肝内胆管结石.doc

入院记录（一）
病区 二 床号 64 住院号 2007000230
姓 名： 性 别：
出生日期： 出生地：
职 业：普工 民 族： 汉族
婚 姻：已婚 联系地址：
入院日期： 病史陈述人：
主 诉：上腹部疼痛约5天
现病史：患者约5天前固受凉后呈现上腹部疼痛不适，疼痛呈阵发性绞痛，偶有咳嗽，无痰，无发热，恶心，呕吐等不适。疼痛不牵扯其他部位。在瓯海第二人民医院于“胃炎”治疗〈具体用药不详〉。症状稍好转。今日赶上腹部疼痛加剧，伴轻度腹胀咳嗽畏寒。，无发热无恶心呕吐。于今晚约21﹕00末我院及政客治疗。急诊科医生经腹部 B超检查后拟“腹痛待产”转入内科住院治疗。发病以来饮食变差，大便未解，但肛门排气约2次/日，小便无异常，睡眠较差。

入院记录（二)
姓名 病区 二 床号 64 住院号 2007000230
既往史：一般健康状况良好□√一般□较差□ 预防免疫接种史:不详
传染病史：肺结核有□无□√ 肝炎有□无□√
食物、药物过敏史无□有□√：药名左氧氟沙星 长期用药：无□√有□药名
可能成瘾药物：无□√有□：药名 输血史：无□√有□
外伤：无□√有□：部位 手术史：无□有□：何时何手术
中毒史：无□√有□
系统回顾：（若无症状在“无”字后打勾√，若有症状，在症状后面打勾√）
呼吸系统：无□√ 反复咽痛□慢性咳嗽□咯痰□咯血□哮喘□呼吸困难□胸痛□
循环系统：无□√心悸□活动后气促□咯血□下肢水肿□心前区疼痛□高血压□晕厥□
消化系统：无□√食欲减退□反酸□腹胀□便秘□腹泻□黑便□便血□黄疸□
泌尿系统：无□√腰酸□尿频□尿急□排尿困难□血尿□夜尿增多□面部浮肿□
造血系统：无□√乏力□头昏□眼花□牙龈出血□鼻衄□皮下出血□骨疼□
代谢及内分泌系统：无□√食欲亢进□减退□嗜睡□多汗□多饮□多尿□双手震颤□性格改变□
显著肥胖□消瘦□毛发增多□脱落□色素沉着□性功能改变□
神经系统：无□√头昏□头痛□眩晕□晕厥□记忆力减退□视力障碍□失眠□颤动□抽搐□
瘫痪□感觉异常□意识障碍□
肌肉骨骼系统：无□√游走性关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□肌肉萎缩□
其他
个人史：出生于湖北阳新 成长经历地温州 居留时间4年
去过传染病、地方病流行区 有□无□√ 疫水疫源接触史 有□无□√治游史 有□无□√
口腔习惯：
饮食习惯：以（粗□√细□√粮、（荤□√素□√）菜为主，喜嗜（热□硬□甜□√咸□)食物
饮酒习惯：无□√有□：种类 每次 ml 频度 已饮 年
吸烟习惯：无□√有□：种类 每天 支 已吸 年已戒 年
从事何种工种 普工 工作年限 4 年，毒物及放射性物质接触史 有□无□√
精神状态：病人性格 开朗□√内向□，对工作及生活的态度 热情□√冷漠□

对周围环境 适应□√不适应□，近期内是否受到过精神刺激 有□无□√
生活环境：家庭和睦□√不和睦□，过度紧张及疲劳 有□√无□
婚姻史：否□有□√结婚年龄 22岁，配偶及子女 健康□√不健康□育几个子女
月经及生育史：
家族史：父：健在□√全身疾病 遗传病史 已故□ 死因 死亡时间
母：健在□√全身疾病 遗传病史 已故□ 死因 死亡时间
兄弟姐妹：5 人
子女：1女
其他：无特殊

入 院 记 录 (三)
体 格 检 查 表
姓名××× 病区 二 床号64 住院号2007000230
一 般 状 况﹕意识 清楚 脉搏 72 次∕分 呼吸 20 次∕分 血压 90/60 nmHg 体温36.4℃
体位自如 病容 痛苦 体重57Kg 身高156CM 合作良好
皮 肤﹑粘 膜：色泽 正常 水肿无 皮疹 无 出血无

浅表淋巴结：未触及肿大
头部及其器官：外 形 端正 听力粗测 正常
结 膜 未见充血 巩 膜 无黄染 瞳 孔 3.0cm光反射存在
鼻 通 气正常 副鼻窦压痛 无 乳突压痛 无
口腔粘膜 红润 扁 桃 体 正常
颈部： 软硬度 软 气 管位 置 居中 甲 状 腺 不肿大
颈静脉 未见充血
胸部： 外形 对称 肋 间 隙 正常 乳 房 正常
肺脏： 呼吸运动 均匀
叩诊音 清音 呼 吸 音 清楚 啰 音 无
心脏： 心率 72次/分 心 律 齐 心 音 正常
杂音 未闻及病理性杂音
血管： 周围血管征阴性
腹部： 外形 稍膨隆 蠕 动 波 未见 腹壁紧张度 正常
压痛 中上腹压痛阳性 右侧无症 反 跳 痛 无 包 块 无
肝脏 肝区叩击痛阳性
胆阑 墨菲氏征阳性
脾脏 未触及肿大
肾区叩痛 无 肠鸣音 存在约4次/分 移动性浊音 无
外生殖器官：未检
直肠、肛门：未检
四肢、脊柱：无异常
神经系统： 肌张力 正常 四肢肌力 正常 肌腱反射 自主
Babinskih征 阴性 其他 无异常

病历记录
姓名 陈新花 病区 二 科别 内 床号 64 住院号 2007000230
2007-5-2 21：30
患者 、女、34岁、汉族、现住 市娄桥、“因上腹部疼痛5天”入院。患者约5天前因受凉后出现上
腹部疼痛不适，疼痛是阵发性疼痛，偶有咳嗽、无痰、无发热、无恶心呕吐等不适，疼痛不牵扯其它部位，在瓯海第二人民
医院于“胃炎”治疗（具体用药不详）症状稍好转。今日感上腹部疼痛加剧伴咳嗽，轻度胃寒、无发热、无恶心呕吐等不适，
于今晚约21;00来我院急诊科治疗，急诊科医生予B超检查后拟“腹痛待查”转入住院部内科继续治疗。
T 36.4℃ R 20次/分 P 72次/分 Bp 90/60mmHg
神志清楚、精神欠佳、体格中等、营养一般，自动体位、扶入病房、查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染、浅
表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正、耳鼻无异常分泌物、咽部充血明显。扁桃体不肿大、气管居中、甲状腺不
肿大、胸廊对称、两肺呼吸音清楚、未闻及湿罗音、心率72次/分、律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，
肝、脾未触及肿大、肝区叩击痛阳性、墨菲氏症阳性，上腹部压痛阳性，于右侧尤甚，无反跳痛，双肾无叩击痛，
肋脊角无压痛、输尿管压痛阳性、麦氏点压痛阳性，病理反射未引出，余无异常。
辅助检查：腹部B超示：肝右叶可见多枚强回声光团。
诊断依据：①患者因受凉后出现上腹部疼痛不适且咽部充血明显
②肝区叩击痛阳性、墨菲氏症阳性、上腹部压痛阳性
③腹部B超示：肝右叶可见多枚强回声光团
鉴别诊断：①消化性溃疡有上腹部规律性疼痛病史，且疼痛与饮食关系密切，服用抑制胃酸分泌药症状明
显缓解，胃镜可予鉴别。
②阑尾炎：典型患者有转移性右下腹疼痛，且麦氏点压痛始终为阳性，血常规可示白细胞1.5-2.0×10^9/L
中性粒细胞上升.
③泌尿系结石可有上腹疼痛伴恶心呕吐,但双肾叩击痛阳性,相应的肋脊角|、输尿管压痛点压痛阳性，B超、
尿常规可予鉴别。
入院诊断：① 肝内胆管结石并胆囊炎。
②上呼吸道感染。
治疗计划：1：完善相关辅助检查
2：解疼、抗炎、支持治疗
3：严密观察病情变化
经管医师：×××

病历记录
姓名 病区 二 科别 内 床号 住院号 2007000230
2007-5-3 8:00 内科崔敬立主任查房
患者感腹痛有所好转.无咳嗽.无发热.纳差 大便一次.小便正常.生命体征平稳.肝区叩击痛阳性.墨菲氏征阳性.上腹部
压痛有所缓解.崔主任详细询问病情并仔细检查患者后指示：患者目前一般情况良好 诊断明确 .继予抗炎支持对症治疗.抗
生素该用头孢哌酮舒巴坦钠.并予胆石通等药对症治疗.并严密观察病情变化.已遵嘱执行。
×××/×××
2007-5-4 8:00
患者目前一般情况良好.无腹痛 无咳嗽 无发热 饮食可 大便正常 生命体征平稳 肝区叩击痛轻微.墨菲氏征阴性 .上
腹部及压腹无压痛.无反跳痛.余无异常.继抗炎支持对症治疗。
×××/×××
2007-5-5 8:00
患者目前情况良好.无腹痛 无恶心 呕吐 无发热 饮食可以.二便正常 生命体征平稳.心肺无异常 .肝区叩击痛不明显.
全腹无压痛及反跳痛.应患者要求好转出院。出院后医嘱;1.继续门诊用药治疗 2.饮食宜清淡 避免受凉 3.随诊。
崔××/刘××

出院记录
病区 二 科别 内 床号 64 住院号2007000230
姓名××× 性别 女 年龄 婚姻 已婚 职业 普工
入院诊断 1.肝内胆管结石并胆囊炎 2.上感 入院日期 2007年 5月 2日
手术名称无 手术日期 /年 /月 /日
出院诊断 1.肝内胆管结石并胆囊炎 2.上感 出院日期 20007年5月5日

入院时情况（简要病史.阳性体征.相关辅助检查）：患者因上腹部疼痛5天.疼痛呈阵发性绞痛，偶有咳嗽 于2007年5月
2日21：00 来我院急诊科治疗，急诊科医生予相关辅助检查后拟“腹痛待查”转入内科住院治疗.入院时精神差.痛苦面容。查体：咽部充血明显.干区叩击痛阳性.墨菲氏征阳性 上腹部压痛阳性.无反跳痛.予相关辅助检查后于“1.肝内胆管结石并胆囊炎2.上感收入住院

住院经过 ： 予抗炎解痉支持对症治疗.患者约于2007年5月2日23:30在 静点左氧氟沙星50mL后出现肢体瘙痒，伴少许皮疹.立即予停用左氧氟沙星.并严密观察

出院情况（治愈.好转√.未愈.未治.转院.自动出院√）： 患者目前情况良好.无腹痛 无恶心 呕吐 无发热 饮食可以.二便正常 生命体征平稳.心肺无异常 .咽部无充血.肝区叩击痛轻微.全腹无压痛及反跳痛.余无异常.应患者要求好转出院。

出院后医嘱;1.继续门诊用药治疗 2.饮食宜清淡 避免受凉 3.随诊。

X光片号 2875
CT号：
MRI号：
病理检查号：

医师 刘文峰

入院护理评估单
姓名××× 性别 女 年龄×× 床号64 住院号2006000230 电话 /
民族 汉 籍贯 ×× 文化程度 小学 职业 务工 婚否已 宗教信仰
入院方式 ：步行□ 扶行□√ 轮椅 □ 平车 □ 卫生处置 ： 沐浴 □更衣□√ 剃胡须□ 剪指甲□ 未处理□
入院时间 21:10 入院医疗诊断 腹痛待查 主管医生 刘××
简要病情 ：患者因持续性上腹部疼痛5天.加剧1小时.于21：10扶入病房.神情.精神差.痛苦面容
轻度反酸，无恶心呕吐.入院后予以对症处理.Ⅱ级护理.清淡饮食
T 36.4℃ P72次/分 R20次/分 BP 90/60mmHg
意识：清楚□√ 模糊 □ 嗜睡□ 谵妄 □ 表情 ：正常□ 淡漠 □痛苦面容□√
面色： 正常□√ 潮红□ 苍白□ 黄染 □ 其他 /
营养： 身高 / 体重 57Kg 过去三个月有无增减： 无□√ 有□ 减轻（Kg)
体形：一般√ □消瘦□ 肥胖□ 其他
皮肤：正常□√ 潮红□黄疸□ 苍白 □ 紫绀□ 淤瘢□ 皮疹□ 瘙痒□ 完整□ 破损□
褥疮□ （部位 / 大小 / ）
皮肤饱满度：正常□√ 脱水□ 皮肤干燥□ 水肿□ （部位 / 程度 / ）
口腔黏膜： 完整□√ 破损□ 其他 假牙 无□ 有 □（上牙/下牙.活动/固定）
食欲：正常□√不振□ 增加 □ 恶心□ 呕吐□ 咀嚼困难□ 吞咽困难□
饮食：流质□ 半流□ 普食低盐□√ 低脂□ 鼻饲□ 造瘘管□ 静脉营养 □
排尿：正常□√ 失禁□ 潴留□尿频□ 尿急□尿痛 □排尿困难□ 滴尿□ 少尿□ 无尿□ 尿崩□ 尿管□
尿色：正常□√ 茶色□ 混浊□ 血尿□
排便：正常□√ 便秘□腹泻□（ / 次/日）失禁□ 大便变细□ 大便颜色 ：正常□ 血便□ 黑便□ 黏土色□
活动：正常□√ 容易疲倦□ 室内活动□ 能坐轮椅活动□ 床上活动□ 卧床不起□ 偏瘫□ 截瘫□ 高位/低位
自理能力：自理□√ 需帮助□ （喂饭 个人卫生 上厕所 穿衣 / ）完全依赖□
睡眠 ：正常□√失眠□ 易惊醒□ 梦魇□ 梦游□ 日夜颠倒□ 服镇静剂□ （药名 /剂量）
感觉：视力正常□√ 视力低下□ （左 右）其他
听力正常□√ 听力下降□ （左右）其他
疼痛： 无□ 有□ √（部位 上腹部 性质 锐痛 持续时间 1小时 间隔 / ）
饮食习惯：禁忌 / 偏好 /
吸烟：不吸□√ 吸□（每日 / 支 已吸 / 年 ）已戒□（ / 年）
饮酒:不饮□√ 偶饮□ 大量□ （每日 / 两 / 酒 ）已戒 □ （ / 年）
吸毒：无□√ 有□ （ 名称 / 量 / 已吸时间 / ）已戒□ （ / 年）
过敏史：无□√ 有□（过敏药物/物品名称 / 过敏反应表现 / ）
曾患疾病 / 曾做过手术 / 家庭史 /
沟通方式：语言□√ 文字□ 手势□ 表达与理解能力：良好□√ 差□ 与人交流 ：良好□√ 差□
对疾病认识；完全明白□ 一知半解□√ 不知□ 情绪 (病人自诉 .外在表现） 稳定
住院顾虑：无□ 有 □√（经济方面□√ 照顾方面□√ 家庭方面 其他 / ）
近期个人重大事件：无 □√有□ （结婚 离婚 丧偶 其他 / ）
家属态度 ：关心□√不关心□ 过于关心□ 无人关照□ 医疗费用 ：医保□ 自费 □√（能支付 有困难）
家庭成员 一夫一女 家庭住址 湖北省阳新县白沙镇下畈村
联络人：姓名马先禄 于患者关系 夫妻
入院介绍：已介绍 □√（入院须知.健康宣教）
资料来源：病人□√家属 □√ 其他 /
负责护士签名 吴玲玲 记录日期/时间07-5-2 22:00
一般护理记录单
日期
时间
病情及护理记录
签名
07-5-2
23:30
T 36.4℃ P 72次/分 R 20次/分 BP 90/60 mmHg

患者×××.女 .34岁 . 因持续性上腹部疼痛5天，加剧1小时.于

21:10 扶入病房，神清.精神差.痛苦面容.轻度返酸.无恶心呕吐.入院后积

极完善相关检查.予以入院宣教及抗炎补液对症治疗.Ⅱ级护理.清淡饮食。

吴××
5-3
7:50
T 36℃ P 76次/分 R 20次/分 BP 94/66 mmHg

患者精神欠佳.诉腹痛明显好转.夜诉头痛，予以心理安慰.嘱休息.夜

眠可。
吴××
5-4
16:50
T 36.2℃ P 76次/分 R 20次/分 BP 95/62mmHg

患者精神号转.诉无腹痛及头痛感.今日继续抗炎对症治疗 。无不适主

诉。

吴××
5-5
9:00
患者精神可.无不适.今要求出院.嘱注意休息并予以出院健康宣教，不

适随诊。

吴××

病区二 科室 内 床号 64 姓名××× 住院号 2007000230 疾病诊断腹痛待查

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入院记录（四）
姓名 ××× 病区 二 床号 64 住院号 2007000230
专科情况
咽喉部充血明显
腹部稍膨隆，肝、脾未触及肿大，肝区叩击痛阳性，墨菲氏症阳性，上腹部压痛阳性，右侧尤甚、无反胀痛，双肾区无浊音，肋脊痛、输尿管无压痛，麦氏点压痛阴性，肠鸣音存在。约4次/分.余无异常。

辅助及实验室检查 腹部B超示：右肝叶可见多枚回声强光团

初步诊断 ：① 肝内胆管结石并胆囊炎
② 上呼吸道感染