TIA(短暂性脑缺血发作)病历.doc

医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××
姓名 ××× 籍贯 福建 省 福州 县（市）
性别 男性 住址 福建协和医院宿舍
年龄 50岁 工作单位 医院
婚姻 已婚 入院日期 2011 年 11月 21日 09:00 时
民族 汉族 病史采集日期 2011 年 11 月 21 日 09:35 时
职业 工人 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠
过敏史 未发现 记录日期 2011 年 21 月 00 日 09:30 时
主 诉：反复发作性头晕10年再发半年今晨加重
现病史：入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。2至3天发作一次，每次持续10至20分钟，后逐渐好转或缓解，呈间歇性发作。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。2年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使朗”后相对缓解头晕现象。自发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常，排便排尿正常体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。门诊拟“短暂性脑缺血”入院。
既往史： 既往有高血压病史15年，用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg。于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生5年。10年前检查脑部CT诊断为脑动脉硬化，无治疗。外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续10余年。痰粘稠，呈白色。多发于春秋季。平均一年2至3次。发作时采取“青霉素”点滴治疗。无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。无 “冠心病、糖尿病”病史。无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。无药物及食物过敏史。无手术、外伤史。无输血史。预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。
消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，无洗肉水样或酱油色尿，无颜面、下肢水肿，无尿潴留及尿失禁，无腹痛,无放射痛,无咽炎、高血压、水肿。
血液系统： 无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：有头晕，无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史，无情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等改变。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。吸烟30年，每日一包。平日经常饮酒。否认到过传染病、地方病流行地区。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。无患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：无
婚育史：30岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。
家族史：父母健在，家族有高血压病病史，无糖尿病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传

体格检查
体温36.5℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压140/90mmHg 心率80次/分
一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜：全身皮肤颜色正常无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头部及器官：
头颅：头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。头发浓密，色泽好，分布正常。
眼：双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。视神经乳头水肿。
耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
口腔：口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。
颈部：颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。
胸部：胸廓对称无皮下气肿及胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。
肺脏：
视：桶状胸，呼吸运动减弱。肋间隙增宽。
触：双侧肺呼吸动度相等，语颤减弱或消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
扣：双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，心浊音界缩小，或扣不出。
听：呼吸音减弱，肺底部可听到湿啰音和干啰音，无胸膜摩擦音。
心脏：
视：心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。
触：心前区无震颤，无心包摩擦感。
扣：心界叩诊向左下扩大。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.3 Ⅱ　　　 3
2.2 Ⅲ 5
2.8 Ⅳ 8
Ⅴ 9
注：左锁骨中线至前正中线的距离为10cm
听：心率80次/分，主动脉瓣区第二音增强，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率80次/分，节律整齐，搏动强度正常。
桡动脉：双侧桡动脉触及对称脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
周围血管征：无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
腹部：
视：腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
触：无腹肌紧张，全腹无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。
扣：除肝、脾区呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。
听：肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。
肛门及外生殖器
肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢、脊柱：四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
神经系统：皮肤划纹征阴性。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
实验室及器械检查
血象基本正常，其中血脂偏高。肝功正常，尿常规正常，尿糖阴性。粪常规正常。心电图检查结果为左室高电压。
病历摘要
患者：×××，50岁，男性。以“反复发作性头晕10年再发半年今晨加重”为主诉于2011年11月21日 09:00 时入院。入院前6个月出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。无排便排尿异常，无水肿，查体：血压140/90mmHg 心率80次/分。神智清楚，视神经乳头水肿，无颈静脉怒张。桶状胸，呼吸运动减弱，双肺叩诊呈过清音。心界向左下扩大，主动脉瓣区第二音增强。腹部平坦，无压痛及反跳痛。辅助检查：心电图示左室高电压，血脂略高。

初步诊断：短暂性脑缺血
医师签名：张馨月
时间：2011 年11 月21 日

一、病史特点：
1、患者郑恩全，男，63岁，系反复发作性头晕5年，再发伴加重2天入院
2、入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意识清楚，无视力模糊。2至3天发作一次，每次持续10至20分钟，后逐渐好转或缓解，呈间歇性发作。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常，排便排尿正常。体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。门诊拟“短暂性脑缺血”入院。
3、入院查：体温：36.8℃ 脉搏：76次/分 呼吸：19次/分 血压：125/70mmHg发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。
4、辅助检查：暂缺
二、初步诊断
短暂性脑缺血
三、鉴别诊断
1、小脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在48小时内引枕大孔疝而死亡。颅脑影像学可以明确诊断。
2、美尼尔病：又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症(淋巴代谢障碍)性疾病，本病以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。病人多数为中年人。发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。可有或无颈椎病的症状。颅脑影像学检查无异常，部分患者颈部的突然转动而诱发本病。
3、基底动脉偏头痛：患者有反复的脑干及小脑功能障碍，在基底动脉偏头痛发作时出现眩晕、复视、步态蹒跚、共济失调、感觉异常、失明及焦虑不安，有些患者有意识丧失。脑血流的检查发现，在颞顶枕区常有缺血性改变。经颅多普勒可发现BA及?MCA血流速度持续增快。
4、神经官能性眩晕：病人症状表现为多样性，头晕多系假性眩晕，常伴有头痛、头胀、沉重感，或有失眠、心悸、耳鸣、焦虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种神经官能症表现，无外物旋转或自身旋转、晃动感。颅脑影像学检查正常，神经系统体查正常。
四。诊疗计划：
1、完善相关检查
2、予活血化瘀、改善微循环等对症支持治疗。
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