腰椎间盘突出综述.doc

腰椎间盘突出治疗系统综述
08针推七年制 史俊德 200803020137
摘要：现如今患腰椎间盘突出的患者越来越多，以青壮年为主，并有年轻化趋势。腰椎间盘突出的症状主要是腰腿臀疼痛、麻木为主症，该病不但影响患者身体及心理健康，而且影响社会的生产力。其治疗主要包括手术治疗和非手术治疗。本文通过查证相关文献，来体现非手术治疗与手术治疗的优缺点，为腰椎间盘突出的治疗提供证据支持。
关键词：手术治疗 非手术治疗 腰间盘突出 预后
腰间盘突出症(1umbardischerniation，LDH)是临床上较为常见的腰部疾患之一，是骨伤科的多发病、常见病。常因外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂，髓核脱出，突出的间盘压迫脊神经或马尾神经而引起腰腿痛或大小便失禁，甚至引起瘫痪【1】。根据LDH的临床症状表现，目前治疗方法有非手术疗法和手术疗法两大类。根据腰椎间盘突出症患者病情，采用不同的治疗方法，一般对患者先进行保守治疗包括针灸推拿、牵引、热敷、中药内服与外敷兼治等，保守治疗无效时方进行手术治疗。针对腰椎间盘突出症的手术治疗包括有椎板间开窗、半椎板和全椎板切除的突出髓核摘除术、 热能治疗的微创治疗等技术。 本文通过万方数据库检索近年来有关治疗腰椎间盘突出的临床试验文献资料，客观地评价各种治疗手段的优缺点。
1、 诊断（金标准）
MRI：（1）椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，T1WI和T2WI上髓核信号均降低，T2WI上硬膜囊前方见低信号压迹。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑、对称的轻度压迹；（2）椎间盘突出。矢状面见椎间盘呈舌状后伸，超过椎体后缘，在T2WI上见椎间盘信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方椎管内有软组织块影；（3）椎间盘脱出：矢状面T1WI、T2WI均见髓核突入椎管呈块状，与未脱出部分之间有窄颈相连。横断面T1WI上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙状。Schmorl结节矢状面T1WI、T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的凹陷区，多与相连髓核等信号。（4）椎间盘游离。矢状面见椎间盘变薄，T1WI、T2WI上均显示脱出节段椎间盘信号减低，坠入之髓核边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织，该层面上或下方层面的椎管内有块状影【2】。
2. 手术治疗的标准：
目前国内公认的腰间盘突出手术适应证主要是：(1)病程较长，已出现神经损害，且严重影 响日常生活与工作；(2)症状严重，经正规保守治3个月以上效果不佳或反复发作(3)腰椎间盘突出症合并椎管狭窄，行走距离短200米；(4)突然发病，C T 或M R I扫描检查见间盘破裂髓核脱出或游离脱入椎管。
3.手术治疗：
3.1浙江省中医院1994年6月一2003年6月共手术治疗腰椎间盘突出症患者844例，按照国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[1]评定。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70。以上，恢复原工作；好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；未愈：症状、体征无改善。其结果：治愈416例，好转408例，总计824例，占97．63％；未愈20例，占2．37％。再手术79例，占9．36％，大出血1例，出血1 900mL，20岁以下1l例，占1．26％，71岁以上手术14例，占1．68％ 【3】，著者经验是：①用手术治疗腰椎问盘突出症疗效显著；②手术时双侧腹部垫高可以减少出血，方便手术操作和减少损伤；③青壮年发病率比较高，男性比女性发病率高；④术后功能锻炼可以减少粘连，加快恢复；⑤以气滞血瘀多见，其次为肝肾亏虚，以实证多见；⑥手术患者集中在近几年，手术成功率大大提高，和CT，MRI等诊断水平提高有关；⑦手术要仔细操作，椎管内静脉丛破裂大出血患者不能钳夹；⑧手术中未见椎间盘突出，要仔细检查是否有黄韧带肥厚钙化或侧隐窝狭窄等，影像学资料和临床有可能不符合；⑨发生硬脊膜损伤、脑脊液外溢患者要修补，如果较小，可以密缝腰背筋膜，术后不可放置负压引流；⑩仔细、准确的操作可降低甚至消除二次手术可能。
3.2 吉林省公主岭市中心医院骨科，研究者探讨分析腰间盘突出症手术治疗方法的效法：随机选择2006年3月一2009年3月3年间180例进行手术治疗腰椎间盘突出症的患者，根据LDH患者病情严重程度，采用椎板间开窗、半椎板和全椎板切除的突出髓核摘除术进行治疗。手术治疗后，随访记录患者两年的恢复情况。结果：开窗髓核取出术的治愈率93．2％，继发率6．8％，并发症率2．9％；半椎板切除术治愈率为91．5％，继发率8．5％。并发症率4．2％；全椎板切除术治愈率83．3％，继发率16．7％，并发症率16．7％。结论：手术治疗腰椎间盘突出症治愈率最低达到了83．3％【4】，疗效明显，但同时也伴有一定的继发风险和并发症，所以要谨慎进行手术治疗。
3.3刘学勇，王海一，王欢应用Roland、Greenough标准及来院查体随访1984--1991年问因患展问盘突出症于我皖行首次后路腰问盘摘除术的患者，有效随访118例，随访时间3—11年。结果如下：手术情况：本组患者平均手术时间107．70分(50～285分)，术中失血平均为462．42m1(100--2 000m1)，平均切除间盘1．31个(1～3个)，8倒(6，78％)术中硬膜损伤，无神经根、大血管及腹腔脏器等并发症发生；术后疗效评价：依Roland及Greenough标准评定，手术成功率分别为86．44％及91．53％。为消除年龄及病程对结果可能造成的影响，分别按年龄、总病程及本次发病时间进行分层分析。分别依Roland及Greenough标准评价，结果显示各层问无显著差异(按年龄分层分析z2值分别为1．16及0．74。P>O．05；按总病程分层分析z2值分别为1．62及0．024，P>O，05；按本次发病分层分析z2值分别为0，015及0．77，P>0．05)；术前、术后查体情况：本组92例来院复查。对比术前、术后查体结果发现，直腿抬高试验、加强试验、肌力及脊柱扣击痛有显著恢复(z2值分别为112．43、47．51、32．30及32．02，P0．05)；后远期体征改变：中只有直腿抬高试验阳性(86，44％一11．96％)、加强试验阳性(63．56％一15．22％)、肌力减退(72．88％一32、61％)及脊柱扣击痛阳性(94．92％----63．04％)这几项查体指标在术前术后有显著恢复，而膝反射(31．35％一33．70％)、踝反射(65 25％一58．70％)、痛觉障碍(89．83％一83．70％)及脊柱活动度(90，68％一85．87％)等项指标在术前、术后无显著恢复【5】。
结果分析：通过对上述11421例腰间盘突出患者进行手术治疗，手术指针按照统一的标准，治疗手段更具病情的不同选择相应的治疗手段，观察时间至少在3年以上，手术有效率均在90%以上，手术治疗有显著意义，但手术治疗效果随时间的推移，治疗效果在逐渐下降，其主要矛盾在于手术的微创与手术定位的准确性和椎体的固定，开放性手术造成患者生理损害大，术后并发症明显，内固定会影响局部血液循环和时间久会造成稳定性变差，这都是手术治疗的弊端，而现在医学还没有出现更好的手术治疗方法来有效的避免这些问题的出现。
3.4Wayne Moschetti, MD, Adam M. Pearson, MD, MS, and William A. Abdu, MD, MS发表关于《腰椎间盘突出症治疗的循证医学综述》，在其中分析总结了Weber经典随机对照试验，小规模RCT中,Osterman等试图对腰椎间盘突出症微创椎间盘切除的有效性进行评价，缅因州腰椎研究（MLSS），一项前瞻性队列研究，针对腰椎间盘突出导致坐骨神经痛的患者，也为手术与非手术治疗的比较提供了一些长期随访的数据。做出的结论为：
（1）相比非手术治疗，手术通常能更快更大程度地改善症状；
（2）手术是安全的，并发症的发生率也较低；
（3）起初具有手术适应证的患者，选择进行非手术治疗，最后其疼痛与功能也可获得改善，达到可接受的水平；
（4）与非手术治疗相比，手术不能改善患者恢复工作的比率；
（5）非手术治疗也是安全的。
4.非手术治疗：
4.1理论基础：保守治疗的理论基础目前已广泛被接受的理论是突出间盘产生的疼痛是由于炎症所致而不是来自压迫。在 WieseI[6]通过CT 研究发现正常人腰椎间盘突出可多达 30%而无症状，使用保守治疗的方法可促进腰部血液循环，加速髓核吸收。突出间盘的吸收，尤其是髓核的吸收会减少其对神经的化学刺激，正是腰椎间盘突出症有这种生理病理变化，有人认为本病属于自限性疾病。因此对于腰椎间盘突出症的治疗可以行抗炎保守治疗【7】。
4.2保守治疗的适应症：病程较短的非巨大型和极外侧型腰间盘突出，不合并腰椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、腰椎滑脱等的病人。
4.3卧床休息 翟浩瀚等将53 例腰椎间盘突出症住院治疗患者进行对照研究, 随机分成试验组和对照组, 试验组采用综合治疗并要求在治疗期间卧床休息, 对照组采用综合治疗,不作绝对卧床休息要求, 治疗时间为 3周。试验组优良率为 84%, 对照组优良率为 24%。结论试验组的疗效优于对照组, 认为卧床休息是非手术综合治疗腰椎间盘突出症的一项重要治疗方法, 能有效提高治疗效果【8】。胡有谷认为卧床时间最好不短于 3 周。研究表明, 卧床4d 后突出的椎间盘可获得稳定状态,与卧床 7d 的效果没有明显差异。长期卧床可造成肌肉废用性萎缩、心血管疾病和骨质疏松等。因此, 绝对卧床最好不超过 1 周。
4.4电针疗法 李林等评价电针治疗腰椎间盘突出症的有效性和安全性，分析目前临床研究的现状。收集电针治疗腰椎间盘突出症的临床随机对照试验，Cochrane系统评价手册进行质量评价。结果：5篇文献纳入研究，共718例患者。其中4篇文献治愈率汇总合并OR值为2.02，95CI为[1.47，2.78]，有极显著性差异（P＜0.01）；两篇文献疼痛程度汇总合并OR为-0.43，95%CI为[-0.59，-0.26]，极有显著性差异（P＜0.01）；电针对腰椎间盘突出症的治愈率、疼痛改善程度明显优于其他疗法（除电针之外疗法）【9】。结论：目前纳入研究显示电针治疗腰椎间盘突出症安全、有效，但由于纳入文献的数量有限且质量不是很高，结论尚不确定，需高质量证据来进一步验证。
4.5牵引治疗 陈庆法【10】将腰椎间盘突出症患者 1880 例随机分为快速多方位牵引治疗组( 快牵组) 和常规组( 慢牵组) , 每组各 940 例。结果两组的总有效率的差异无统计学意义( P>005) ; 但快牵 组 显 效 率 为 83.19% ,慢 牵 组 为42.77%, 两组差异有统计学意义 ( P<0.01) 。说明快速多方位牵引可以显著提高疗效, 缩短病程。王海泉【11】等将腰椎间盘突出症患者 220 例随机分为一维牵引慢牵快放组 60 例, 一维牵引快牵慢放组 60 例, 三维牵引慢牵快放组 50例, 三维牵引快牵慢放组 50 例。结果一维慢牵快放牵引组的总有效率优于一维快牵慢放牵引组 ( 91.67%, 78.33%,P<0.05) ; 三维慢牵快放牵引组的总有效率优于三维快牵慢放牵引组 ( 96%,80%, P<0.05) 。于是得出结论无论是一维牵引慢牵快放还是三维牵引慢牵快放的疗效都优于传统的快牵慢放牵引法。
4.6 手法治疗 庄建光【12】等将280 例腰椎间盘突出症患者随机分为观察组 150 例, 对照组 130 例。对照组采用中药熏蒸加牵引治疗, 观察组在对照组治疗方案基础上进行手法推拿治疗, 结果观察组有效率 95.33%; 对照组为 77.69%。经统计学处理观察组疗效明显优于对照组( P<0.05) 。
5. 结论：非手术治疗还包括物理治疗、药物治疗、穴位注射、心理治疗、细胞治疗、组织工程治疗、介入治疗、运动疗法、综合疗法，这些疗法对腰间盘突出的治疗均有较明显的疗效。非手术治疗腰椎间盘突出症方法多样, 而且简便、安全、疗效确切, 患者易于接受, 值得推广, 尤其是对急性期的综合治疗, 具有很好的发展前景。非手术治疗仍存在一些不足的方面, 如国内至今未见确定各项治疗方法选择标准的详细报道, 从以往报道中还看出临床疗效评定标准尚不统一, 治愈率、显效率等指标有待于规范, 各种非手术治疗的定性定量研究也有待进一步完善，采用随机、对照、较大样本的前瞻性研究报道很少。非手术治疗腰椎间盘突出症的疗效是肯定的。但是也要注意保守治疗无效, 该手术治疗还应该及时手术治疗以免贻误病情。但手术有创伤大, 风险大, 并发症多的缺点, 故非手术治疗与手术治疗相结合, 发展微创手术、介入手术是必然的。
6.讨论：手术治疗对脱出或突出明显的髓核进行切除，对增生的骨质进行切除，对狭窄的腔隙进行扩充，并通过内外固定对失稳的关节进行固定，短期治疗治疗效果显著，能充分缓解患者的主要病痛，这是非手术治疗难以达到的，而手术治疗往往注重疾病的本身，具有局限性，切随着时间的推移其疗效逐渐下降。非手术治疗通过调节身体生物力学平衡，恢复局部血管与神经的修复，其优点是注重生物整体功能的恢复，保证生物体功能的完整性，这是手术治疗所忽视的，而非手术治疗，其同样面临效果稳定性差的问题。所以选择合适的治疗手段极其重要。腰间盘突出的一般阶梯疗法：一阶段：保守治疗是腰椎间盘突出症患者的首选治疗方案。据统计，有80％的腰椎间盘突出症患者通过保守治疗即可使腰痛的症状得到缓解部分患者可被治愈。保守治疗是一种非手术疗法，它是利用药物、支具、物理疗法、体疗、牵引推拿按摩及针灸等技术对患者进行治疗。保守疗法对病情较轻的早期腰椎间盘突出症患者，具有一定的治疗作用。第二阶段：经保守治疗无效者可选择介入治疗。第三阶段：经保守治疗和介入治疗无效者可选择微创治疗。第四阶段：经保守治疗无效，切病情较重的患者可进行手术治疗。具体治疗方案还需结合临床。
[1] 任威 闫占明 杨存虎 李志军 张元智，《腰椎间盘突出治疗的相关性研究》，中国中医药咨讯，2010,31（2）
[2] 康明海，《腰椎间盘突出症的诊断与治疗》，中国医药指南，2011,26（9）
[3] 朱慧锋，潘子毅，华江，李雄峰，郭志辉，李王强，毛琳,《浙江省中医院手术治疗腰椎间盘突出症1 0》，现代中西医结合杂志，2004,13（23）
[4] 张广林,《手术治疗腰间盘突出症的疗效分析》，中国民族民间医药，2011,10
[5] 刘学勇，王海一，王欢，《腰椎后路手术治疗腰间盘突出症远期疗效分析》，中国矫形外科，2001,10（8）
[6] WieseISW，TsourmasN，FeferHL，et.aI.Aputer-assisted.tomography：Theincidence of positive CAT scan in an Asympo-tomatic group of patients[J]. Spine，1984，9（6）：549-515.
[7] 吕杰，王春江，郝国玉，王秀梅，《施振强,腰椎间盘突出症保守治疗与手术治疗的疗效对比》，颈腰痛杂志，2005，3（26）.
[8] 翟浩瀚, 王玉龙, 潘小华. 绝对卧床休息对非手术治疗腰椎间盘突出症疗效影响 颈腰痛杂志, 2007, 28( 2)
[9] 李林，詹红生，高宁阳，陈博，石印玉,《电针治疗腰椎间盘突出症临床随机对照试验系统评价》，中华中医药杂志(原中国医药学报)，2010,25
[10] 陈庆法. 快、慢牵引治疗腰椎间盘突出症患者的疗效分析[J]. 中华物理医学与康复杂志2006, 28( 6) : 422- 423.
[11] 王海泉, 孟迎春, 范璞. 不同牵引节奏对快速牵引治疗腰椎间盘突出症的影响 [J]. 中国组织工程研究与临床康复, 2007, 11( 32) : 6087-6089.
[12] 庄建光, 王强, 张祖煌. 手法推拿配合中药熏蒸治疗腰椎间盘突出症 150 例分析 [J]. 山东医药, 2007, 47( 22) : 77.
[13] 张启富,《腰椎间盘突出症非手术治疗综述》，颈腰痛杂志，2008， 5（29）