解读弱视诊断标准.doc

弱视诊断标准新解读
过去的十余年，我们一直将1996年4月全国儿童弱视斜视防治学组工作会议通过的“凡眼部无明显器质性病变, 以功能性因素为主所引起的远视力≤0.8 且不能矫正者均列为弱视”作为弱视的诊断标准。因该诊断标准未能真正揭示弱视的本质，导致了弱视诊断的扩大化，使很多健康的儿童加入到弱视的行列中，并接受长时间的弱视训练，不但浪费了有限的公共医疗资源，且给患儿幼小的身心造成或多或少的影响。
本文以五年制医学教科书《眼科学》(第七版，人民卫生出版社)为主要依据，解读弱视诊断标准的内涵及变化。
一、新旧诊断标准的比较
1、传统的弱视定义
凡眼部无明显器质性病变, 以功能性因素为主所引起的远视力≤0.8 且不能矫正者均列为弱视。
诊断要点：（1）眼部无明显器质性病变；（2）矫正视力≤0.8。
2、 最新的弱视定义
视觉发育期内由于异常视觉经验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双眼最佳矫正视力下降，眼部检查无器质性病变。
诊断要点：（1）发生在视觉发育期内；（2）存在异常视觉经验；（3）最佳矫正视力下降；（4）眼部检查无器质性病变。
3、新诊断标准的变化
（1）注重矫正视力与年龄的关系
新标准更注重视觉发育的差异性，充分考虑到低龄幼儿视力未充分育或发育迟缓等情况的存在，对于矫正视力未到达0.9但高于该年龄段正常视力下限的儿童列为可疑对象，严密观察，不纳入“弱视”范畴。这样可以避免弱视诊断扩大化及由此引起的过度治疗。
（2）注重“异常视觉经验”在诊断中的作用
“异常视觉经验”实际上就是指引起弱视的病因（疾病发生的危险因素），主要包括单眼斜视、屈光参差、高度屈光不正以及形觉剥夺等几种常见形式。新标准中，对拟诊“弱视”的病例建议积极寻找引起弱视的异常视觉经验（危险因素）。对不存在上述“异常视觉经验”的病例，应进一步检查排除视路病变、颅内病变、癔症或伪视力低下等可能，而不该草率地下“弱视”的诊断。
部分视路或颅内病变的患者可能出现视力异常，而患者眼部一般无器质性病变，按照传统的诊断标准，都纳入“弱视”范畴，导致重要疾病的漏诊，延误治疗。在临床中，会碰到部分视力低下的病例，辅助检查(如眼电生理、头颅CT 等)未能发现病变的，以往常谓之“先天性弱视”或不明原因的弱视。但近年来的临床及研究发现这类患者可能是癔病、伪视力低下或某些我们尚不清楚的疾病所致的视力低下。所以对于该类患者，很多学者倾向“密切随访”的观点，而不是纳入“弱视”的诊断了事。

二、弱视诊断标准：
1、弱视发生的时期：视觉发育期内(诊断条件Ⅰ)。
儿童视力发育的敏感期是0-12岁，关键期是0-3岁，在此期间(视觉未发育成熟之前)的各种异常视觉经验可导致弱视的发生。换言之，一般10～12岁以后患者的视力发育“成熟”，新发生的视觉异常经验”不会引发“弱视”的发生。所以在临床中对于矫正视力异常的病例，如有既往视力正常的证据（视力检查记录等），“弱视”诊断应不成立，需积极寻找其他引起视力异常的原因。
2、异常视觉经验(诊断条件Ⅱ)
“异常视觉经验”是指引起“弱视”发生的病因（即疾病发生的危险因素），主要包括：
1）、单眼斜视：是引起弱视的最常见原因之一，因注视眼对斜视眼的压抑作用，导致弱视的发生。交替性斜视中双眼黄斑部获得视觉信息的机会均等，一般不会引起弱视。
2）、屈光参差
由于两眼的屈光参差较大，黄斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度较大的一眼存在形觉剥夺，导致发生屈光参差性弱视。两眼球镜相差1.50D柱镜相差1.00D即可以使屈光度较高一眼形成弱视。
3）、高度屈光不正
a:中度、高度远视：远视4.50DS以上（显性远视+2.00DS～+3.00DS）即有可能引起弱视，弱视严重程度跟远视的度数成正相关。
b:超高度近视:中低度近视患者，因患眼可以接受近距离的视觉信息，一般不会导致弱视的发生，只有-8.00DS～-10.0DS以上的超高度近视才是弱视发生的危险因素。
c:散光：2.00DC以上的散光可以引起弱视。
屈光不正引起的弱视是比较常见的类型，其中以远视散光最为常见，常见程度：远视散光>高度远视>中度远视>超高度近视。
4）、形觉剥夺
多发生在屈光间质混浊（如先天性白内障、角膜混浊）、上睑下垂、医源性遮眼等情况。由于形觉刺激不足，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会而形成弱视。研究发现，婴幼儿即便3-7天不恰当的单眼遮盖就可以形成不可逆的弱视，应引起眼科医生及相关人员的注意。
3、矫正视力低于正常同龄儿(诊断条件Ⅲ)
1）、矫正视力与矫正方法：弱视诊断标准中的视力为“矫正视力”，且为普通验光的矫正视力（如戴框架眼镜的视力），而非综合验光仪或RGP等非常规矫正方法的视力，后两者不代表日常实际视力。
2）、矫正视力非固定值：不再将0.8作为弱视诊断的唯一标准，需充分考虑到低龄幼儿视力未充分育或发育迟缓等情况的存在，婴幼儿年龄与正常视力下限如下表：
表一 幼儿视力参考值下限
年龄
视力参考值下限
3岁
0.5
4～5岁
0.6
6～7岁
0.7
7岁以上
0.8

3）、双眼相差两行以上：此为比较特殊的病例，较少见。如双眼视力分别为5.3和5.0，5.0眼也应考虑弱视的可能。
4、眼部无器质性病变(诊断条件Ⅳ)
眼部无明显器质性病变应该理解为眼球、球后的视路及颅内视觉中枢无明显器质性病变。
眼屈光介质及眼底检查相对简单，这是弱视诊断的必查项目，但是视路及颅内是否有病变，常需VEP、视野及头颅CT等非常规辅助检查予以明确。一般来讲，对于符合条件Ⅰ-Ⅲ且眼球检查未见异常的，诊断基本明确，无需进一步查头颅CT等。而对于可疑病例（如不存在明显异常视觉经验），则需根据具体情况考虑是否需其他相关检查。

三、弱视诊断的思路
下表为弱视诊断需要符合的条件，也是我们临床诊断思路及过程：明确的弱视诊断要求I、III、IV条件全部符合，II中一项或一项以上符合。否则不应诊断为“弱视”，特别是缺少相应“异常视觉经验”的矫正视力低下者，应进一步查找其他原因。
诊断思路
诊断条件
是否符合
Ⅰ.发生时期：视觉发育期内
符合？
Ⅱ.异常视觉经验(危险因素)
1单眼斜视
符合？
2屈光参差
3高度屈光不正
a中度、高度远视
b超高度近视
c中度以上散光
4形觉剥夺
Ⅲ.矫正视力低下

符合？
Ⅳ.眼部无器质性病变
符合？

四、支持弱视诊断的几个因素
1、拥挤现象
拥挤现象是指弱视患者的屈光矫正中，单视标的矫正视力比整行视标的好1-3行，主要表现在综合验光仪（一般用单视标）的矫正视力好于插片验光（一般使用固定的灯箱视力表）的矫正视力。这是弱视患者的临床特点，反过来，“拥挤现象”的存在是“弱视”诊断的支持因素之一。
2、 诊断性治疗
对于一些弱视的可疑对象（诊断不明确而又排除了其他的诊断，如不明原因的弱视），一般会按照弱视的治疗标准进行诊断性治疗，并严密随访。如治疗有效，支持弱视诊断，反之，则需改变诊断思路，查找其他引起视力低下的原因。

五、弱视诊断的注意事项
1、合并其他病变：
部分具有明显屈光异常或眼位异常的患者，可能合并先天性眼底病变，眼底镜检查一般可以明确。但由于部分低龄儿童不配合眼底镜检查，可能导致其他眼底疾病的漏诊。
2、是否存在“先天性弱视”？
在有些书籍中，将不明原因的弱视归入“先天性弱视”的范畴。笔者认为在下“先天性弱视”诊断之前，应先明确两个问题：（1）视力低下是什么时候开始发生的？(2)视力低下的状态持续多久，是否有变化？只有“视力低下”状况自幼即出现，且随访比较长的一段时间未见明显改变的，才可以考虑“先天性弱视”的可能。临床中，因幼龄儿童无法叙述出现视力差的确切时间，给诊断带来一定的困惑。且这类病人因没有引起弱视的“异常视觉经验”，很有可能是其他我们尚未认识的病因存在，可列为“弱视可疑对象”，密切随访。

弱视是常见的儿童眼病，如不及时治疗，将对患者的学习、就业带来很大的影响。随着近年来大量的宣传报道，患者家长、眼科及相关的保健医生对弱视越来越重视，但随之而来的诊断泛化和治疗过度化，导致公共医疗资源的浪费，增加患者家庭经济和精神负担，甚至给患儿的身心带来伤害。因此，我们作为儿童眼保健的一线人员，应认真学习和体会弱视诊断的标准，把好我们的诊断“关”，减少误诊及漏诊。

附相关病例分析：
病历一
患者，男性，4岁，“发现看电视时喜欢斜眼2月”就诊，查体：Vod0.5，Vos0.5+,屈光介质清晰，眼底未见明显异常。阿托品睫状肌麻痹后验光：OD:+1.75DS→0.6, OS+1.75DS→0.6+。三周后验光OU:+0.50DS→0.6。处理：无特殊处理，随访。
【诊断过程】
条 件
是否符合
备 注
Ⅰ 发生时期
符合

Ⅱ 异常视觉经验
不符合
轻度远视为生理性远视，非弱视的危险因素
Ⅲ 矫正视力低下
不符合
4岁儿童的视力参考值下限0.6
Ⅳ 眼部无器质性病变
符合

【病例分析】
该患儿没有引起弱视的危险因素存在（轻度远视应为生理性远视），矫正视力为0.6，应考虑到低龄幼儿视力未充分育或发育迟缓等情况的可能，无需特殊治疗，只需密切随访。
【结论】
弱视诊断的视力标准并非固定值，应考虑年龄因素。对于矫正视力不低于视力参考值下限的病例，应列为“弱视可疑对象”，密切随访视力及验光即可。

病历二
患者，女性，8岁，“自幼视力不佳”就诊，查体：Vod0.1，Vos0.2,小瞳孔下见屈光介质清晰，眼底未见异常。验光：OD:-6.00DS→0.4, OS-5.00DS/-0.75dc×145→0.3。诊断为“双眼屈光不正、双眼弱视”。予以框架眼镜屈光矫正、精细作业治疗。治疗4月后复诊，屈光度数变化不大，矫正视力未见提高。门诊予以散瞳检查：双眼晶体半脱位(如图1,2)，眼底未见明显异常。另见患者指、趾长。考虑：Mafan综合症、双眼晶体半脱位、双眼弱视。
【诊断过程】
条 件
是否符合
备 注
Ⅰ 发生时期
符合

Ⅱ 异常视觉经验
不符合
-5D不属于超高度近视，不是弱视发生的危险因素
Ⅲ 矫正视力低下
符合

Ⅳ 眼部无器质性病变
不符合
晶体半脱位
【病例分析】
该患儿散瞳验光后未返回眼科门诊，视光师直接诊断为“屈光不正性弱视”，造成漏诊。虽然患者的“弱视”诊断成立，但不是由中度近视造成的，而是由晶体半脱位引起的不规则散光所致。虽然最终的治疗相同，但在疾病预后及告知上存在较大差异。

图1,2 晶体半脱位
【结论
缺少相应“异常视觉经验”的矫正视力低下者，应进一步查找其他原因。

病例三
患者，女性，3.5岁，“发现不能注视物体6月”就诊，查体：Vod0.1-，Vos0.06,屈光介质清晰，眼底因不配合未详查。验光：OD:+3.00DS/-2.50dc×150→0.12, OS+3.00DS/-2.00dc×165→0.1，诊断为“双眼弱视、双眼屈光不正”，予以屈光矫正及精细作业等治疗，4月后复诊，矫正视力未见提高，查眼底发现双眼黄斑部明显病变(黄斑缺损)，予以屈光矫正，建议随访。
【诊断过程】
条 件
是否符合
备 注
Ⅰ 发生时期
符合

Ⅱ 异常视觉经验
符合
2.00D以上的远视散光
Ⅲ 矫正视力低下
符合

Ⅳ 眼部无器质性病变
不符合
黄斑部明显病变
【病例分析】
该患者为低龄幼儿，眼底检查欠合作，导致其他眼底病变的漏诊。
【结论】
部分弱视可能合并眼部其他先天性病变，所以对于即使有明确弱视危险因素的病例，也应详查眼底，以免造成漏诊。

病例四
患者，女性，12岁，“双眼视力差3月”就诊。查体：Vod0.3，Vos0.2,屈光介质清晰，眼底未见明显异常。验光：OD:-0.50DS→0.4, OS：-0.25DS/-0.50DC×180→0.4，头颅CT、视野及VEP等未见明显异常。建议随访，1月后复诊，双眼裸眼视力0.8,矫正视力1.0。
【诊断过程】
条 件
是否符合
备 注
Ⅰ 发生时期
不符合
未发生在视觉发育期内
Ⅱ 异常视觉经验
不符合
轻度近视及散光
Ⅲ 矫正视力低下
符合

Ⅳ 眼部无器质性病变
符合

【病例分析】
该患者视力下降时间为非视觉发育期（已超过10岁），且无引起弱视发生的危险因素，所以暂不考虑为弱视。虽然患者视力低下无法解释，但1月后随访视力恢复正常，可能系癔病等原因所致。
【结论】
对于无明确弱视危险因素的矫正视力低下病例，即使头颅CT等检查未见异常，也不应立即下“先天性弱视”的诊断，而应密切随访。
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