部应 用时,药物必须达到病灶的每一部位。有?作用?应熟悉药物可 能有的付作用,从发热皮疹和消化道 素 乱到肾小管坏死,血质不调,神经中毒,过敏性休 克。千扰?特殊酶抑制剂?如青每素酶或头伤口感染的有效治疗是在污染时或此后不久应用有效浓度的合适抗菌素,已经发炎和可能含脓伤口治疗的 目的是预防腔内 远处播散,和预防新手术切口或先前未污染组织平面的感染。决定外科伤口感染的因素之一是手术结束时伤口内细菌的 数目,临床上估计污染程度将伤口分为四类?清洁,清洁一污染,污染或肮脏和感染。平均感染发病率分别为?帕,?肠,?肠和?帕,另一研究指出?,?例外科伤口发病率分别为?呱,?肠,?肠和?呱。创伤伤口应用抗菌素的特殊注意点虽然许多创伤伤口经 污染和感染,但应避免滥用 抗菌素,伤口处理的绝对必要条件是正确和细致的手术,发生感染时抗菌素是辅助的。必须强调,抗菌素治疗尽可能在损伤后 感染未完全确定前立 即进行,如付作用 少,术中术后应继续用 药。在某些类型 的创伤伤口,疑有感染时即开始抗菌素治疗。这些情况是?伤口进入关节腔或合并开放性骨折,?严重污染,?清创不彻底?手部肌胜或筋膜间 隙的损伤?,?延迟清创,?灼伤病员,?涉及胃肠道,?易发生梭状芽疤杆菌感染的损 伤。有广 泛失去活力的骨 骼肌存在,最易发生这种细菌感染,特别是动脉血供不足 的肢体,大最污染和残留异物的伤口,不彻底或延误 治疗的伤口。某些 其他特殊情况?创伤和非创伤性?也需早期应用 抗菌素。一?一?盛摘员?上 呼 吸道致病性葡萄球菌带菌者,身体其他部位有活动性感染,长 期抗菌素治疗可增加乘机入侵细菌重复感染的 危险,巳证实或怀疑结核病员,风湿性瓣膜病病 员或瓣膜移植病员。泌尿道盛染?泌尿道器械检查或有感染污染尿的泌尿道作切口或阻塞性尿路病变,建议 早期全身应用抗菌素。静脉翰液感染?微生物通 过静脉系统进入体内是 医院感染的一重要原因,绝大多数是革兰 氏阴性需氧菌,静脉穿刺 附近 通常可见到蜂窝织 炎和血栓性静脉 炎。张一楚译何尚志校烧伤初期处理?英文?据估计,美国每年有二百 万人 遭 受烧伤,其中约二 万人需要住烧伤中心进行治疗。再则热损伤使机体许多系统受只,因此所有外科医生均应精通烧伤的病理生理变化和 治疗,作者根据所在单位 的研究资料及有关文献对烧伤的现场急救、化学烧伤 的早期处理、病理、液体复苏、呼吸道烧伤以及电击伤等提出了个人的意见。化学烧伤的早期 处理现场 急 救任何着火 的衣服必 须立即扑灭,电击伤病员须立 即脱离电源。需要时,特别 是 电击伤病员 应尽快开始心肺复苏。当心脏功能和呼吸交换恢复正常后,粗略估计一下烧伤的深度与面积,盖上清洁的被单或毛毯,准备转送。若需住院治疗而转送时间超过?分钟的话,需静脉输入平衡盐溶液。在 室内烧伤的病员,要注意一氧化碳 中毒的可 能性,需要时即予高浓度氧 吸入。烧伤创面使用冷敷疗法的价值有限,面积不大的亚度烧伤,冷敷可减轻疼痛?对较严重的烧伤可降低烧 伤组织 的热力。大面积互度烧伤 冷致可 致血管收缩而使周围血流不良二长时间浸泡曾产生体温 过低和致命的心律不齐。与其他烧伤相反,化学烧伤必须首先处理创面,因为化学烧伤的严 重程度与致伤化学药品的浓度和接触时间长短直接有关。应迅速脱去所有衣服,立 即用大量清水灌洗,不要因寻找中和剂而 浪费时间。有一些化学烧伤需特殊处理如石灰烧伤,在冲洗以前必须先把石灰颗粒去净多酚烧伤 必须用多乙烯乙二醇、丙烯乙二醇或甘 油清洗。军用的白磷烧伤,磷颗粒常嵌入软组织,水冲洗以后,烧 伤创面应该用 湿纱布复盖,以免剩余磷颗粒嫩烧。不 适 当地 使用硫 酸铜可导 致溶血,甚 至急性肾功能衰 竭,应 引起注意。氟化水素酸烧伤产生持续的深部疼痛时,需 局部注射荀萄搪酸钙以预防组织进 一步损坏。近来主张采用局 部切除和植皮的方法。眼化学烧 伤必须立即用清水、盐水冲洗。使用磷酸 盐缓冲液冲洗并无特殊好处。碱性溶液会很快穿透眼的组织,需充分灌洗并使用 睫状肌麻痹剂?呱阿托品?滴 眼以防 止虹膜炎,同时使用缩瞳 药可减轻虹 膜炎的 后果。眼干燥 病是由于球 结膜广 泛碱烧 伤和泪管烧 伤 引起。用人 工泪液或腮腺 管移植的方法效果 并不满意。严 重碱烧 伤采 用角膜移植一?,一