输卵管积水的栓塞治疗.doc

期刊文献
非血管介入 Non vascular intervention

输卵管积水的栓塞治疗

李 强，匡延平，傅永伦， 李群英， 潘芝梅， 范莉萍，石海斌

[摘要] 目的 探讨和评价输卵管积水的栓塞治疗方法的可行性。 方法 在X线透视监视下，行输卵管选择性插管，将微弹簧圈通过微导管送入输卵管的近端，达到栓塞输卵管的目的。结果 输卵管栓塞98例患者，双侧输卵管栓塞66例，单侧输卵管栓塞32例，共栓塞164侧输卵管，插管均一次性成功。输卵管栓塞后一个月行子宫输卵管造影术，显示有效者164侧，100.00％，其中显示最佳效果者136侧输卵管，占8293％； 无效者为0。结论 输卵管栓塞的介入治疗是一项创新性的方法，并且是行之有效的方法，与目前采用的四种方法相比，无手术并发症，简便，安全，经济，对卵巢功能无影响，填补了介入治疗在试管婴儿中应用的一个空白。
[关键词] 输卵管积水 栓塞 微弹簧圈 介入治疗 试管婴儿

Embolism Treatment for Hydrosalpinx LI Qiang, KUANG Yanping, LI Qunying . PAN Zhimei. Department of Gynecology Intervention, Shanghai Pudong New Area Health Care Hospital for Women and Children, Shanghai 201206, China

[Abstract] Objective To investigate and evaluate feasibility of Embolization for Hydrosalpinx. Methods First, the operation for hysterosalpingography is performed to show the positions and shape of the hydrosalpinx . Then the hydrops is drawn into the celiac in order to be absorbed after performing fallopian tube recanalization. Finally, transvaginal therapy is performed , putting the embolization microcoils into the fallopian tube through a micro catheter. Result The interventional treatment of 164 fallopian tubes got one-off success among 98 cases of fallopian tubes embolization. Among them, both-sides fallopian tubes embolization were performed on 66 cases and one-side fallopian tubs embolization were performed on 32 cases.A month later ,the operation for hysterosalpingography was performed after the fallopian tubes embolization, which show 164 fallopian tubes effective, amount to 100.00% of the total and 136 fallopian tubes achieved good results, amount to 82.93% of the total. No one is invalid. Conclusions The interventional treatment of fallopian tubes embolization is a creative and effective method. Compared with the four common methods which are practiced at present , the new method is convenient, safety and economical. The sufferings the common operation brought to patients could be avoided. The new technology also has no bad effect to the ovarian function. It fills in the gaps in the application of interventional treatment in the in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET).
[Key works] Hydrosalpinx ; Embolization ; microcoils ; Interventional treatment ; IVF-ET

作者单位：201206 上海市浦东新区妇幼保健院妇科介入治疗室（李强，范莉萍，石海斌）；上海交通大学附属第九人民医院生殖中心（匡延平，傅永伦）；国际和平妇幼保健院放射科（李群英）；浙江大学医学院附属妇产科医院放射科（潘芝梅）

输卵管积水的栓塞治疗

输卵管积水是女性不孕症中常见的一个重要因素，目前尚无满意的治疗方法[1]。临床上，常采用试管婴儿的方法，但输卵管积水往往会降低试管婴儿的临床妊娠率。现在，在行试管婴儿前采用对输卵管积水预处理的方法，包括输卵管切除、结扎、开口、抽吸，近年来，我院开展了选择性输卵管造影术、导管引导弹簧圈栓塞输卵管近端，取得了满意的效果，现将近期随访结果报告如下。
1. 材 料 与 方 法
1. 1 一般资料
98例患者，26－40岁，不孕时间有2－10年。98例患者经子宫输卵管造影术、B超及腹腔镜检查证实为输卵管积水。其中，25例手术或行腹腔镜下行输卵管造口术1-3年后输卵管积水复发，32例患者因输卵管妊娠手术或其他病变切除一侧输卵管。
1. 2治疗方法
患者仰卧在X线机诊疗床上， 常规妇科消毒，在X线电视透视监视下，分四步进行，第一步，行子宫输卵管造影术（HSG），显示双侧输卵管的位置，形态，积水的程度[图1]。第二步：行输卵管阻塞再通术（SSG+FTR）[2], 将球茎端导管经阴道宫颈插入宫腔，其前端自然弯曲向一侧宫角，将球形端抵住输卵管的开口，将含有0.018in的导丝的3F导管通过引导管插入输卵管[图2]，导丝可到达输卵管的壶腹部及伞部，退出导丝，再通过导管注射含抗生素的生理盐水，将输卵管积水冲入腹腔，有利于吸收[图3]。第三步：将3F导管退到间质部，再将微弹簧圈通过3F导管送入输卵管的间质部和峡部[图3，4]。退出导管。同样方法再行对侧输卵管复通栓塞[图4,5,6]。第四步：行常规子宫输卵管造影术，证实输卵管被微弹簧圈栓塞的部位及栓塞程度[图7]，15分钟后摄片见双测微弹簧圈未移位[图8]。 一个月后再行常规的子宫输卵管造影术，证实栓塞的效果。观察微弹簧圈的位置与堵塞的程度，造影剂是否可以通过堵塞部位进入到输卵管的远端。
1.3 疗效评价
输卵管栓塞术后一个月行子宫输卵管造影术，观察微弹簧圈在输卵管的位置，以及堵塞输卵管的程度，造影剂是否进入输卵管的远端，三个月后行体外受孕－胚胎移植，在本组栓塞的患者治疗周期中观察各项指标与原治疗的资料对比。①有效：子宫输卵管造影术显示，微弹簧圈在输卵管内，输卵管近端显示10-30mm, 造影剂不能进入输卵管远端。(最佳效果：微弹簧圈在输卵管内，其近端离子宫开口10mm内) ；②无效: 子宫输卵管造影术显示，微弹簧圈在输卵管内，造影剂可进入输卵管远端，或微弹簧圈脱漏至输卵管伞端或宫腔。
2. 结 果
输卵管栓塞98例患者，双侧66例，单侧32例，共栓塞164侧输卵管，插管均一次性成功。输卵管栓塞后一个月行子宫输卵管造影术，显示有效者164侧，100.00％，显示最佳效果者136侧输卵管，占82.93％； 无效者为0。
3. 讨 论
3.1 输卵管栓塞的依据
输卵管积水对试管婴儿的影响：现在许多研究表明,输卵管积水的存在,降低了试管婴儿妊娠率[3]。至今试管婴儿的妊娠率一直在30％左右[4]，而输卵管积水患者试管婴儿的妊娠率不到10％,自然流产率较无输卵管积水者增加2倍[5]。如何提高试管婴儿的妊娠率，许多学者提出既然输卵管积水引起试管婴儿种植率和妊娠率降低，采用各种阻止积水流入宫腔或防止宫腔积液的方法都有助于改善试管婴儿效果[6]。试管婴儿前对输卵管积水预处理是提高试管婴儿妊娠率的关键，应该及时予以纠正。据文献资料介绍[7]，输卵管积水的目前国内外主要预处理的方式分4种：①输卵管切除术；②输卵管造口术；③输卵管近端结扎术；④在B超监视下抽吸输卵管积水。从解剖结构来看，卵巢的血液供应主要来自子宫动脉的卵巢支，与卵巢动脉在输卵管－卵巢系膜内吻合形成动脉弓，输卵管结扎或切除时可能损伤该动脉弓，导致同侧卵巢的血供减少，对卵巢功能有一定的影响。抽吸输卵管积水和造口术可能更大程度上降低了对卵巢血液供应影响的风险，但是有发生输卵管妊娠及再次积水的可能。另外，手术者的手术熟练程度及技巧是非常重要的因数。输卵管栓塞既不会损伤血管，又可以避免输卵管妊娠和积水复发。
3.2 输卵管栓塞的方法
输卵管栓塞的介入治疗的基础是选择性输卵管插管，将3F导管插到输卵管间质部，再将微弹簧圈通过3F导管送入输卵管的间质部和峡部。如何进行选择性输卵管插管，现临床上常用的有4种引导插管方法[2]，①单纯导管导向法：其优点是导管价格成本低。不足之处是导管的消毒及其插管有一定的盲目性，导管到位率低，易损伤子宫内膜， ②真空吸杯导管导向法：是输卵管阻塞介入治疗的经典方法, 其优点是在插管时可使宫腔内保留造影剂，使操作过程中子宫角部显示清楚，有利于插管定位。但其结构复杂，操作较繁，价格较贵。另一个缺点是如真空帽与子宫颈大小稍不一致，则造影剂会从宫颈口漏出,宫颈吸杯内不能形成负压,操作杆易脱落,宫颈肥大或宫颈太小都不适宜采用真空吸杯导向法。③球茎端导管导向法：其特点是导管价格低，操作简便，球茎端导管前端的金属环在透视下可定位。到位准确插管成功率高，缩短插管时间，减少了X线辐射。导管前端为球形，对子宫内膜损伤小。其缺点是子宫位置过屈或宫内变异等插管有一定难度。本院主要是采用此方法进行治疗。④球囊导管导向法：其特点是双球囊可固定导管，注入碘造影剂充盈宫腔显示宫角，有利于插管。FTC-500中的3F导管前端有蓝色带不透X线标记，便于认位。但宫腔较小者不易操作。本院应用球茎端导管插管，方便，到位率达100％。
3.3 输卵管栓塞的并发症
据Peterset BD[2]介绍输卵管介入治疗的并发症可归纳为疼痛性、炎症性、化学性、放射性和输卵管穿孔。操作熟练可以减少疼痛，术前应常规检查与治疗盆腔感染，接受预防性抗生素药物，可以避免炎症发生，选用非离子碘造影剂可以减少碘过敏反应。规范操作注意辐射防护。应在X线监视下，确定输卵管间质部位置再释放微弹簧圈，不能离子宫角部太远，否则，微弹簧圈会易缩到壶腹部而失去栓塞作用。最理想的是微弹簧圈的近端离子宫角部开口5－10mmm。本组病例未出现任何严重的并发症。
3.4 输卵管栓塞的适应症
凡还有输卵管积水的患者，预行试管婴儿需要进行输卵管积水处理的患者，均适合行输卵管栓塞的介入治疗。下例情况为禁忌症：碘过敏者；生殖道炎症急性发作者；发热、月经期；严重心力衰竭、肝肾功能不全，活动性肺结核等疾病。
3.5 展望
输卵管积水对试管婴儿的影响已是大家共认的，试管婴儿前如何对输卵管积水预处理，是急于解决的事, 目前对输卵管的预处理的4种方法，何种方法效果最好，并发症最少，至今尚无定论。输卵管栓塞的介入治疗其特点正好弥补了上述4种方法的不足，避免了手术之苦，输卵管栓塞的介入治疗是一项创新性的方法，并且是行之有效的方法，与目前采用的四种方法相比，无手术麻醉并发症，简便，安全，经济，对卵巢功能无影响，填补了介入治疗在试管婴儿中应用的一个空白，使体外受孕－胚胎移植的发展有一个突破性的进展，妊娠率有一个显著性的增加。杜绝输卵管妊娠。有着非常远景的发展前途。

[ 参 考 文 献 ]

[1] 毛跟红， 李红发， 高 颖. 输卵管积水对胚胎发育和精子运动的影响.国外医学计划生育分册， 2005，24：15-18.
[2] 李强 潘芝梅 输卵管阻塞的介入治疗 中国实用妇科与产科杂志，2000，16：441－442.
[3] 胡晓东，曾勇，莫美兰，等. 体外受精与胚胎移植前对输卵管积水处理方式的探讨. 现代妇产科杂志，2006，15：206-208.
[4] 赵谨，王心. 不孕症治疗进展. 日本医学介绍. 2002，23：569.
[5] 方璐，冯鐕冲. 输卵管积水与试管婴儿. 国外医学计划生育分册. 2003，22：118-119.
[6] 唐立新，王奇玲，文任乾，等. 广东省初婚夫妇不孕症发病率现状调查. 中国预防医学杂志，2005，6：106-108.
[7] 靳镭，朱桂金，章汉旺，等. 输卵管积水及其预处理方式对体外受精－胚胎移植结局的影响. 中华妇产科杂志，2006，41：767－769.

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