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内科考试重点呼吸系统分为上、下呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：环状软骨以下的气管、支气管至终末呼吸性细支气管末端为下呼吸道。右侧支气管与气管连接较直，右侧支气管管径较左侧大，所以气管异物容易进入右侧。吸入性病变如肺脓肿多发生在右侧。肺泡上皮细胞里的II型细胞可分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力，维持肺泡容量的稳定性，防止肺泡萎缩。急性呼吸窘迫症与肺泡表面的活性物质有关。咳嗽、咳痰的护理咳嗽：是呼吸道黏膜受刺激引起的一种呈突然、爆发性的呼气运动，借以清除呼吸道分泌物和防御异物吸入。咳痰：是借助支气管粘膜上皮的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物经口腔排出体外的过程。颜色：白色泡沫或黏液痰转为黄色提示有细菌性感染；草绿色痰多为绿脓杆菌感染；铁锈样痰多为肺炎链球菌感染；红棕色胶冻状痰多与肺炎克雷伯杆菌感染有关；痰中呈红色或红棕色常见于支气管扩张、肺癌、肺结核；红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿；果酱样痰多为肺吸虫病；粉红色泡沫痰提示急性左心衰竭；咳出的痰液有恶臭气味提示是厌氧菌感染。护理措施：清理呼吸道无效（1）环境与休息室温1820，湿度5060（2）饮食护理饮水1500ml到2000ml（病人无心肾功能的障碍），提供足够热量的食物，增加蛋白质和维生素，尤其是c和e的摄入，避免辛辣和油腻的食物（3）病情观察观察痰液的色质量、病人的呼吸情况等（4）1）1）深呼吸和有效咳嗽。促进有效排痰：（2）气道湿化：湿化疗法和雾化疗法3）胸部叩击适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。方法：双手弯曲并拢呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，每分钟120180次。胸部物理疗法4）体外引流。5）机械吸痰肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人自感空气不足、呼吸费力，通气，换气功能障碍，并伴有呼吸的频率、深度与节律异常，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。1.吸气性呼吸困难特点：以吸气困难为特点，重症者可出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显下陷，并常伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。原因:上呼吸道狭窄梗阻有关。2.呼气性呼吸困难特点：以呼气费力，呼气时间延长伴有广泛哮鸣音为特点，原因：由肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭窄所致。多见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。3.混合性呼吸困难特点：吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。常伴有呼吸音减弱或消失，原因：由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。多见于：重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸等。护理措施（1）气体交换受阻 1）环境与休息（监护）保持病室环境的安静舒适、空气清洁和温度适宜。2）病情观察（呼吸和血氧饱和度的监测）（SpO2的正常值95%以上）3）心理护理4）保持呼吸道通畅（排痰、清理呼吸道）（是保证给氧能够成功的关键）5）用药护理6）氧疗和机械通气的护理（呼吸机）（有效的措施）2活动无耐力1）休息和活动，采取舒适的舒适体位3） 呼吸训练，病人做腹式呼吸和缩唇呼吸的训练 咯血1、指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出。2、常见原因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎等。咯血分类：痰中带血；少量咯血（100ml/d）；中等量咯血（100500ml/d）；大量咯血（500ml/d，或1次300ml） 窒息是咯血直接致死亡的原因，窒息时病人的表现：咯血突然减少或中止，病人表情紧张或恐慌，大汗淋漓，两手乱动或指喉头，既而出现发绀、呼吸音减弱、全身抽搐甚至心跳停止而死亡。窒息先兆：胸闷、气憋，唇甲发绀，面色苍白。窒息的抢救护理：1及时清除呼吸道咯血，立即取头高足低卧位，轻拍背部，以促进将积血咯出。2高流量吸氧3建立静脉通道，遵医嘱用药4稳定病人情绪，密切观察病情变化。注意大量咯血时，使用垂体后叶素要注意滴速，高血压、冠心病、心衰、孕妇忌用。肺炎 定义：包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。细菌性肺炎是最常见的肺炎。解剖分类1） 大叶性肺炎：累及单个、多个肺叶或整个肺段，肺炎链球菌最常见。表现为肺实质炎症2）小叶性肺炎：累及细支气管终末细支气管和肺泡。X险为不规则片状或大片状阴影3）间质性肺炎：支气管壁、支气管周围间质及肺泡壁。X线为肺下部不规则条索状阴影。最主要的治疗环节是抗感染治疗。严重程度评估（重症肺炎）2） 1）意识障碍3） 2）呼吸频率30次/分4） 3）PaO260mmHg，需机械通气治疗4）BP90/60mmHg5） 5）胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50%6） 6）少尿：尿量每小时20ml，或每4小时80ml，或急性肾衰竭需透析治疗 护理措施：体温过高 1病情观察 2休息与环境：高热病人应卧床休息，减少氧耗量，缓解头痛，肌肉酸痛。3 饮食：提供足够热量、蛋白质、和维生素的流质或者半流质的饮水，并多喝水。4高热护理：采用温水擦浴，冰袋冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。4口腔护理：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口。6用要护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。 清理呼吸道无效的护理 感染性休克的护理：1 病情监测:生命体征，精神和意识状态，皮肤黏膜，出入量有无尿量减少，有无血气分析等指标的改变。2抢救配合，仰卧中凹位，头胸部抬高20度，下肢抬高30度。给予中高流量吸氧，维持pao2大于60mmhg。补充血容量，快速建立两条静脉通道。用要护理，遵医嘱输入多巴胺。间羟胺等血管活性物质。肺炎链球菌肺炎：居社区获得性肺炎的首位。临床起病急，以高热、寒颤、咳嗽、血痰和胸痛为特征，炎症波及胸部。临床表现：症状，发病前有淋雨受惊醉酒疲劳病毒感染和生活在拥挤环境中等诱因，多有数日上呼吸道感染的前驱症状。起病急高热全身肌肉酸痛 体温数小时达3940 呈稽留热，可伴有左侧位胸痛并放射至胸部或腹部，故病人常取患侧卧位。痰少可带血丝，2448小时呈铁锈色痰。体征：为肺实质体征，口角周围有单纯性疱疹，重者可发绀，心动过速，心律不齐。治疗要点：1抗感染治疗 首先青霉素G，对青霉素过敏者可用红霉素每天2g，分四次口服或者每天1.5g静脉滴注。或用林可霉素每天2g肌内注射或者静脉滴注。重症者可改用头孢素类抗生素。多重耐药菌可用万古霉素。抗生素疗程为57天，或热退后停药，或由静脉用药改为口服。 2对症治疗 3并发症治疗 肺脓肿：有多种病原菌引起的肺组织坏死病变，形成包含坏死物或者液化坏死物的脓腔。主要病原体是细菌。吸入性肺炎是临床上最多见的类型，多由厌氧菌进口鼻烟吸入所导致。 2继发性肺炎3血源性肺炎。 临床症状：发热急骤，胃寒高热 体温达3940 伴有咳嗽 咳少量粘液痰或粘液脓性痰。如感染不能及时控制，可出现咳大量脓臭痰及坏死组织，每天可达300500ml，呈黄绿色 脓性有时带血 大量痰液静置可分三层。上层泡沫 中层粉液 下层 坏死组织。 主要治疗措施：抗生素治疗和痰液引流 支气管扩张：只要病因是支气管肺组织感染和支气管阻塞。症状 1慢性咳嗽大量脓痰 2反复咯血3 反复肺部感染 慢性感染中毒症状 。治疗要点 ：控制感染，使用抗生素，厌氧菌常加用甲硝锉或替硝锉。2改善气流受限3清除气道分泌物4外科治疗 。护理措施：1清理呼吸道无效 2潜在并发症：大咯血和窒息 （1）休息与体位：以静卧休息为主，取患侧位。（2）饮食护理：大咯血应禁食，小咯血应进少量温凉流质食物，多饮水，多食富含纤维素食物。3对症护理4保持呼吸道通畅5 用药护理，垂体后叶素可缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。6窒息的抢救，出现窒息时应取头低脚高45俯卧位。病情观察。肺结核：是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。病因：结核杆菌（特点：抗酸杆菌，生长缓慢，抵抗力强，菌体结构复杂；存在天然耐药和继发耐药；分为人型、牛型和鼠型，人型、牛型为人类主要的致病菌。）结核传播途径：呼吸道：飞沫、尘埃；消化道；皮肤、泌尿生殖系统，飞沫传播是肺结核最主要的传播途径。传染源主要是痰中带菌的结核病人，痰涂片检查阳性属于大量排痰，痰涂片阴性而仅痰培养阳性属于微量排痰。临床表现4、实验室检查1）结核分支杆菌检查：确诊肺结核最特异的方法，痰涂片，抗酸杆菌阳性，则肺结核确诊（即时痰、夜间痰、清晨痰）、痰集菌检查、痰培养：4-8周出结果2）影像学检查：可以早起发现肺结核，胸部ct能检查发现微小和隐蔽性病变。硬结病灶、浸润性病灶、干酪样病变、空洞4）结核素菌（PPD）实验（PPDC）5IU，0.1ml，PPD皮试特异性强；在左前臂屈侧上中三分之一处皮内注射形成皮丘，23天后测量皮肤硬结直径。结果判断及临床意义：5mm，：59mm（曾经受感染），：1019mm（阳性反应），：20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性反应。阳性：曾有过结核菌感染，不一定正在患病；强阳性，提示活动性肺结核阴性：无结核菌感染；化学治的原则：早期、联合、适量、规律和全程用药常用的抗结核药物：）常用药物：异烟肼：全杀菌剂，外肝损害周围神经炎。利福平，全杀菌剂，杀细胞内、外肝损害过敏反应。链霉素，半杀菌剂，肾功能损害听力障碍过敏、眩晕。吡嗪酰胺，半杀菌剂，肝损害高尿酸血症，肠道不适，关节痛。乙胺丁醇，抑菌视神经炎护理诊断：1知识缺乏： 知道病人坚持用药 正确留取痰标本 合理休息 2营养失调：低于机体需要量，与消耗增加食欲减退有关。（1）制定膳食计划，肺结核是一种消耗性疾病，应给予高热量高蛋白富含维生素的易消化食物。增进食欲。测量体重。3潜在并发症:大咯血窒息的护理。疾病预防指导：控制传染源。切断传播途径。保护易感人群，卡介苗接种 化学药物预防。2疾病知识指导3用药指导与病情监测。支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重。病因与发病机制：遗传环境因素：吸入性变应原：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气感染：如真菌、病毒、原虫、寄生虫等食物：如虾、鱼、蛋类、牛奶等药物：如普萘洛尔、阿司匹林等其他：气候改变、运动、妊娠等发病机理：变态反应，气道炎症、气道反应性增高和神经等因素及其相互作用临床表现症状典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音，干咳或咳大量白色泡沫样痰部分病人仅以咳嗽为唯一症状。 体征：发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。实验室及其他检查痰液检查：嗜酸性细胞增高呼吸功能检查：通气功能检测、支气管激发试验、支气管舒张试验、PEF：可反映通气功能的变化，发作时pef下降。及其变异率测定血气分析；胸部X线检查（哮喘发作时，双肺透亮度增高，呈过度充气状态。合并感染时可见肺纹理增加和炎性浸润阴影）；特异性变异原的检测防治要点脱离变应原最有效方法；2药物治疗，分为控制要和缓解药。缓解哮喘发作：支气管舒张药，B2受体激动剂 为控制哮喘发作的首选药物，如沙丁胺醇，茶碱类，抗胆碱药。控制哮喘发作：此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，即抗炎药，糖皮质激素：控制哮喘发作最有效的药物。吸入口服 静脉应用等，白三烯拮抗剂：具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用C色甘酸钠运动型哮喘护理措施：气体交换受损：环境与体位：有明确过敏原者，应尽快脱离。提供安静，舒适。温湿度适宜的环境，保持室内清洁、空气流通。根据病人提供舒适体位，如为端坐呼吸者提供床旁桌支撑物以减少体力消耗缓解紧张情绪；病情观察（尤其在夜间和凌晨哮喘易发作，严密观察有无病情变化）；氧疗护理（13L/min）；饮食护理；口腔与皮肤护理用药护理：其中氨茶碱静注浓度不能高，速度不能快，时间10min以上，以防中毒症状的发生，严重者可致抽搐甚至死亡。受体激动剂，不宜长期规律单一大量使用。糖皮质激素，应该在饭后口服，以减少对胃粘膜的刺激清理呼吸道无效：促进排痰 补充水分 知识缺乏：正确使用定量雾化吸乳器用药的相关知识。慢性支气管炎慢性支气管炎（简称慢支）是指支气管壁的慢性、非特异性炎症，以咳嗽、咳痰，反复发生感染为特征。病因及发病机制1.吸烟是重要的发病因素。2.感染病毒、细菌和支原体感染是本病发生及加重的重要因素之一。3.大气污染包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激，损伤气道黏膜，纤毛运动减弱，清除功能下降。细胞毒性作用，黏液分泌增加，为感染增加有利的条件。4.气候冷空气刺激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御能力减弱，易继发感染。5.遗传因素有研究表示，1抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有密切关系。6.理化因素刺激性烟雾、粉尘、大气污染的慢性刺激常为慢性支气管炎的发病原因之一。7.过敏因素尤为喘息型患者，常有过敏史，过敏原有尘埃、尘螨、细菌、真菌、花粉临床表现：慢支症状表现为咳、痰、喘、炎四症。一般以晨间咳嗽为主，咳白色粘液或者浆液泡沫型痰，清晨排痰较多，起床或者体位可刺激排痰。体征：早期无异常体位，急性发作可在背部或者双肺听到干湿啰音，咳嗽后可减少或者消失。慢性支气管炎反复发作，不断加重可发展为阻塞性肺气肿。除慢支症状外，主要症状为逐渐加重的呼吸困难，静息时也会感到呼吸困难。典型肺气肿的体征是：桶状胸，胸部呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸减弱。慢性阻塞性肺疾病COPD:是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。支气管哮喘也具有气流受限，其具有可逆性，不属于COPD。病人每年慢性咳嗽、咳嗽打三个月以上，并连续两年。慢性支气管炎和肺气肿病人肺功能检查时出现气流受限，并且不完全可逆时则诊断为COPD。病因确切的病因不清，可能与下列因素有关。1）吸烟最危险的因素2）职业性粉尘和化学物质3）空气污染4）感染重要因素之一5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡6）其他，如抵抗力、免疫力下降等症状慢性咳嗽晨起明显，睡眠时有阵咳或排痰2咳痰白色黏液或浆液性泡沫性痰3气短或呼吸困难是COPD的标志性症状4喘息和胸闷5 其他体重下降，食欲减退（六）辅助检查1.肺功能检查判断气流受限的主要客观指标。2.影像学检查肺气肿的典型X线表现为胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平。两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大泡征象。3.动脉血气分析用于判断呼吸衰竭的类型。4.其他三、治疗（一）稳定期治疗，减轻症状，组织病情发展1支气管舒张药2祛痰药3长期家庭氧疗（LTOT）（二）急性加重期的治疗抗菌治疗的原则：针对感染的病原体选择药物。四、护理（一）护理诊断1、气体交换受损2、清理呼吸道无效3、焦虑（二）护理措施（重点掌握）1、气体交换受损1）休息与活动体位、活动量和环境2）病情观察观察症状、监测体征3）用药护理应用、效果、反应4）氧疗护理用氧方法、观察症状（1）鼻导管吸氧，氧流量12L/min（六）辅助检查1.肺功能检查判断气流受限的主要客观指标。2.影像学检查肺气肿的典型X线表现为胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平。两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大泡征象。3.动脉血气分析用于判断呼吸衰竭的类型。4.其他三、治疗（一）稳定期治疗1支气管舒张药2祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）持续低流量吸氧，流量为12ml/分，每日15h，对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。目标，静吸状态下达到PaO260mmhg。5夜间无创机械通气。（二）急性加重期的治疗：支气管舒张药 低流量吸氧 控制感染 糖皮质激素 祛痰药 四、护理（一）护理诊断1、气体交换受损2、清理呼吸道无效3、焦虑（二）护理措施1、气体交换受损1）休息与活动体位、活动量和环境2）病情观察观察症状、监测体征3）用药护理应用、效果、反应4）氧疗护理用氧方法、观察症状。一般采用持续低流量鼻导管吸氧，流量12L/min每天15小时 。5）呼吸功能锻炼和康复治疗（1）缩唇呼吸：方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部（2）膈式或腹式呼吸方法：用鼻缓慢吸气，膈肌最大限度下降，腹肌松弛。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛。（3）吸气与呼气时间比为1：2或1：3；（4）呼吸功能锻炼每天训练34次，每次重复810次，一般每次10分钟左右。2、清理呼吸道无效1）病情观察：咳嗽、咳痰2）用药护理：遵医嘱使用抗生素、支气管舒张药 祛痰药 。保持呼吸道通畅：湿化气道、有效咳嗽、物理方法3、焦虑1）了解病人的心理状态及其原因2）与家属和病人进行沟通3）制定康复计划和协助康复活动4）教给病人缓解焦虑的方法慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变引起肺结构、功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉高压，右心负荷加重，以致右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。肺心病主要由慢支并发阻塞性肺气肿引起。慢性支气管炎加重为慢性阻塞性肺疾病再加重就为慢性肺源性心脏病。（四）治疗原则肺心病的治疗以治肺为本，治心为辅为原则.急性加重期治疗（1）控制感染：根据感染的环境或痰涂片、痰培养和药敏选用抗生素。（2）维持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低浓度、低流量持续给氧，流量12Lmin，24小时持续不间断吸氧原发性支气管肺癌肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期常有刺激性咳嗽，痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关1、 吸烟：已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素2、 临床表现3、 （一）由原发肿瘤引起的症状和体征4、 咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷、气短、非特异性表现：发热、体重下降5、 二）肿瘤局部扩展引起的症状与体1、胸痛2、呼吸困难3、咽下困难4、声音嘶哑6、 5、上腔静脉阻塞综合征6、Horner综合征（三）肺外转移引起的症状体征1、转移至中枢神经系统2、转移至骨骼3、转移至肝4、转移至淋巴结治疗要点1、原则（1）非小细胞肺癌：早期患者以手术治疗为主呼吸衰竭各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，无心内解剖分流和原发于心排血量降低因素，即为呼吸衰竭。血气分析是判断呼吸衰竭的金标准。分类1、血气分析分类型：仅有缺氧（PaO260mmHg），无CO2潴留，PaCO2降低或正常，见于换气功能障碍。型：既有缺氧，又有CO2潴留（PaO260mmHg，PaCO250mmHg），见于肺泡通气不足。COPD哮喘引起的呼吸衰竭为11型呼吸衰竭。2、按发病急缓分类急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭3、按发病机制分类泵衰竭由呼吸泵功能障碍引起，以11型呼吸衰竭表现为主与肺衰竭由肺组织肺血管病变或气道阻塞引起。可表现为1或11呼吸衰竭。处理要点处理原则是在保持呼吸道通畅条件下，迅速纠正缺氧，CO2潴留、酸碱失衡和代谢紊乱，防治多器官功能受损，积极治疗原发病，消除病因，预防和治疗并发症保持呼吸道通畅清除呼吸道分泌物和异物缓解支气管痉挛：用支气管舒张药，必要时给予糖皮质激素以缓解支气管痉挛。急性呼吸衰竭病人需静脉给药建立人工气道：简易人工气道、气管插管或气管切开建立人工气道氧疗：呼衰病人的重要治疗措施。原则是型呼衰应给予低浓度（35%持续吸氧；型呼衰则可给予较高浓度35%的吸氧增加通气量、减少CO2潴留呼吸兴奋剂：呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，但同时增加呼吸作功，增加氧耗量和CO2的产生量。所以必须在保持呼吸道通畅的前提下使用，否则会促发和（或）加重呼吸机疲劳，加重CO2潴留；主要用于以中枢抑制为主所致的呼衰，不宜用于以唤气功能障碍为主所致的呼衰机械通气抗感染：感染时呼吸衰竭的重要病因之一纠正酸碱平衡：急性呼衰病人常容易合并代谢性酸中毒，应及时加以纠正；在纠正呼吸性酸中毒时的同时需给予盐酸精氨酸和氯化钾，以防治代谢性碱中毒的发生病因治疗；（7）主要脏器功能的监测与支持急性呼吸窘迫综合征ARDS是急性肺损伤（ALI）的严重阶段，两者为同一疾病的两个阶段，是由心源性以外的各种内、外致病因素所致的急性、进行性呼吸困难。临床上以呼吸窘迫、呼吸急促、顽固性低氧血症为特征护理措施1.一般护理（1）休息与活动：根据病情，指导病人安排适当的活动量。指导病人在活动时尽量节省体力，帮助病人制定减轻呼吸困难。同时增强生活自理能力的计划。（2）协助和指导病人取半卧位或取坐位，促进和指导病人进行有效的呼吸。如趴伏在床上桌，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀。指导、教会病情稳定的病人缩唇和腹式呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，增加肺的有效通气量，以减少肺内残气量，改善通气功能。2.病情观察与抢救密切观察病人呼吸困难的程度，评估病人的呼吸频率、节律和深度、使用辅助呼吸肌的情况。定时听诊肺部，监测生命体征，评估有无异常呼吸音、有无咳嗽以及能否有效的咳痰，并记录痰的色、质、量。正确留取痰液检查标本，发现痰液出现特殊气味、痰液量、色及黏稠度等发生变化，应及时与医生联系，以便调整治疗方案。监测动脉血气。评估意识状况及神经精神症状，观察缺O2及CO2潴留的症状和体征，观察有无肺性脑病症状，如有异常应及时与医生联系。昏迷病人还要检查瞳孔大小及对光反射、肌张力、腱反射及病理征。3.氧疗的护理对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%29%）、低流量（12Lmin）鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。若呼吸过缓或意识障碍严重，须警惕二氧化碳潴留加重。1型呼吸衰竭需要吸入较高浓度的氧气。4.心理护理教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，以缓解呼吸困难，改善通气。5.用药护理（1）遵医嘱使用呼吸兴奋剂尼可刹米，必须保持呼吸道通畅，注意观察用药后反应，及时调整用药量和给药速度。（2）型呼吸衰竭病人禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等，慎用其他镇静剂，如地西泮等。（3）按医嘱正确使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意观察疗效与副作用。胸腔穿刺术抽液抽气量：每次抽液、抽气时，不宜过快、过多，防止抽吸过多过快使胸腔内压骤然下降，发生复张后肺水肿或循环障碍、纵膈移位等意外。首次总排液量不宜超过600ml，抽气量不宜超过1000ml，以后每次抽吸量不应超过1000ml。如胸腔穿刺时为了明确诊断，抽液50100ml即可，置入无菌试管送检。如治疗需要，抽液抽气后可注射药物第三章心源性呼吸困难呼吸困难指病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观上出现呼吸频率、节律和深浅度异常，严重者出现口唇发绀、张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动分类：劳力性呼吸困难（为左心衰竭最早出现的症状）、夜间阵发性呼吸困难（心源性呼吸困难的特征之一）、端坐呼吸、（为严重肺淤血的表现）级静息状态下病人人感觉呼吸困难，不能平卧。护理措施（1）气体交换受损休息与体位，给予高枕卧位或者半坐卧位给氧 包括鼻导管给养流量一般为24L/min 病情观察（呼吸是否改善、肺部啰音是否消失等）用药护理：抗心衰、抗感染、心肌营养药物等，滴数控制24小时输液总量控制在100ml 滴速为2030滴/分（2）活动无耐力协助日常生活活动训练出院指导心源性水肿指由于心功能不全引起体循环静脉淤血、致使机体组织间隙有过多的液体积聚。3、常见护理诊断气体交换受损活动无耐力4、护理目标病人呼吸困难减轻或消失活动无明显不适5、护理措施（1）气体交换受损休息与体位给氧（给氧原则是什么？）病情观察（呼吸是否改善、肺部啰音是否消失等）用药护理：抗心衰、抗感染、心肌营养药物等，滴数控制（2）活动无耐力协助日常生活活动训练出院指导（二）心源性水肿指由于心功能不全引起体循环静脉淤血、致使机体组织间隙有过多的液体积聚。1、常见病因右心衰竭或全心衰竭缩窄性心包炎、渗液性心包炎。特点是：下垂性和凹陷型水肿、护理措施（1）体液过多休息与饮食 病情观察：24小时出入量用药观察：利尿剂应用（2）有皮肤完整性受损的危险避免物理性刺激增强皮肤抵抗力观察皮肤情况。胸痛含服硝酸甘油可缓解，急性心肌梗死含服硝酸甘油不缓解 心力衰竭：定义：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。症状：1）呼吸困难，是左心衰最主要的症状；2）咳嗽咳痰和咯血3）疲倦、乏力、头晕、心悸，主要是由于心排血量降低，器官代偿所致4）少尿及肾损害症状分类：舒张性心力衰竭与充血性心力衰竭（射血分数）左心衰、右心衰与全心衰竭慢性心力衰竭与急性心力衰竭慢性心力衰竭：大多数心血管疾病的最终归宿，病因以冠心病居首病因（1）心肌损害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见等。（2）长期心脏负荷过重室后负荷（压力负荷）过重，见于（左）高血压、主动脉瓣狭窄，右室压力负荷 肺动脉高压等。室前负荷（容量负荷）过重，可由于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、全身性血容量增多（甲状腺功能亢进症、慢性贫血、妊娠）引起。.早期表现2.左心衰竭主要表现为肺循环淤血。症状有以下几个方面：（1）呼吸困难：心力衰竭的基本表现。最早出现的是劳力性呼吸困难，最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿；晚期出现端坐呼吸。（2）咳嗽、咯血：咳痰呈白色泡沫样，发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰。原因：为肺泡和支气管淤血所致。（3）其他症状：由于心排血量降低，患者常感倦怠、乏力，脑缺氧导致头昏、失眠、嗜睡、烦躁等精神症状。体征：为心率加快、第一心音减弱，脉搏加快，有些患者可出现交替脉（为左心衰竭的特征性体征）、两肺底湿啰音（是左心衰竭的主要体征）和发绀。3.右心衰竭主要表现为体循环静脉淤血。症状：为食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿和肝区胀痛等。体征：（1）水肿：早期在身体的下垂部位出现凹陷性水肿，可下地活动的患者以足背、内踝和胫前明显，长期卧床的患者以腰背部和骶尾部明显。（2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：颈静脉怒张：提示静脉压升高；压迫患者的腹部或肝脏，回心血量增加而使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。（3）肝脏肿大和压痛：（4）发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢使血液中还原血红蛋白增多所致。4.全心衰竭5、治疗要点（1）病因治疗基本病因的治疗消除诱因（2）药物治疗（重点）1）利尿剂（降低前负荷）：保钾类和排钾类的代表药物与副作用（参见书120页）2）正性肌力药（提高心肌收缩力）洋地黄类（重点）：地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K（西地兰）不良反应心律失常、胃肠道反应、神经系统症状、黄绿视洋地黄中毒处理立即停用洋地黄补充钾盐、停用排钾利尿剂纠正心律失常cAMP依赖性正性肌力药（受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂）3）血管活性药硝普纳和硝酸酯类制剂（扩张小动脉和静脉）肼苯达嗪（扩张动脉）钙通道阻滞剂4） 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）5）抗心律失常药物和抗凝药物（3）运动锻炼（防止肺循环栓塞）（4）心脏再同步化治疗（CRT）（5）心脏移植洋地黄类药物：是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率作用，在增加心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量。1）洋地黄类药物的适应证：5） 充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快对室上性心动过速、心房颤动和心房扑动有效。2）洋地黄类药物的禁忌证：6） 洋地黄中毒或过量为绝对禁忌证，急性心肌梗死24h内。7） 洋地黄类药物毒性反应：8） 易导致洋地黄中毒的情况主要包括：肾功能不全、低血钾、严重缺氧、急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌损害、年老等情况。9） 胃肠道反应：食欲下降、恶心、呕吐等。10） 心血管系统反应：是洋地黄类药物较严重的毒性反应，11） 常出现各种心律失常，以室性期前收缩二联律最常见，尚有室上性心动过速伴房室传导阻滞、窦性心动过缓等。12） 长期心房颤动患者使用洋地黄后心律变得规则，心电图ST段出现鱼钩样改变，应注意有发生洋地黄中毒的危险。13） 神经系统反应：头痛、头晕、视力模糊、黄绿色视等 常用护理诊断气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关活动无耐力与心排血量下降有关洋地黄类药物毒性反应的处理停洋地黄类药。停用排钾利尿剂。口服或者静脉补钾补充钾盐。纠正心律失常。快速心律失常可使用可多卡因或者苯妥英钠。对缓慢心律失常，可使用阿托品0.51.Omg治疗急性心力衰竭以急性左心衰竭最常见（一）病因急性广泛心肌梗死、高血压急症、严重心律失常、输液过多过快等。（二）临床表现最常见为左心衰竭，特征性表现：重度呼吸困难，频率达3040次min咳嗽、咯大量粉红色泡沫痰治疗原则1.体位：减少静脉回流，置患者于两腿下垂坐位或半卧位。2.吸氧：高流量（68Lmin）吸氧，乙醇（30%50%）湿化，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气3.镇静：吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用，4.利尿剂5.血管扩张剂硝普钠缓慢静脉滴注，扩张小动脉和小静脉，严密监测血压，因含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。硝酸甘油静脉点滴，可扩张小静脉，降低回心血量心律失常(CardiacDysrhythmia)：是指心脏冲动的频率、节律、起源、传导发生异常心房颤动1.病因：房颤常发生于原有心血管疾病者，最常见于风湿性心瓣膜病尤其是二尖瓣狭窄冠心病、高血压性心脏病、甲亢、心肌病、心力衰竭、感染性心内膜炎、肺源性心脏病、健康人情绪激动、手术后、急性酒精中毒、运动后出现房颤.心电图主要特征1）为窦性P波消失，代之以大小形态及规律不一的基线波动（f波）2）频率350600次min3）QRS波群形态正常4）R-R间隔完全不规则，心室率极不规则，通常在100160次min4.治疗要点：（1）治疗原发病及诱发原因（2）急性期应首选电复律治疗：1）心室率不快，发作时间短暂者无需特殊治疗2）心率快，且发作时间长，可用洋地黄减慢心室率，维拉帕米、地尔硫卓等药物终止房颤。3）对持续性房颤：可用同步直流电复律或药物复律。治疗原则：转复窦律，维持窦率，减慢窦率，和抗凝治疗。室性心律失常：又称室性早期，简称室早。心电图特征：1提前发生的QRS波群，宽大畸形，时限通常大于0.12秒 2室性期前收缩与前面的窦性搏动之间期恒定3室性期前收缩后可见一次完全性代偿间期 4室性期前收缩的类型：二联律是指每个窦性搏动后更随一个室性期前收缩，三联律是指每两个窦性搏动后更随一个室性期前收缩。扑动与颤动治疗心房扑动和心房颤动治疗原发病最有效的方法是同步直流电复律术药物治疗：普罗帕酮、胺碘酮；维拉帕米；洋地黄心室扑动和颤动立即进行抢救：心脏按压、人工呼吸、心三联注射等非同步直流电复律术房室传导阻滞的治疗要点：第一度和第二度型AVB：无需治疗第二度型和第三度AVB：病因治疗药物治疗：可选用阿托品、异丙肾安装人工心脏起搏器二尖瓣狭窄1.临床表现症状：劳力性呼吸困难为最常出现的早期症状伴有咳嗽、咯血，随着瓣膜口狭窄加重，出现阵发性夜间呼吸困难，严重时可致急性肺水肿，此时咳大量粉红色泡沫痰。右心衰竭时：可因胃肠道淤血和体循环淤血，出现食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢浮肿。体征：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，是典型的体征；面颊紫红、口唇轻度发绀，称“二尖瓣面容”。2.辅助检查（1）X线：（2）心电图：二尖瓣狭窄重者可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12秒,并伴有切迹。（3）超声心动图：是明确诊断的金标准。二尖瓣关闭不全体征：心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要的体征；治疗要点：防风湿活动和感染性心内膜炎，针对并发症治疗，外科治疗为恢复瓣膜关闭的根本措施，包括瓣膜修复术和人工瓣膜置换术。心绞痛是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。2、 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和/或痉挛心脏供血供求之间矛盾加深导致心绞痛3、 .症状：发作性胸痛或胸部不适是典型心绞痛的特点。4、 （1）疼痛部位：以胸骨体中段或上段之后常见，其次为心前区，可放射至左肩、左臂内侧，甚至可达左手无名指和小指，可