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水肿的护理

泌尿内科 陈欣
水肿是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现。
　分为两大类：一类是肾炎性水肿，其发生机制主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管的重吸收功能正常，从而导致“球。管失衡”，引起水、钠潴留；毛细血管静水压增高而出现水肿。特点：水肿常为全身性，而以眼睑、头皮等组织疏松处为著。
　另一类是肾病性水肿，主要是由于大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，导致液体从血管内进入组织间隙而产生水肿。此外，部分病人因有效血容量减少，激活了肾素。血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿激素分泌增多，从而进一步加重水肿。特点：水肿一般较严重，多从下肢开始，由于增加的细胞外液量主要潴留在组织间隙，血容量常是减少的，故可无高血压及循环淤血的表现。
肾性水肿的发生机制:主要是由多种因素引起的肾排泄水钠减少,导致水钠潴留,细胞外液增多,毛细血管静水压升高,引起水肿。钠水潴留是肾性水肿的基本机制,其相关因素为：
（1）肾小球超滤系数及滤过率下降,而肾小管回吸收钠增加导致钠水潴留。
（2）大量蛋白尿导致低蛋白血症,血浆胶体渗透压下降使水分外渗。
（3）肾实质缺血,刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加,醛固酮分泌增多导致钠水潴留。
（4）肾内前列腺素产生减少,致使肾排钠减少。　
肾性水肿的特点:疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿,以后发展为全身水肿,严重者可随患者体位的变动而移动,平卧者常见于头皮,半卧者常见于骶尾部、会阴、阴囊,甚至出现胸、腹腔积液,心包积液,纵隔积液,以致呼吸困难。
针对以上机制和特点,我们的护理要点如下。
1注意休息 轻度水肿的患者应注意适当休息,严禁剧烈活动,对眼睑、面部水肿患者枕头应稍高些,双下肢水肿者,卧床休息时应抬高双下肢30°～45°,利于血液循环,减轻浮肿。严重水肿者应绝对卧床休息,并应经常改变体位,有胸腹腔积液致呼吸困难者取半卧位,适当床上活动,防止肢体静脉血栓形成。
急性肾炎和肾病综合征患者应卧床至水肿消退,慢性肾炎可视水肿的轻重及血压、尿常规的正常与否来决定患者的活动量,待病情缓解和恢复期,可室外活动,如散步,做广播体操,打太极拳,以促进血脉流通,有利于早日康复。
　2饮食护理 水钠及蛋白质的合理摄入是肾性水肿患者饮食护理的重点,不合理的饮食势必导致病情加重,因此应积极地进行饮食指导。应根据病情给予低盐优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食,每日供给量1～1.5 g/kg体重,乳、蛋、鱼、瘦肉均可。水肿明显和高血压患者应予无盐饮食,并禁食含盐食品,如酱豆腐、咸菜、咸蛋等。症状改善后给予低盐饮食(2～3 g/d)。
　严重水肿者应严格控制入水量,开始利尿后可不必限制水的摄入,以防止过度脱水引起虚脱。了解患者每日从饮食中摄入的水分量,鼓励患者多吃富含纤维素、维生素、微量元素的食物。补充维生素D,多吃蔬菜水果等微量元素含量高的食品,给予低脂饮食,注意经常调整食物的色、香、味和种类,可适当添加糖、醋等调味品。
3皮肤护理 保持床铺整洁无皱褶,注意皮肤清洁,衣裤要柔软平整防止皮肤损伤。每日用温水擦浴,避免使用刺激性清洁用品,擦时注意不要用力,防止损伤皮肤,导致局部感染,擦干后易受压部位如腰骶部、臀部少量擦涂爽身粉以保持皮肤干燥。
对于重度水肿有渗液者,更应保持水肿部位清洁干燥,勤更换浸湿的衣物及被褥,每2 h翻身1次,并按摩受压部位,预防褥疮。重度水肿者多因为移动不便,常在床上大小便,而使用利尿剂的患者往往出现尿频,因此应保持患者外阴部清洁卫生,每次大小便后清洗外阴,防止继发感染。
患者水肿部位感觉迟钝,对冷热痛等刺激不敏感,末梢循环差,皮肤温度较低,故常使用热水袋保温,应注意不要烫伤,用棉布或毛巾包裹,温度低于60℃并应经常检查更换位置,查看局部有无变红,对变红的皮肤可局部外敷75%酒精纱布。
男性患儿易并发阴囊水肿,应绝对卧床休息,用棉垫或棉质毛巾托起阴囊,折叠大小应以阴囊水肿大小为准,高度以患儿舒适无下坠感为宜。用滑石粉或爽身粉轻涂阴囊及大腿近阴囊处,以免擦伤皮肤,并保持局部皮肤清洁干燥。肾性水肿患者还可因抵抗力低下而极易发生局部感染,继发疮疖,因此应保持个人卫生,嘱患者勤剪指甲,不要抓挠皮肤,皮肤瘙痒时可用炉甘石洗剂或碘伏涂擦止痒。
4穿刺护理 患者做各种穿刺前皮肤要严格消毒,使用5～6号针头,避免医源性损伤,静脉注射前应先推开皮下水分,露出静脉,易于进针。肌肉注射时也应先推开皮下水肿和组织间液后进针,使穿刺点不在各层组织的同一位置,拔针后可避免药液及组织液外渗。
各种穿刺后应用无菌棉球按压,延长按压时间,至液体不外渗为止,对严重水肿者,静脉输液应控制滴速和总入液量,以防止心力衰竭、脑水肿的发生。对穿刺失败导致局部渗液者,可用50%硫酸镁湿热敷。
　5 用药护理 遵医嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂，观察药物的疗效及可能出现的副作用。使用激素和免疫抑制剂时，应特别注意交代病人及家属不可擅自加量、减量甚至停药。
长期使用利尿剂可出现电解质紊乱如低钾、低氯血症。呋塞米等强效利尿药有耳毒性，表现为耳鸣、眩晕、听力丧失，一般是暂时性的，也可发生永久性耳聋，应避免与链霉素等氨基糖苷类抗生素同时使用。
使用糖皮质激素的病人可出现水钠潴留、血压升高、动脉粥样硬化、血糖升高、精神兴奋性增高、消化道出血、骨质疏松、继发感染、伤口不易愈合，以及类肾上腺皮质功能亢进症的表现，如满月脸、水牛背、多毛、向心性肥胖等，应密切观察病人的情况。
使用环磷酰胺等免疫抑制剂时，容易引起出血性膀胱炎、骨髓抑制、消化道症状、旰功能损害、脱发等。这类药物对血管和局部组织的刺激性较大。服用糖皮质激素和细胞毒药物时应注意以下几点：①口服激素应饭后服用，以减少对胃粘膜的刺激；②长期用药者应补充钙剂和维生素D，以防骨质疏松；③使用CTX时注意多饮水，以促进药物从尿中排泄。
　6生活护理 保持房间内空气清新、流通,阳光充足,温度适宜,注意保暖,防止感冒,减少探视。肾病综合征水肿患者机体抵抗力下降,应用大量激素后免疫力更为低下,易并发各种感染,造成病情反复,因此,应做好保护性隔离。做好口腔护理,保持口腔清洁,每日饭后或睡前要用温开水漱口,或用碳酸氢钠漱口,发现有口腔溃疡、咽炎、扁桃体炎等,要及时应用抗炎抗病毒药物。
　7心理护理 病人常有恐惧、烦躁、忧愁、焦虑等心理失调表现,这不利于疾病的治疗和康复。护理者应有强烈的责任心,热情亲切的服务态度,首先给病人安全和信赖感,进而帮助其克服不良的心理因素,主动向患者解释病情,让其了解水肿的原因,病理及转归预后等方面的知识,解除患者思想顾虑,避免情绪刺激,培养乐观情绪。减少精神负担,使患者积极配合治疗,帮助解决实际困难,使其有亲切感和依托感,用良好的积极的心态面对疾病,增强战胜疾病的信心。
　8 病情观察定期测量病人的体重，注意其变化情况。
　观察水肿消长情况，有无胸腔、腹腔、心包积液的表现；有无急性左心衰竭的表现；有无剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊、甚至神志不清、抽搐等高血压脑病的表现。记录24h液体出入量。监测尿量的变化，如经治疗尿量没有恢复正常，反而进一步减少，甚至出现无尿，提示严重的肾实质损害。同时密切监测尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等变化。
9 保健指导 告知病人及家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，以及如何保护水肿部位的皮肤等，解释限制水钠对水肿消退的重要性，与病人一起讨论制订符合病人治疗要求、而又能为病人接受的饮食计划。