绝经门诊修改.doc

编号□□□□□□□□□□□
填表时间□□□□年 □□月 □□日 初诊□
绝经健康一日门诊问卷
一． 一般情况 序号 □□□
1.姓名： 2.出生日期： □□□□年 □□月 □□日
3. 文化程度：①小学 □ ②初中 □ ③高中 □ ④专科 □ ⑤本科 □ ⑥研究生 □
⑦其他 □
4. 民族：①汉 □ ②回 □ ③满 □ ④苗 □ ⑤白 □ ⑥蒙古 □ ⑦其他 □
5. 联系电话：手机 Email地址
6. 您的职业：①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□ ②专科技术人员 □
③办事人员和有关人员 □ ④商业、服务业人员 □ ⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 □ ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员 □ ⑦军人□ ⑧其他 □ ⑨退休□
7. 您近一年的收入是多少？
①1万及以上 □ ②6千至9千 □ ③3千至5千 □ ④2千及以下 □ ⑤其他 □
二． 既往史和婚育史
1. 您现在或既往吸烟吗？ ①现在吸烟 □ ②从不吸烟 □ ③曾经吸烟已戒烟 □
您在工作单位或家中有经常被动吸烟吗？ ①是 □ ②否 □
2. 您曾经患过哪些明确诊断的慢性疾病（可多选），在 □ 里打“√”。
病名
确诊年份
是否接受过正规治疗？
病名
确诊年份
是否接受过
正规治疗？
①高血压病□
□□□□
是□ 否□
⑧子宫肌瘤□
□□□□
是□ 否□
②糖尿病□
□□□□
是□ 否□
⑨卵巢良性肿瘤□
□□□□
是□ 否□
③骨质疏松□
□□□□
是□ 否□
⑩乳腺良性肿瘤□
□□□□
是□ 否□
④高脂血症□
□□□□
是□ 否□
⑾宫颈癌/子宫内膜癌/卵巢癌□
□□□□
是□ 否□
⑤冠心病□
□□□□
是□ 否□
⑿乳腺癌□
□□□□
是□ 否□
⑥中风□
□□□□
是□ 否□
⒀其他
□□□□
是□ 否□
⑦颈椎病□
□□□□
是□ 否□
⒁其他

□□□□
是□ 否□
3. 最近一年里您和谁一起生活？（可多选）
① 丈夫□ ②子女□ ③父母□ ④公公婆婆□ ⑤孙子女□ ⑥独居□

4. 月经初潮年龄 岁 最近/最后一次月经时间： 年 月 日
（手术切除子宫者请填手术时间 年 月 日
手术切除双侧卵巢者请填写手术时间 年 月 日）
5. 您的婚姻状况
①初婚□ ②离异□ ③再婚□ ④未婚有性生活□ ⑤未婚且无性生活□ ⑥丧偶□
6. 包括流产、引产、自然分娩、剖宫产、宫外孕，您总共怀孕过几次？ □□次
足月分娩共有 次，其中自然分娩 次，剖宫产 次。（未婚者不必填）
7. 最近6个月性生活频率： ①每月≥8次□ ②每月4-7次□ ③每月≤3次□ ④没有□
三． 身体一般状况
1. 您目前的身高□□□.□厘米； 体重□□□.□公斤
BMI□□.□（本空格由医生或护士计算后帮您填写）
腰围（通过脐部测量腰部的周长）□□□.□厘米 臀围□□□.□厘米
2. 您静息状态下心率（P1） 次/分，血压 / mmHg
四． 更年期综合症评价
1. 最近12个月中您来月经的次数：
①没来过月经□ ②少于12次□--回答第3题 ③月经规则或者≥12次□--回答第3题
2. 若您12个月内没有来过月经，则您已经绝经，是什么原因导致的绝经？（未绝经者不必填）
① 自然绝经□ ②放射至绝经□ ③药物导致绝经□
④手术绝经□--是否双侧卵巢切除？ A是□ B 否□ C不知道□
3. 不论您目前的月经状况如何，您认为您有过更年期症状吗？①是□ ②否□
4. 现在或曾经（40岁以后）令您苦恼的症状有哪些（多选，打√）
⑴潮热□ ⑵夜汗□ ⑶骨关节肌肉痛□ ⑷头痛□ ⑸心慌□ ⑹易激动□
⑺失眠□ ⑻焦虑□ ⑼抑郁□ ⑽头晕□ ⑾胸闷□ ⑿性生活不满意□
⒀尿频、尿急或漏尿□ ⒁体力不济□ ⒂其他□（请简单描述）：
5. 你感觉更年期症状总共持续了多长时间？ 共计□□年□□月
6. 如果您有更年期症状，您是用哪种方式来缓解它？（最多选3个）□□□
①规律锻炼□ ②与朋友或家人沟通自己的更年期感受□ ③吃中药□ ④性激素治疗□ ⑤培养新的兴趣爱好□ ⑥顺其自然□ ⑦其他方式 □(请简单描述)
7. 您认为缓解更年期症状最有效的办法是哪些？（最多选3个）□□□
①规律锻炼□ ②与朋友或家人沟通自己的更年期感受□ ③吃中药□ ④性激素治疗□ ⑤培养新的兴趣爱好□ ⑥顺其自然□ ⑦其他方式 □(请简单描述)
8.更年期相关症状评分量表
8.1 Kuperman 量表
下面是Kupermann 量表可以评价您是否存在围绝经期相关的症状，请您将每条症状对应的分数填写在最后一列格子里，注意写在“×”的前面，以便计算分数。
症状 分数
0
1
2
3
加权分数
潮热汗出
无
<3次/天
3-9次/天
10次/天
×4
感觉异常（冷热痛麻）
无
偶尔
经常，能忍受
冷、热、痛感消失
×2

失眠
无
偶尔
经常，能忍受
严重，影响工作生活
×2
易激动
无
偶尔
经常，能忍受
严重，影响工作生活
×2
抑郁、疑心
无
偶尔
经常，能忍受
严重，影响工作生活
×1
眩晕
无
偶尔
经常，能忍受
严重，影响工作生活
×1
疲乏
无
偶尔
经常，能忍受
严重，影响工作生活
×1
关节痛、肌肉疼
无
偶尔
经常，能忍受
严重，影响工作生活
×1
头痛
无
偶尔
经常，能忍受
严重，影响工作生活
×1
心悸

无
偶尔
经常，能忍受
严重，影响工作生活
×1
皮肤蚁走感
无
偶尔
经常，能忍受
严重，影响工作生活
×1
性生活
正常
性欲下降
性生活困难
性欲丧失或没有性生活
×2
泌尿系感染
无
偶尔
>3次/年，能自愈
>3次/年，需服药
×2
总分计算： 分（此空格由医生或护士计算后帮您填写）
您可以利用这个Kupperman 量表，来判断自己是否有更年期综合征。若总分大于15分，您达到了更年期综合征标准。若大于35分，则症状严重。计算方法：每条症状对应的分数乘以后面的加权系数后得到的加权分数，再将各条的加权分数相加即为总分。
8.2 ZUNG氏抑郁量表
　　请您仔细阅读每一条，然后根据自己最近一星期的实际感受选择答案并打“√”，在做完全部题目后计算总分，阅读题目后请尽快回答，不必思考过长时间。
项目
  症状
偶尔
有时
经常
持续
1
我感到精神沮丧，郁闷
①
②
③
④
2
我感到早晨心情最好
④
③
②
①
3
我要哭或想哭
①
②
③
④
4
我夜间睡眠不好
①
②
③
④
5
我吃饭象平时一样多
④
③
②
①
6
我的性功能正常
④
③
②
①
7
我感到体重减轻
①
②
③
④
8
我为便秘烦恼
①
②
③
④
9
我的心跳比平时快
①
②
③
④
10
我无故感到疲劳
①
②
③
④
11
我的头脑象往常一样清楚
④
③
②
①
12
我做事情象平时一样不感到困难
④
③
②
①
13
我坐卧不安，难以保持平静
①
②
③
④
14
我对未来感到有希望
④
③
②
①
15
我比平时更容易激怒
①
②
③
④
16
我觉得决定什么事很容易
④
③
②
①
17
我感到自己是有用的和不可缺少的人
④
③
②
①
18
我的生活很有意义
④
③
②
①
19
假若我死了别人会过得更好
①
②
③
④
20
我依旧喜爱自己平时喜爱的东西
④
③
②
①

                       你的累计分：             
　　结果分析：指标为总分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分。标准分等于粗分乘以1.25后的整数部分。总粗分的正常上限为41分，标准总分为53分。
　　抑郁严重度=各条目累计分/80
结果：0.5以下者为无抑郁；0.5—0.59为轻微至轻度抑郁；0.6—0.69为中至重度；0.7以上为重度抑郁。仅做参考。
8.3 汉密尔顿焦虑量表
HAMA所有项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：
　　0分：无症状；1分：症状轻；2分：中等；3分：症状重；4分：症状极重。请您在每组症状后相应程度选项中打钩：
　　1、焦虑心境：担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易被激惹。
⑴无症状□ ⑵症状轻□ ⑶中等□ ⑷症状重□ ⑸症状极重□
　　2、紧张：紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。
⑴无症状□ ⑵症状轻□ ⑶中等□ ⑷症状重□ ⑸症状极重□
　　3、害怕：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。
⑴无症状□ ⑵症状轻□ ⑶中等□ ⑷症状重□ ⑸症状极重□
　　4、失眠：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、睡醒后感到疲倦。
⑴无症状□ ⑵症状轻□ ⑶中等□ ⑷症状重□ ⑸症状极重□
　　5、认知功能：或称记忆力、注意力障碍。注意力不能集中，记忆力差。
⑴无症状□ ⑵症状轻□ ⑶中等□ ⑷症状重□ ⑸症状极重□
　　6、抑郁心境：丧失兴趣、对以往爱好的事务缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻。
⑴无症状□ ⑵症状轻□ ⑶中等□ ⑷症状重□ ⑸症状极重□
　　7躯体性焦虑（肌肉系统症状）：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉经常抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。
⑴无症状□ ⑵症状轻□ ⑶中等□ ⑷症状重□ ⑸症状极重□
　　8、感觉系统症状：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。
⑴无症状□ ⑵症状轻□ ⑶中等□ ⑷症状重□ ⑸症状极重□
　　9、心血管系统症状：心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感。
⑴无症状□ ⑵症状轻□ ⑶中等□ ⑷症状重□ ⑸症状极重□
　　10、呼吸系统症状：时常感到胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
⑴无症状□ ⑵症状轻□ ⑶中等□ ⑷症状重□ ⑸症状极重□
　　11、胃肠消化道症状：吞咽困难、嗳气、食欲不佳、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱胀感）、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
⑴无症状□ ⑵症状轻□ ⑶中等□ ⑷症状重□ ⑸症状极重□
　　12、生殖、泌尿系统症状：尿意频繁、尿急、停经、性冷淡。
⑴无症状□ ⑵症状轻□ ⑶中等□ ⑷症状重□ ⑸症状极重□
　　13、植物神经系统症状：口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。
⑴无症状□ ⑵症状轻□ ⑶中等□ ⑷症状重□ ⑸症状极重□
　　14、与人谈话时的行为表现：
　　①一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；
⑴无症状□ ⑵症状轻□ ⑶中等□ ⑷症状重□ ⑸症状极重□
　　②生理表现：吞咽、频繁打呃、安静时心率快、呼吸加快（20次/分钟以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。
⑴无症状□ ⑵症状轻□ ⑶中等□ ⑷症状重□ ⑸症状极重□
您的得分是
　　【结果分析】
　　1、焦虑因子分析：HAMA将焦虑因子分为躯体性和精神性两大类。躯体性焦虑：七至十三项的得分比较高。精神性焦虑：一至六和十四项得分比较高。
　　2、按照全国量表协作组提供的资料：总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于6分，病人就没有焦虑症状。
9. 您对更年期的态度是
①坦然接受□ ②有些担忧□ ③回避（不想考虑这个问题）□ ④厌烦□
10.35岁后您是否使用过性激素（雌激素，孕激素，雄激素，避孕药，替勃龙，补佳乐，克龄蒙等）？
①是□ ②否□---请直接回答第12题
11. 什么原因让您使用性激素？
①功能性子宫出血□ ②骨质疏松□ ③更年期症状□ ④子宫内膜异位症□
⑤子宫腺肌病□ ⑥泌尿系感染□ ⑦其他 □(请简单描述)
12. 您在更年期是否接受了饮食指导 ①是□ ②否□
13. 您的更年期症状采用药物治疗了吗？ ①是□ ②否□---不填14题
14. 更年期用药情况：
药物名称
每日几片
开始时间
结束时间
是否仍在使用

五． 运动习惯评价
1. 您是否有以下几种运动锻炼的习惯？（可多选）
①散步□ ②慢跑□ ③快走□ ④跳舞□ ⑤游泳□ ⑥健身操□
⑦打球□ ⑧蹬自行车□ ⑨其他 □
2.能否坚持一周运动≥3次 ①是□ ②否□
每次运动≥30分钟 ①是□ ②否□
3. 运动后即刻心率是否达到或超过170次/分 ①是□ ②否□ ③未测量□
六． 尿失禁状况评价
1. 您白天（从早晨起床到晚上入睡）小便的次数大约是多少次？
①白天少于8次□ ②白天8-14次□ ③白天15次及以上□
2. 您晚上（从晚上入睡到早晨起床）因小便起床的次数是多少次？
①晚上0次□ ②晚上1次□ ③晚上2次□ ④晚上3次及以上□
3. 您是否有突然想小便，同时难以忍受的现象（尿频、尿急）发生？
①无□ ②每周小于1次□ ③每周1至6次□ ④每日1次□
⑤每日2-4次□ ⑥每日5次及以上□
4. 您是否有突然想小便，同时无法忍受并出现尿失禁的现象？
①无□ ②每周小于1次□ ③每周1至6次□ ④每日1次□
⑤每日2-4次□ ⑥每日5次及以上□
5. 您近3个月漏尿程度如何？
①无漏尿□ ②运动、跑步时出现□ ③咳嗽、笑、打喷嚏、提重物时出现□
④咳嗽1次、走路、下蹲、意外移动时出现□ ⑤变化体位时出现□
尿失禁总分计算： 分（此空格由医生或护士计算后帮您填写）
七． 中医分型
请您根据下列所列症状结合自身情况，勾取对应证型：
1、肾阴虚
月经紊乱，先期量少或量多，或崩漏，烘热汗出，潮热而红，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，尿少便干。 我有上诉相关症状
2、阳虚证
月经紊乱，或经行量多，或崩中漏下，经色淡黯，腰背冷痛，形寒肢冷，精神萎靡，小便清长，夜尿频数，或面浮肢肿。 我有上诉相关症状
3、肾阴阳俱虚证
月经紊乱，或前或后，头晕耳鸣，健忘，乍寒乍热，颜面烘热，汗出恶风，腰背冷痛。 我有上诉相关症状
八．检查结果（下述内容由医生或护士帮您填写）
1. 盆底肌功能：I类 II类
2. 是否做尿垫试验？①是□ ②否□（不填写第3题） ③拒绝做□（不填写第3题）
3. 尿垫试验：①无尿失禁（溢尿量<1g）□ ②轻度尿失禁（1-2g）□ ③中度尿失禁（2-10g）□ ④重度尿失禁（10-50g）□ ⑤严重尿失禁（>50g）□
4.是否存在器官脱垂？ ①是□ ②否□（不填第5题） ③不详□（不填第5题）
5.（1）子宫脱垂分度：①无□ ②I度（轻）□ ③I度（重）□ ④II度（轻）□ ⑤II度（重）□ ⑥III度□
（2）阴道前壁脱垂: ①无□ ②I度□ ③II度□ ④III度□
（3）阴道后壁脱垂：①无□ ②I度□ ③II度□ ④III度□
6.空腹血糖： mmol/L 餐后2小时血糖： mmol/L 糖化血红蛋白： %
7.血脂四项：甘油三酯（TG） mmol/L 总胆固醇（TCHO） mmol/L
高密度脂蛋白（HDL-C） mmol/L 低密度脂蛋白（LDL-C） mmol/L
8. 甲状腺功能：三碘甲状腺氨酸（T3） nmol/L 四碘甲状腺氨酸（T4） nmol/L
游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） pmol/L 游离四碘甲状腺原氨酸（FT4） pmol/L
促甲状腺素（TSH） uIU/mL
9. 性激素六项：黄体生成素（LH） mIU/ml 卵泡刺激素（FSH） mIU/ml
雌二醇（E2） pg/ml 催乳素（PRL） ng/ml
睾酮（T） ng/ml 孕酮（P） ng/ml
10.骨密度：T-sore （>-1，骨量正常；-1至-2.5，骨量减少；<-2.5，骨质疏松）

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