急性腹痛急诊治疗.doc

急性腹痛急诊治疗
吉林省辉南县朝阳镇双凤卫生院 张明 135100
  吉林省辉南县中医院 王广多
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【摘要】  目的  腹痛(abdominal pain)是临床常见的症状。多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性，亦可为功能性。有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。由于发病原因复杂，引起腹痛机制各异，对腹痛病人必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查(包括化验检查与器械检查)，在此基础上联系病理生理改变，进行综合分析，才能作出正确的诊断。
【关键词】  急腹症  急诊  治疗 
        临床资料 
        我院急诊科2003年7月至2006年7月共收治急腹症1 62例，其中外科急腹症96例(胆石症31例、胆囊炎22例、急性阑尾炎23列、急性腹膜炎6例、泌尿系结石9例、肠梗阻4例、胃穿孔1例)。
        【病因】  
        1．腹腔器官急性炎症  如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。
        2．空腔脏器阻塞或扩张  如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。
        3．脏器扭转或破裂  如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
        4．腹膜炎症  多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
        5．腹腔内血管阻塞  如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。
        6．腹壁疾病  如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。
        7．胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛  如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。
        8．全身性疾病所致的腹痛  如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。 
        【发病机制】   
        特殊的疼痛感觉位于腹部内脏、系膜、血管和腹膜壁层。内脏痛觉由下列四种情况引起：黏膜和浆膜受到刺激(化学和机械的)、肠系膜牵拉、内脏膨胀和内脏强力收缩。内脏的每一感受器可接受不同的内脏刺激，疼痛冲动由交感神经和副交感神经的痛觉传人纤维传人脊髓，再转入中枢神经系统集中。又由于内脏神经末梢较少，呈多阶段性神经支配，呈弥漫性，通常不能精确定位。内脏受双侧神经支配，所以疼痛均反映在腹部中线部位。但成对脏器的疼痛常表现在患侧。
        躯体神经纤维感受器位于腹膜壁层、肠系膜根部和腹壁，当该处受到刺激时，疼痛冲动经躯体神经传人中枢神经系统。病人诉说为锐痛，定位确切，常因深呼吸、咳嗽、运动或按压加剧。
        放射痛是疼痛感知的部位远离真正病变部位，由于两个部位受相同脊髓节段后根神经支配或传入神经元沿着相同的中枢途径传导冲动之故。
        【临床表现】  
        1．腹痛部位  一般腹痛部位多为病变所在部位。
        2．腹痛性质和程度  突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。
        3．诱发因素。
        4．发作时间与体位的关系。
        5．伴随症状。
        【体格检查】  
        体格检查对腹痛的病人至关重要，如病人的体位、神志、皮肤颜色、体温、脉搏、呼吸、血压等。腹部检查：望诊注意腹式呼吸、膨隆与否、对称性、有无明显包块、手术瘢痕、损伤痕迹等。
许多特殊征象提示急腹症的特殊原因：蠕动波提示可能为机械性肠梗阻；脐周围瘀斑(Cullen’s sign)可能为腹腔积血；一侧或双侧脊肋角瘀斑(Grey Turner’s sign)可能为腹膜后出血。听诊至少1分钟，最好5分钟，如肠鸣音频繁、高调、出现金属调或气过水声，提示机械性肠梗阻；肠鸣音消失(寂静腹)提示弥漫性腹膜炎。叩诊可触及触痛区域，区别是气体还是液体引起的腹胀，能确定是肝脏、脾脏肿大和胀大的膀胱。触诊可能引起痛苦，通常应在望、听、叩之后进行，特别在儿童。轻柔手法触诊可以鉴别随意肌卫或因腹内刺激引起的不随意肌痉挛。反跳痛是壁层腹膜炎症的征象。墨菲征（Murphy sign）阳性见于急性胆囊炎。触诊还能确定器官肿大或包块，确定腹壁和腹股沟疝。
直肠和阴道检查有时也有重要意义。头、颈、胸、背和四肢检查有助于除外急性腹痛的腹腔外原因。
        【诊断与鉴别诊断】  
        急性腹痛是急诊常见的临床情况，可由内、外、妇多系统多种疾病所引起，病情复杂而变化快，如不及时诊断及采取恰当的治疗，可导致严重的后果。因此，对于腹痛患者医生必须详细问诊，全面细致检查(包括体格检查和必要的辅助检查)，得到充分资料，综合分析，最后作出正确合理判断。
(一)作出诊断应遵守三个原则
        1．先考虑常见病、多发病。只有在用常见病、多发病不能解释该病人的所有症状和体征时才去考虑一些少见病。
        2．先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功能性疾病。
        3．先考虑一种病，再考虑两种以上的疾病。 
        【急诊处理】  
        应立即采取复苏和稳定生命体征措施，对病情不稳定病人应首先给予初步诊断、立即处理。
        (一)非手术治疗
        1．休息：病人应充分休息，多采取半卧位，此种体位既可减轻毒素吸收，又有利于积液局限和引流。人休息时要严密观察生命体征的变化。
        2．禁食、胃肠减压病人应禁食水，如有急性腹膜炎、腹胀或准备进行腹部手术，应放置鼻胃管行胃减压。
        3．补液、维持水电解质平衡、防止休克，以维持内环境稳定及防止其他合并症的发生。
        4．抗生素：早期足量应用抗生素，以延缓病情、防治感染。
        5．对危重病人应进行重症监护，同时要监测呼吸、血压、肝肾功能，随时调整用药、给氧和输液量。
        (二)手术治疗 
        1．对已经明确诊断，经一般处理无效，病情进一步恶化者，应施手术治疗。常见的有急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆管炎、化脓性坏疽性胆囊炎、溃疡病性穿孔伴有弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、各种腹内癌瘤破溃出血等，均应及时手术治疗。手术应较彻底，一次为病人解决问题。如结肠梗阻病人情况好，在尽可能彻底清除结肠内容物后切除病变部位，但应加强局部灭菌、引流和围手术期抗生素应用。如病人一般情况较差、麻醉后血压不稳定或腹腔内感染严重则不宜做复杂手术。如病变部位局部感染严重、解剖不清或恶性肿瘤切除困难只能进行姑息性手术或分期手术，待病情好转后再根据情况择期二次手术。
        2．腹腔处理：手术关腹前应注意预防一些术后并发症，如腹腔内残余感染、伤口裂开、切口感染等。腹腔内有脓液或渗出液一定要尽量吸净，如已扩散全腹应用生理盐水冲洗吸净，但局限性腹膜炎不宜冲洗。如需引流应放置。 
        3．术后处理：术后应继续观察，危重病人送重症监护室，对血压、脉搏、呼吸、体温、胃肠减压的量和性质以及病人的神志状态等定时监测。对胸、腹部体征及多项生化实验室检查指标均应按时复查，并准确记录。如有放置引流，应注意引流液性状及其变化。术后监护和及时合理处理的目的在于使病人安全渡过围手术期，积极预防、发现各种并发症的发生，保证病人尽快恢复健康。 
         参 考 文 献 
        [1]叶舜宾.外科学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2008:349.
        [2]王丽华.现代急诊学[M].北京:人民军医出版社，2009:132-133.
        [3]符少妹，陈慧,陈友红.余月彩急性腹痛患者分诊误诊的原因及对策《中国误诊学杂志》,