1、中医妇产科问诊单
中医女科十问顺序：
一问年岁二问经，三问带下浊与清，四问腰酸并腹痛，五问二便斟脾肾，六问婚否与产孕，七问胎动重与轻，八问恶露并乳汁，九问饮食起居情，十问新病与旧疾，勿将女科错认真。
以下为问诊内容，请认真填写：
一、基本情况
出生于 年 月 日 职业 出生地 现居住地
身高： 厘米。体重 公斤。一分钟心跳 次。 血压：低压 高压 （没准数的不写）
目前最感不适症状为何？发病多久？是否经中医或西医检查治疗？如有，曾经何种用药？
二、月经情况
1.
2、月经是否正常来潮，或闭经？如闭经，是新发病，还是素有？闭经时间多久？
2.经期是否正常28日周期？如非，是提前还是延后？或无定期？（如有条件尽可能列出最近半年之行经周期日数）
3.经量如何？多或是少？一般是行经前期较多或后期较多？如有崩漏，需注明详细情况。崩，即大量出血，漏，即淋漓不止。
4.月经颜色如何？鲜红，淡红，深红，紫黑？是否有瘀血块？如有，色泽如何？
5.行经时是否疼痛？如有，是胀痛，刺痛，绞痛，绵绵作痛或其他疼痛方式？一般经前期还是后期较为疼痛？如用手按压痛处，觉更疼痛还是缓解？得热缓解还是得凉缓解？
6经前有否乳房胀痛等内分泌异常情况？
3、
6.经前是否有生病，服药，着凉，受累，房室等异常情况？
三、白带情况
1.白带量如何？正常还是大量分泌？
2.白带颜色如何？清水色，乳白色，黄脓色，赤色，或青黑绿等其他特异颜色？
3.白带质地如何？清稀，浓浊，粘稠，泡沫状，豆渣状或其他？
4.白带气味如何？无味或腥臭或酸腐或其他？
5.白带常与白浊和白淫相混。以上两种皆一般发现于小便时，平时不作。如属此情况，请注明。
四、腰腹疼痛情况
1.是否有腰痛或腹痛？如有，一般发于何时？
2.疼痛轻重如何，是剧痛还是轻微痛？酸痛，刺痛，刀割痛，胀痛，坠痛，跳痛，绞痛，抽痛，或其他痛？痛楚时发时止，或绵绵不息？
4、手按觉舒适或严重？喜热或冷？
五、二便情况
1.小便量多少？如无法提供准确数字，可大致给出每日小便几次，每次量大约多少等。请勿直接回答正常。
2.小便颜色如何？清白或是黄赤？小便是否有泡沫，或有油状等特异表现？如有血尿或结石等，亦请注明。
3.是否有尿痛尿频尿急尿不尽等异常感？
4.大便一日几次？颜色如何？是成型或干燥或溏薄或水泻？如有便血等异常情况，亦请另行注明。
六、起居情况
1.平素体质如何？是否有畏寒怕热，或手脚冰凉，或经常出汗，或头晕目眩，或身体疼痛等异常情况？
2.饮食情况如何？一日食量多少，平素吃饭或面或其他等种类食物？特别喜吃何种食物，厌恶何种食
5、物，如有，均请说明。尤其是煎炒烹炸，或荤腥海鲜，或辛辣刺激，或重盐重酱，或清淡汤汁，或水果生冷等分类，请予以注明。
3.平素饮水量多少？一日几杯？冷水还是热水？大量饮用冷水，或小口少量多次饮冷水，稍多则觉不适，或小口少量多次饮用热水，或大量饮用热水，或其他。此外，如有茶，咖啡，酒类等饮料嗜好，亦请注明。
4.睡眠情况如何？一日睡眠几小时？何时入睡？容易入睡或失眠？是否中途惊醒？早上容易起床或困乏难起？白日精神饱满或神思昏沉？中午或傍晚等特殊时间是否有犯困？或饭后困倦？
5.精神状况如何？是否有发怒，悲伤，惊恐，忧愁，抑郁、烦躁等异常情绪？
七、并发病症情况
1.旧日病史
6、
2.现阶段是否有其他方面疾病，或服用其他药物与保健品。
八、婚孕情况
1.已婚或室女？房事情况如何？
2.是否有产孕史？如有请详细说明。
3.如有自然或人工流产，亦请说明为是。
九、胎孕情况
此项为孕妇填写，需详细说明受孕日期，是否有妊娠反应，是否腹痛，是否阴道出血，胎心胎动，及胎儿发育情况，是否曾有用药等。妇科不必填写。
十、产孕情况
此项为产妇填写，正常分娩或剖腹，恶露排出情况，哺乳情况，及产妇其他情况等。妇科不必填写。
十一、望诊
请于此处附上清晰舌象。最好并附正面免冠照片。
十二、他处诊断病历
如有经西医或中医或网络诊治，请将诊断分析及用药详列于此。
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