急性冠脉综合征(2010年国际心肺复苏及心血管急救指南).docx

急性冠脉综合征（2010年国际心肺复苏及心血管急救指南）
2010 年美国心脏病学会心肺复苏和心血管急救指南对急性冠脉综合征（ACS）的评估和处理的目的，是定义医务人员在处理疑似或确定性ACS 症状发作后的最初几个小时内的培训范围。
ACS 病人主要治疗目标包括：
1．降低急性心肌梗死（AMI）病人的心肌坏死数量，从而保存左心室（LV）功能，预防心力衰竭，限制其他心血管并发症
2．预防严重心血管事件：如死亡、非致命性MI 及紧急血管成形术的需求
3．治疗ACS的急性致命性并发症，如心室颤动（VF）、无脉室性心动过速（VF）、不稳定性心律失常、症状性心动过缓、肺水肿、心源性休克和AMI 的机械并发症
图1 急性冠脉综合征处理程序图

启动EMS系统
半数因ACS死亡的病人发生于到达医院之前，VF 或无脉VT 是这类死亡的主要致心脏骤停性心律失常，ACS 早期进展期最容易发生。急救派遣中心人员在EMS 人员到达现场之前指导普通救助者实施CPR。急救派遣中心人员可以在EMS人员到达现场之前给病人或呼救者提供指导。由于阿斯匹林应在疑似ACS 症状发作时尽快给药，在EMS人员到达现场之前的等待期间里，EMS 派遣人员应指导无阿斯匹林过敏、无活动性或最近胃肠道出血史的病人嚼服阿斯匹林（160～325mg）EMS 人员应熟悉ACS 的表现，并接受培训以确定症状发作的时间。EMS 人员应监测生命体和心律，必要时准备CPR 和除颤。EMS 人员在初始评估疑似ACS期间给予病人吸氧，如果病人有呼吸困难、缺氧或有最显心衰征象时，急救人员应根据血氧饱和度监测调节吸氧浓度，以维持血氧饱和度≥94%。
表1 ST 段抬高或新发或疑似新发LBBB：再灌注评估
院前12导联ECG加快，诊断缩短再灌注（溶栓或直接经皮冠脉介入PPCI）的时间。 关键评估和ECG风险分层：
急诊医务人员应快速评估可能的ACS 病人，理想的时间是在病人就诊10min 内完成主要病史询问、做好心电监护并获取12 导联ECG（如院前未做ECG）。评估应注重胸部不适、相关症状和体征、既往心脏病史、ACS 风险因素和可能排除使用溶栓或其他治疗的历史表现（既往史）。如果病人有STEMI，初始评估应高效进行，应用溶栓的目标再灌注时间是在入诊的30min 内（入诊至开始用药时间[door-to-drug]），或PCI 的时间是入诊的90min 内（入诊至球囊时间[door-to-balloon]）院内评估期间潜在的延长因素，可能发生于入诊至资料收集、从资料（ECG）至决策及从决策至用药（或PCI）的过程中，院内治疗的这4个主要点常称为“4D”（译注：“4D”指door、data、decision、drug）。所有人员必注重尽量减少每个点的延迟。院前转运时间仅占治疗时间延误的5%；急诊科评估却占25%～33%。物理检查基于诊断进行，排除病人症状的其他原因，评估病人ACS 相关的并发症。尽管临床症状和体征的存在可能增加ACS 的可疑性，研究证据并不支持单纯使用任何单一或联合的临床症状和体征确定诊断。
心脏标志物
评估疑似ACS 期间常做心脏标志物动态监测。心脏肌钙蛋白是优先选择的生物标志物，它较CK-MB更敏感。肌钙蛋白用于诊断、危险分层和决定预后。肌钙蛋白升高与死亡风险增加有相关性，严重升高预示不良预后风险大大增加。尚无充分的证据支持在院前或院内使用肌钙蛋白即时检测，也无充分的证据支持使用肌红蛋白、β钠尿肽（BNP）、NT-proBNP、D-二聚体、C 反应蛋白、缺血修改蛋白妊娠相关性血浆蛋白A（PAPP-A）或白介素-6。
STEMI
STEMI 病人常有心外冠状动脉完全阻塞。初始治疗的主要目标是早期通过溶栓（药物学再灌注）或PPCI（机械性再灌注）再灌注治疗。医务人员应快速确定STEMI 病人并快速筛选其溶栓和PCI 的适应证和禁忌证。对不适合溶栓治疗的病人，应考虑转送到有PCI能力的医院，不管是否有延误。在STEMI 治疗系统中，首诊医生接诊STEMI病人决定和其需求和再灌注治疗策略（溶栓或PPCI）（参见表1 ）。如果病人符合溶栓治疗标准，推荐的入诊至进针的时间（开始使用溶栓药）＜30min——越早越好。
UA和NSTEMI：早期很难鉴别不稳定性心绞痛（UA）和NSTEMI，这类病人常有部分或间歇性血栓阻塞，这两种类 型的ACS 可出现相似的症状和ECG 表现。临床表现与动态性的血凝块形成和降解相吻合（即消长变化的临床综合征）。ECG将有助于确定短暂性缺乏诊断性ST段偏移的表现；这种ECG 表现包括正常、轻微非特异性ST 段/T波改变、显著的ST 段压低和T 波倒置。生物标志物的升高可以区别NSTEMI 与UA，提高了除ECG 外检查的诊断价值。心脏肌钙蛋白升高预示严重心脏事件的风险增加，也提示有创策略可以获益。虽然其他许多非ACS性疾病可导致生物标志升高（心肌炎、心衰和肺栓塞），心脏肌钙蛋白提示心肌坏死。UA/NSTEMI 的处理策略包括抗血小板、抗凝血酶、抗心绞痛治疗，这主要根据危险分层决定。溶栓对这类疾病是禁忌，甚至可能有害；有创策略适于生物标志阳性或临床情况不稳定者。
风险分层过程
疑似ACS 病人至急诊就诊且初始评估呈非诊断性时，ACS的诊断和风险分层可作为一个整体过程。这种非诊断性评估包括12 导联ECG 正常或呈非诊断性，且血清心脏生物标志正常。大多数病人无ACS 经历，但许多病人可能有基础冠心病（CAD）史或过去的几天至几个月中有其他临床表现导致其反复发生严重不良心脏事件的风险。风险分层过程的主要目标是确定那些经初始评估并未显示高危表现，但通过诊断程序发现其有ACS和临床上明显的CAD。这种策略让医生锚定那些严重心脏事件风险低的病人中，哪些病人可以从指南为基础的ACS 治疗中获益，而避免不必要的操作和药物学风险（如抗凝治疗和有创心导管检查）。尽管ACS 的诊断很重要并有助于指导立即开始治疗，评估即时、短期和长时间内严重不良心脏事件，通过完整的诊断程序，不仅帮助医生确定ACS，也可确定CAD 的紧急处理措施。如果其短期（30d）严重不良心脏事件的风险处于极低危状态，许多病人可在门诊处理。
Braunwald风险分层
ACC/AHA 指南推荐所有病人均应进行风险分层以利确定初始处理策略和治疗场所。一种得到广泛认可的方法是由Braunwald 及其同事开创并经修订的，并在ACC/AHA不稳定心绞痛和非ST 段抬高心梗指南中发表。
TIMI风险评分
严重不良心脏事件的风险已得到进一步研究和提炼。研究人员根据用于UA/NSTEMI TIMI-11B 和ESSENCE（非Q 波冠脉事件皮下注射依诺肝素的安全性和有效性）试验和用于STEMI 的TIME 试验中衍生出重要的心肌缺血溶栓（TIMI）风险评分方法。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
如果入诊至开始球囊的时间＜90min、且在有PCI 能力的医院内（每年＞200 例PCI）经由有熟练的PCI 经验的医生（每年完成＞75 例PCI，其中至少36 例是STEMI的直接PCI）完成（Class I，LOE A），PCI 冠脉造影伴或不伴支架置入是STEMI 病人的治疗选择。直接PCI（PPCI）也可用于患者到达无PCI 能力的中心并能在＜90min 的开始球囊时间窗内快速转运到有PCI 条件的医院。TRANSFER AMI 试验支持将非PCI 中心内接受了溶栓的高危病人转运到PCI中心，要求在症状发作后6h内转运到PCI中心，接受常规早期PCI。
ACS 和AMI 的辅助治疗
氯吡格雷：氯吡格雷是一种口服噻吩并吡啶类前体药，可以不可逆性地抑制血小板上的腺苷三磷酸受体，产生血小板聚集性降低，这与阿斯匹林的机制不同。现行ACC/AHA指南推荐对预期实施CABG 的病人，应停用氯吡格雷5～7d。对75 岁以下的老年人STEMI 使用溶栓治疗，开始治疗时使用氯吡格雷300mg负荷作为斯匹林林和肝素（低分子肝素[LMWH]或普通肝素[UFH]）的辅助治疗时（随后住院期间75mg/d持续8d），合并事件率（心血管死亡率、非致命性心梗和非致命性中风）和/或病死率持续改善，严重出血率有少量增加。
β肾上腺素能受体阻滞剂
ACS 时使用β肾上腺素能受体阻滞剂问题一直有争议。几项研究显示，早期静脉使用β阻滞剂可降低病死率和梗死范围。早期使用β阻滞剂可能有助于预防危险性心律失常、降低再梗死，但心源性休克的发生率增加。权衡NSTE-ACS 病人的总体证据后，目前的ACC/AHA 指南推荐住院后24h内开始口服β阻滞剂。β阻滞剂的禁忌证是中重度左室衰竭、肺水肿、心动过缓（＜60 次/min）、低血压（收缩压＜100mmHg）、外周灌注差、Ⅱ°或Ⅲ°传导阻滞或气道反应性疾病。对ACS 病人，尚无证据支持在院前或急诊初始评估过程中常规静脉注射β阻滞剂。特定情况下，如严重高血压或快速性心律失常且无禁忌证者，考虑静脉注射β阻滞剂是合理的。在无禁忌的情况下，疑似ACS 的病人起病24h 应使用口服β阻滞剂。开始有禁忌的病人应周期性地再评估。在病人稳定后、准备出院前，开始小剂量的β阻滞剂是合理的。
STEMI溶栓的病人使用普通肝素还是低分子肝素
对STEMI 在院内溶栓的病人，给予依诺肝素替代UFH是合理的。另外，院前STEMI 溶栓者，可以考虑使用依诺肝素替代UFH 作为辅助治疗。初始使用依诺肝素治疗的病人，不应使用UFH 替代，因为后者增加出血风险。对年龄＜75 岁的病人初始使用依诺肝素30mg IV者，随后每12h 皮下注射1mg/kg（首次皮下注射应在IV 后即给药）。对年龄≥75 岁者，可按0.75mg/kg皮下注射，q12h，此前无需IV。肾功能损害（肌酐清除率＜30ml/min）的病人，可依诺肝素1mg/kg 皮下注射，每天一次。对已知肾功能损害的病人，可用UFH 替代治疗。
钙通道阻滞剂：当β阻滞剂有禁忌证或达到最达剂量后，几乎没有证据表明钙通道阻滞剂可安全地作为β阻滞剂的替代用药或辅助治疗。尚未证实钙通道阻滞剂可降低急性心梗后的死亡率，对这类__尚未证实钙通道阻滞剂可降低急性心梗后的死亡率，对这类心血管病的病人，有资料表明钙阻滞剂是有害的。对急性心梗的病人，与钙通道阻滞剂相比，β阻滞剂的应用更广泛、更加安全，也是更合适的选择。
ACEI治疗
院内使用ACEI和ARB：STEMI 伴有肺瘀血或LVEF＜40%的病人，只要无低血压（收缩压＜100mmHg 或较基础血压降低≥30mmHg），推荐在症状发作后的24h 内口服ACEI。口服ACEI 治
疗可用于其他所有AMI的病人，无论是否伴有早期再灌注。第一个24h禁忌静脉使用ACEI，因为它有产生低血压的风险。
ACEI在院前的使用：尽管已证实ACEI 和ARB 可降低AMI 患者的长期死亡风险，尚无充分的证据支持在院前或急诊室内常规给予ACEI 和ARB治疗
3-羟甲基戊二酸（HMG）辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）：除非有绝对禁忌（如已证实耐受），所有形式就诊的ACS病人均应在ACS 事件发生后的24h内开始（如入院后即刻）积极的他汀类治疗（LDL 的理想目标值＜70mg/dl）。为降低围手术期心梗的发生，任何即将接受选择性或紧急血管成形术的病人，术前给予他汀类预处理是合理的。ACS早期开始他汀类治疗，尚无风险或安全性考虑的报告。
葡萄糖-胰岛素-钾虽然以往认为葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）治疗有多种机制可降低AMI期间的死亡几率，最近的临床试验发现，GIK对STEMI病人并未显示任何益处。目前几乎没有证据支持这种治疗是有帮助的