PCT临床应用指导.doc

ICU-PCT临床应用指导
一、降钙素原（PCT）简介：
降钙素原（PCT）是人类降钙素的前体物质，含116个氨基酸的蛋白质，相对分子质量为13 kDa，由N末端，降钙素，C末端3个部分组成。它不会降解为降钙素，不受体内激素水平的影响，体内半衰期为25～30h。在健康人血清中水平极低，几乎不能被检测到。正常生理状态下由甲状腺C细胞产生，脓毒症时PCT的产生和调控仍不十分清楚，可能由甲状腺外细胞产生，细菌内毒素（脂多糖，LPS）可能是PCT产生的主要来源。
PCT在脓毒血症、革兰阴性杆菌引起的全身炎症反应时常显著增高，且其增高的程度与感染的严重程度、疾病严重性和相关死亡率呈正相关。

二、降钙素原（PCT）的正常值及参考范围：
1、健康人＜0.05 ng／ml。
2、老年人、慢性疾病患者、不足10％的健康人＞0.05 ng／ml，最高可达 0.1 ng／ml，一般不超过 0.3 ng／m1。
3、脓毒症诊断界值：＞ 0.5 ng／ml；
4、严重脓毒症和脓毒性休克：5～500 ng／ml之间；
5、极少数严重感染＞1000 ng／ml。

三、降钙素原（PCT）结果判读：
表1 对于PCT结果判读的建议
PCT浓度（ng/ml)
临床意义
处置建议
< 0.05
正常值
---
< 0.5
无或轻度全身炎症反应。可能为局部炎症或局部感染。
查找感染或其他PCT增高病因。
0.5 ~ 2
中度全身炎症反应。可能存在感染，也可能其他情况：如严重创伤、大型手术、心源性休克。
查找可能的感染因素。如果发现感染，建议6~24h后复查PCT。
2 ~ 10
很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒症休克。具有高度器官功能障碍风险。
每日复查PCT。如果PCT持续高水平（>4d）：重新考虑脓毒症治疗方案。
≥ 10
几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险。
每日检测PCT以评价治疗效果。
注：
1、PCT水平必须结合临床情况进行判读。应避免脱离患者具体病情而进行判读，并应考虑假阳性和假阴性的可能性。
2、PCT水平< 0.05 ng／ml是健康人（年龄≥4天）正常值，对于0 ~ 72小时新生儿需采取特殊范围。
3、PCT水平< 0.5 ng／ml并不能排除感染，局部感染可能会上升到这个水平。另外，如果标本是在感染发生的极早期（< 6小时）抽取，可能还处于较低的水平，需要在6 ~ 24小时内重新检测。

四、导致PCT升高的常见疾病：
表2 导致PCT异常的常见疾病
导致PCT异常的常见疾病
注意事项
细菌感染导致的全身炎症反应

手术后
术后第1、2天达峰值，峰值可达2 ng／ml。术后PCT>5 ng／ml是出现并发症的预测因素。
严重创伤(多发伤)

严重烧伤

持续性心源性休克

严重的灌注不足，MODS、重症胰腺炎
胰腺炎：PCT与是否合并细菌感染没有必然联系，高水平PCT是病情严重、出现器官功能障碍和预后不良的指征，> 1 ng／ml，则感染性坏死胰腺炎的可能性增加且预后不良。
严重的肾功能不全和肾移植后
建议使用0.5～1.5ng／ml作为脓毒症的诊断界值。
严重的肝硬化、或急／慢性病毒性肝炎

新生儿出生的最初几天

中暑

真菌感染
侵袭性真菌感染可以增高。长时间抗生素治疗后PCT不能回复正常的感染需考虑合并真菌感染可能
某些自身免疫性疾病
如抗中性粒细胞抗体阳性血管炎肺出血一肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎，可>0.5 ng／ml，有时达到3 ng／ml。
肿瘤晚期、副癌综合征
一般<0.5 ng／ml。甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外。肝转移的0.5 ng／ml左右，全身转移可高达1 ng／ml。
某些血液系统疾病
如急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、B细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者，诊断脓毒症界值：0.5～1 ng／m1) 。中性粒细胞减少症合并感染PCT生成减少，仅为正常的1／2～1／3，诊断脓毒症界值：0.1～0.25 ng／m1 。骨髓移植和造血干细胞移植后PCT也有轻度增高，很少超过0.1～1 ng／ml。
横纹肌溶解症

持续心肺复苏后

药物因素：使用抗淋巴细胞球蛋白、抗CD3或鸟氨酸一酮酸转氨酶抗体、大剂量的促炎因子后

注：
1、48h内的新生儿：新生儿出生后PCT生理性升高，24h达到峰值约21 ng／ml，3天后参考值同成人。
2、外伤后暂时性升高：多发外伤、大面积烧伤、大型手术后（心脏、移植等）诱导PCT升高，持续时间较短，连续检测PCT能与脓毒症鉴别。
3、长时间的心源性休克：疾病初期PCT水平常较低，平均水平在1.4 ng／ml，随病情进展可升高；感染性休克PCT水平在起始阶段就很高。

4、某些肿瘤性疾病：甲状腺滤泡细胞癌可常规发现降钙素和PCT升高，其他肿瘤一般不出现PCT升高。

五、降钙素原（PCT）在脓毒症中的应用：
1、用于脓毒症的诊断和鉴别诊断：目前PCT诊断脓毒症的界值水平为＞0.5 ng／ml；
2、与血培养阳性率的关系：高PCT患者血培养阳性率高，血培养阳性患者的PCT水平较阴性患者高；
3、评估脓毒症严重程度和病情进展情况：呈正相关。
4、判断脓毒症预后：治疗后PCT水平迅速下降通常提示预后良好；
5、指导抗生素的使用和监测治疗效果。

六、降钙素原（PCT）在下呼吸道感染、门急诊、普通病房中的使用：
表 3
PCT浓度（ng/ml)
细菌病因学的解释
抗生素治疗的推荐意见
临床评估
< 0.1
非常不可能
强烈反对
6-24小时后监控PCT
0.1 ~ 0.25
不可能
反对
6-24小时后监控PCT
0.25 ~ 0.5
可能
推荐
考虑PCT过程
> 0.5
非常有可能
强烈推荐
考虑PCT过程

七、降钙素原（PCT）用于ICU脓毒症中的严重程度及预后评估：
表 4
PCT浓度（ng/ml)
全身性细菌感染
升级到重度脓毒症和/或败血性休克
临床评估
< 0.5
不可能
低风险
确定低PCT值，6-24小时后复查
0.5 ~ 2
可能
中度风险
在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测
2 ~ 10
较有可能
高风险
在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测
≥ 10
非常有可能
非常高的风险
每日监测PCT

八、降钙素原（PCT）在呼吸道感染中的意义：
表5 呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议
PCT浓度（ng/ml)
临床意义
处置建议
< 0.1
基本没有细菌感染的可能性
强烈建议不使用抗生素（即使是AECOPD）
0.1～0.25
细菌感染的可能性不大
不建议使用抗生素（6 ~ 12小时后复查）
0.25～0.5
可能存在需要治疗的细菌感染
建议使用抗生素
> 0.5
很可能存在需要治疗的细菌感染
强烈建议使用抗生素
注：
1、对于入院时已经服用抗生素的患者，PCT < 0.25（ng／ml）建议停用已经使用的抗生素。
2、如果与基线值比较，PCT质量浓度下降80％以上，建议停用抗生素。下降90％，强烈建议停用抗生素。

九、降钙素原（PCT）指导抗生素使用和监测治疗效果：
1、抗生素开始治疗的指征（表6）：
PCT浓度（ng/ml)
抗生素治疗指征
<0.1
不建议使用(取决于临床的实际情况，甚至可低于0.25 ng／m1)
>0.25
也可能意味感染，可以开始抗生素治疗（有其他支持感染的证据）
>0.5
需要开始抗生素治疗(排除其他导致PCT增高的原因)

2、抗生素疗效判断的标准（表7）：
72h内PCT浓度变化
治疗效果
治疗方案
每天下降30%以上
有效
方案继续
下降不明显
需评估
结合患者临床症状，评估方案
没有下降
不佳
调整方案

3、抗生素疗程确定的依据：
一个抗生素治疗方案持续1周左右，对某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后（感染导管拔除）的患者，经3~5 d的抗生素治疗后应用PCT进行评估。如果PCT水平较初始值下降90％以上，建议停止抗生素治疗。

十降钙素原（PCT）脓毒症实验诊断路径：
发烧，白细胞升高，低血压等

怀疑脓毒症，严重脓毒症或感染性休克

检测PCT

＜0.5 ng/ml 0.5 ~ 2 ng/ml ≥2 ng/ml

复查PCT（12 ~ 24小时）

排除脓毒症 脓毒症可能 确诊脓毒症
·其他导致PCT升高的原因 ·寻找引起炎症的其他原因 ·寻找感染源
·寻找局部感染灶 ·如果可能考虑引流或外科治疗
·如果PCT＜0.1 ng/ml，基本可 ·开始抗生素资料、脓毒症对性治疗
排除严重细菌感染

十一、降钙素原（PCT）脓毒症病情监测路径：
脓毒症患者

检测PCT

PCT水平每天下降30~50% PCT水平维持在高水平或持续升高

复查PCT（24小时） 感染没有控制

连续几天PCT水平每天下降30~50% 进一步诊断性检查，如果需要调整脓毒症的治疗措施

感染已经控制 复查PCT（12~24小时）

每24小时复查PCT，直至其水平降至< 0.5 ng/ml
（参考《降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识》等）
2013年5月
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