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一 组织损伤与修复
病历摘要 男，49岁，今年4月份因腹部灼烧，不适，总有饥饿感来院检查。半年以来食欲下降，伴餐后腹胀，有时1天要大便2～3次，便溏。如吃较油腻食物，如鸡汤、骨头汤后，便会引起腹泄，通常要持续4～5天，但大便、小便等常规临床检验正常。
    胃镜检查: 肉眼所见胃窦粘膜光滑，轻度红白相间。

    病理切片:
    1．H.E切片

    2. 阿尔辛黄染色切片

二局部血循环障碍

患者女性，27岁。
    主诉：产后双下肢疼痛21天，间歇性头痛15天，左上下肢及全身发作性抽搐7天。
    现病史：患者21天前顺产一女婴，产后除双下肢痛外无其它不适，3天后双颞部刀割样疼痛，无呕吐及头晕，持续3天后缓解。随后又感双下肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9天后下午8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救10分钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。次日上午8时又突然不省人事，双眼上翻，两手弯于胸前，双下肢伸直，四肢不停抽动约5分钟，1小时后苏醒，醒后尚能走路，即入当地医院住院治疗，于首次发作后第3天、第5天、第6天、第7天均有同样症状发作，且第5天以后有发热（体温不详）及左上下肢痛，于第7天转院治疗。
    既往史及家族史：除十多岁始常有头痛外无其它不适，无抽搐及偏瘫历史，本次妊娠（第1胎未做产前检查，妊娠2月后间有头痛，下肢无浮肿，以往月经史正常。父母均健康。
    体检：体温37℃，脉搏100次/分，呼吸19次/分，血压120/54mmHg（15.96/7.18kPa）。意识迷朦，皮肤无黄染，面色较苍黄，全身浅表淋巴结无肿大。心界不大，律整。肺部正常。腹平软无压痛，肝脾未触及。
    实验室检查： 白细胞(10.2～15.6)×109/L，分类：中性杆状核9%～22%，分叶核55%～70%，淋巴细胞31%～20%，嗜酸性粒细胞9%～3%(曾高达26%)。红细胞：(2.32～2.96)×1012/L, Hb占46%～56%。脑电图检查：高度不正常脑电图，右侧略重，符合症状性癫痫诊断。
    住院经过：入院后经鲁米那，杜冷丁处理在以后住院期间再无抽搐，但左上下肢瘫痪无改善，且左下肢间有疼痛，不规则发热，最高时达39℃，时有头痛。死前一周起出现阵发性呼吸困难，夜间较多，每于转动体位时明显。X光胸透结果，右侧上中叶叶间胸膜炎症，心膈正常，经吸氧加用青霉素及链霉素治疗无好转。死亡当天再次行X光胸透仍见右中叶叶间胸膜炎症。照X光后气促发绀更甚，不久血压下降，经吸氧、注射兴奋剂等治疗无效，呼吸心跳先后停止而死亡。
二、尸解所见（摘要）
    死者发育良好，营养状况一般，皮肤呈浅褐色。全身浅表淋巴结未见肿大。左侧胸腔内有100ml积液，右侧为240ml，血性。奇静脉内可见血栓形成。
    主要脏器变化如下：心脏：大小较死者右拳略大。 肺动脉内有血栓栓塞，呈条索状，长达15cm，栓塞的两头分别阻塞了左右肺动脉分支，其余部分均蟠曲在肺动脉主干内[图1 ]。
    肺脏：左肺上下叶间有粘连，右肺下叶与胸膜有粘连，两肺下叶表面可见暗红色的区域，约乒乓球大小，触之坚实，左肺上叶亦可触及实变之区域。切面见肺内动脉的大小分枝内均有血栓栓塞形成，两肺可见散在多数大小不等的梗死灶（分布见前），大者如乒乓球，小者如黄豆，呈暗红色，绝大多数梗死灶近胸膜处隆起于表面，形状不规则，分界清楚，触之质坚实[图2,3]。肺门淋巴结未见肿大。镜下见肺组织多处出血性梗死灶灶内组织坏死，但肺泡轮廓尚可见。灶内少数小血管内可见血栓栓子[图4 ]。灶周肺泡壁毛细血管及肺泡腔明显充血出血及浆液渗出，肺上叶小血管有混合血栓栓子阻塞。
    肝脏：右叶大小为20cm×19cm×6cm，左叶为17cm×11cm，表面深红褐色，平滑，硬度坚实，切面红褐色。镜下见肝窦扩张充血。
    脑脏：重1370g。冠状切面见右大脑半球额上回之后部有棕黄色梗死灶，约龙眼核大，左大脑半球中央后回处似有一梗死灶约绿豆大小。软脑膜：右侧大脑半球脑底部静脉血栓形成[图5,6]。
    子宫：体积如成人拳头大，壁厚0.7cm。子宫两旁子宫阴道静脉丛内血栓形成（特别是粗大的子宫静脉内）。
    腹部大血管：右侧髂外静脉在旋髂深静脉开口处有血栓形成，长约1cm。在旋髂深静脉内亦见血栓形成（髂外静脉血栓之延续）。
    余未见异常。

讨论：
    一、 本例主要病症是什么？致死原因是什么？
    二、 本例主要病症与其他病变的因果关系是怎样的？
    三、 试用本例的病理改变解释其临床表现。
病例4附图

病例4-1 箭头处为肺动脉主干及左右分支内血栓栓塞，此栓子长达15cm

病例4-2 左箭头处为肺动脉左分支内右箭头处为左侧肺小动脉内小的血栓栓子
病例4-3 左下肺出血性梗死灶为暗红色血栓栓塞

三 炎症
病历摘要
    邬××，女，14岁，学生。因反复浮肿十余年，再次发病伴发热、咳嗽、少尿一周，。
    缘于患者因受凉感冒后约10多天出现颜面部浮肿，逐渐波及双下肢和全身。当时诊断为“肾病综合征”，住院治疗一年多，消肿出院。以后每感冒一次即出现面部及四肢浮肿，且病情逐渐加重。一周前因再次受凉感冒而发热、咳嗽，三天前开始出现颜面部及双下肢浮肿、尿少2月9日再次住院治疗。
    入院检查：体温36.8℃，脉搏120次/分，血压16.0/11.3kPa（120/85mmHg）。
    一般情况差，慢性重病容，神清，检查合作。全身浮肿，皮肤、粘膜苍白，干燥，前胸皮肤见数个出血点。心律齐，心尖区可闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及心包摩擦音，心界扩大。呼吸困难，呈点头样，两肺呼吸音粗，有明显的中细湿罗音。腹软，腹围67cm，肝于右锁骨中线肋下2.5cm。骨骼及神经系统（-）。
    实验室检查：尿常规：蛋白（+ + +），WBC2～3，RBC（+ + +）0～2。血常规：RBC 1.7×1012/L， Hb 50g/L, WBC (9.60～24.6)×109/L， 血沉90mm/h，抗"O"＜500U/ml。肝功：A/G 27/25g/L
    心肌酶谱：CPK 420U，LDH 358U，GOT30U
    24小时尿蛋白定量（PVO）：2.05g/24h。
    心电图：窦性心动过速，左室高电压。
    胸片：心脏增大，心肌有损害。
    放射性同位素肾图：双侧肾功能严重受损。
    既往史：患者自2000年至2010年的十年间曾先后8次均因“肾脏疾病”住院治疗。2000年因“黄疸型病毒性肝炎”住院治愈。
    治疗经过：此次住院给低盐饮食，抗感染，利尿，纠正水及酸碱平衡等治疗，病情无好转，并出现血尿素氮持续在80g/L以上，CO2CP15Eq/L左右，低血钾等。9月15日出现鼻衄、头昏、眼花，手脚麻木发凉，抽搐约2分钟。22日出现心包摩擦音。经予激素、强心药等治疗无效。终因病情逐渐恶化于1985年12月25日23点20分死亡。
尸检摘要
    尸检于死后30小时进行。
    一、一般检查
    少年女尸一具，身长131cm。发育正常，营养中等。尸冷、尸僵存在，尸斑不明显。双眼角膜轻徽混浊。腹部膨隆。右侧腹股沟处皮下片状淤血，双下肢踝部凹陷性水肿较明显。
    二、体腔检查
    各脏器位置正常，腹腔未见积液，胃高度胀气。双侧膈高第五肋间，肝脏剑下7.5cm。
    双侧胸腔有草黄澄清积液，左侧240ml，右侧210ml。胸膜无粘连。心包腔内有草黄色积液150ml。
    三、内脏检查
    心脏： 重370g，心脏表面及心包膜壁层可见灰白色纤维蛋白性渗出物，呈绒毛状。左心室壁厚 2.3cm右心室壁1.0cm。左房及左室轻度扩张，左右心室内含有血凝块。各瓣膜未见明显异常。镜检：心外膜明显增厚，其表面附近有片状或条索状均质红染的纤维素性渗出物，其间可见较多的单核细胞、淋巴细胞及中性白细胞浸润。心骨纤维粗细不等，多数肌纤维明显增粗肥大，结构尚清晰。心肌间质血管明显扩张、充血，间质结构疏松水肿，并见有少数散在的单核细胞、中性白细胞浸润。
    肺脏：左肺重330g，右肺重490g。胸膜光滑。表面及切面呈暗红色。镜检：肺泡壁血管显著扩张、充血，尚可见有片状出血区，大部分肺泡腔内充满红色细颗粒状和红染丝网状物质，有的形成团块。并见有散在的单核细胞、中性白细胞及淋巴细胞浸润。上述改变以两肺下叶明显。
    肾脏：左右肾各重105g。肾体积稍缩小，强行剥离肾包膜后见肾表面呈弥漫性细颗粒状，肾表面颜色变浅，未见出血点。切面见两肾皮髓质界限不清。镜检：肾皮质内大部分肾小球萎缩，纤维化及透明变性。少数肾小球体积增大，球囊腔扩张，部分球囊腔壁层上皮细胞增生形成新月体。肾小管大部分萎缩、消失，部分扩大，残留的肾小管内见有蛋白管型。间质纤维组织增生及单核细胞、淋巴细胞浸润。肾小动脉壁内膜增厚，内弹力膜分离，入球小动脉显透明变性。
    肾上腺：左右肾上腺各重 7.5 g，镜下见皮质三条带分界不清。在包膜下可见整个大小不等的皮质增生结节，其外被菲薄的纤维组织包绕。髓质不明显。
    其余各脏器未见明显病变。
讨论：
    1．本例的病理诊断和诊断依据。
    2．病变的发生发展过程及主要病变间的相互关系。
    3．临床表现与病变间的关系。
    4．本例的死亡原因。

大叶性肺炎
大叶性肺炎

绒毛心
绒毛心

四 肿瘤

A1478 陈×× 女 63岁
    病史：五个月前胃疼，逐渐加重，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。三个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。入院后体检发现锁骨上多个淋巴结肿大变硬，肝脏肿大。胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损，B超显示肝脏有多个大小不等强回声团。临床采用化疗和营养支持疗法。以后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状，X线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。经抗感染治疗无效，入院后二个月死亡。
    解剖所见：身体极度消瘦，体重30kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹水2500ml，橙红、半透明状。
    胃：胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，中央有一4cm×3cm之溃疡，溃疡边缘不规整隆起，切面呈灰白色、质硬，溃疡底凸凹不平，有处见出血坏死。镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核分裂像多见。
    肝脏：体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细胞异型性明显，可见核分裂像。
    肺脏：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚，镜下病变与肝脏内结节相同。双肺下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶，镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。
    淋巴结：胃周边淋巴结、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白，镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。
    卵巢：双侧均有多数灰白色大小不等结节。镜下所见与肝脏内结节相同。
讨论：
    1.此患者的临床诊断、病理诊断和死亡原因？
    2.通过此例如何判断肿瘤的良恶性？
    3.肿瘤对机体的危害有哪些表现？
    4.肿瘤的转移方式有哪些？此例表现如何？

病例6-1 胃

病例6-2 胃内肿物镜下改变

病例6-3 胃肌层

病例6-4 肝

病例6-5 肝

病例6-6 肝内结节镜下改变

病例6-7 肺

病例6-8 肺下叶散在黄白色病灶      病例6-9肺下叶散在黄白色病灶(高倍镜)

病例6-10 淋巴结

五 心血管系统疾病

  病史摘要：
    王某，女，58岁，退休工人。半年前，因家庭不和，与儿子吵架时突然感觉心前区疼痛，同时感左上臂、左肩疼痛，伴气急、肢体冷、面色苍白，出冷汗，经休息、治疗后缓解。以后，每当劳累后，心前区疼痛等上述症状时有发生。今上午上市场买肉菜上五层楼后，心前区剧痛，冷汗淋漓，以后出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫状痰等症状，听诊两肺湿性罗音。今晚吃晚饭送客后，忙于收拾家务时，突然昏倒，神志不清，经抢救无效而死亡。
    尸检所见：
    身高159cm，体重65kg，腹壁脂肪厚度为4.5cm。心重350g，左心室壁厚度1.6cm。左冠状动脉前降支和右冠状动脉管腔狭窄（Ⅱ～Ⅲ级）。大脑左半球内小动脉粥样硬化，小动脉瘤形成。左侧内囊，见桃核大坏死灶（软化灶）一个，并见多量出血。双肺体积增大，切面可见暗红色泡沫状液体自切面流出。
讨论：
    1．对本病例应何诊断？
    2．请按疾病发展过程、结合尸检所见，解释上述各种临床表现。
    3．患者死亡原因是什么？

STv1、3上移，Tv1、3、5、I、、aVL倒置，其他导联低平，V1、3呈QS型-急性前间壁心肌梗死

窦性心律。V13呈QS型，V46无异常Q波。STv14呈弓背型上移，达0.30.4毫伏，略似单相曲线。Tv14终末倒置，TI、V56低平。上述所见符合急性前间壁心肌梗塞。

六 呼吸系统疾病
临床资料
    患者：男，65岁，工程师。
    病史：死前4天发热，咳嗽，医生曾投以消炎退热药，但患者没有服用，第4天夜里病情突然恶化，呼吸困难，颜面发紫，脉细弱，急送医院抢救，途中死亡。
病理资料
    一、肺
    肉眼：肺体积增大，重量增加，左肺上下两叶均发生实变，质较硬，颜色灰白，切面干燥，颗粒状。右肺下叶完全实变，上叶中下部发生实变，上叶上部及中叶肺组织疏松，呈海棉状。肺膜增厚，并与胸壁发生纤维性粘连。
    镜下：取自实变部位的肺组织切片可见大部分肺泡腔内充满中性粒细胞及粉染的纤维素。一些中性粒细胞已发生变性坏死，但肺泡壁结构完整，未遭破坏。肺泡壁毛细血管未见扩张充血。少数肺泡腔内见淡粉色的水肿液，肺膜增厚，可见粉染的纤维素。取自右肺中叶的切片可见肺泡扩张，有的肺泡壁断裂，有的融合成大腔。请考虑右肺中叶的这种病变可诊断什么疾病？
    二、肝
    镜下：低倍镜下见肝窦及中央静脉扩张并有淡粉色物质存在，肝细胞索狭窄，高倍镜下见肝细胞浆内有粉染颗粒和边缘较清楚的圆形空泡。
    三、肾
    镜下：肾小球未见异常，肾小管上皮细胞内有粉染颗粒。
    四．主动脉
    肉眼：见主动脉壁增厚，内膜粗糙不平，有较多淡黄色斑块，隆起于内膜。
    镜下：内膜增厚，其表面为增生的纤维组织并发生透明变性，下方为疏松淡染质脂沉积物，尚可见蓝染的钙盐沉着。
讨论：
    一、请根据临床和病理资料做出病理诊断。
    二、分析死亡原因。
    三、肺部病变能引起哪些常见的合并症？
    四、诊断肺部病变的根据是什么？

病例8-1-1 主动脉硬化

病例 8-1-2大叶性肺炎灰肝变期

病例8-1-3 肺气肿

八消化系统疾病
病例摘要
    患者xxx，男，53岁干部。
    主诉：腹泻3个月。
    现病史：入院前3个月开始腹泻，黄色水样便，每日10～15次，每次量约20～50ml。无脓血便和里急后重感。曾自服黄连素、氟哌酸和肌注庆大霉素等。效果不佳。先后在当地医院检查血尿、大便常规，肝功能等均无异常。发病以来无发热、咳嗽、盗汗、腹痛、尿频、尿急等症状。近来消瘦明显，体重下降约5kg，精神不佳，食欲差。
    既往史：30年前患肠伤寒，治愈。16年前轻度慢性肝炎（慢性迁延性肝炎）未愈。1年前患急性腹膜炎，治愈。
    体格检查：发育正常，营养不良，神智清楚。皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及肝掌。表浅淋巴结无肿大。巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜区听诊无杂音，心音有力。腹平软，无腹壁静脉曲张，肝在右肋下缘下可触及，全腹无压痛、反跳痛。肠鸣音活跃。下肢无水肿，生理反射存，病理反射未引出。
    实验室检查（入院时）：血常规：Hb 111g/L,RBC 3.63x1012/L,WBC 0.91x109/L, 其中嗜中性粒细胞占69%，淋巴细胞31%。出血时间（BT）5min，凝血时间（CT）3min。尿常规：pH 6，尿蛋白（+）。大便常规：黄色，潜血试验（0B）++++。肝功能：总蛋白（A+G）64g/L,白蛋白（A）34g/L,球蛋白（G）30g/L，丙氨酸氨基转移酶（GPT）141U/L，总胆红素正常。肝炎病毒学检测：抗HAV+，HBsAg+，抗HBe+,抗HBc-IgG+,抗HBc-IgM+。大便培养：大肠埃希菌50%，甲粪球菌20%,粪链球菌30%。甲胎蛋白（AFP）检测：843μg/L.

住院诊治经过
    入院后经止泻和对症治疗，入院36天发现呕血，并出现黄疸、腹水和嗜睡症状，经止血、输血、支链氨基酸及LAK细胞治疗等后好转。其间行B超检查疑为右后叶肝癌；下消化道钡餐造影无异常；胃镜见复合性溃疡；肝活检报告为肝细胞肝癌。血常规检测：Hb 68g/L, RBC 2.39×1012/L, WBC 0.51×109/L; 尿常规：尿蛋白+，尿胆原+。大便柏油样，OB++++。肝功能检测基本同入院时，只是总胆红素显著增加达171μmol/L。粪便细菌培养绿脓杆菌6%，AFP持续不变。入院82天时腹泻加剧、发烧、昏迷，抢救无效于入院88天时死亡。

尸体解剖摘要
    皮肤黄色，胸腹壁多处暗紫色淤斑，腹部膨隆。腹腔内有2000ml草黄色清亮液体，胸腔内草黄色清亮液体100 ml, 食管下段静脉曲张，十二指肠球部见与胃窦部相延续的三个溃疡，最大者面积(5.1×2.6)cm2 ,小者(2.3×1.2)cm2,胃小弯见(1.0×0.7)cm2溃疡，肝脏灰红色(28×13×6) cm3，重575g，表面布满绿豆至黄豆大小结节。左叶与膈肌粘连，右叶明显增大。膈面见(11.0×8.0)cm2范围白色结节性肿物。切面灰白﹑紫褐相杂。肝脏正常结构消失伴出血坏死。左叶切面见均匀细小结节，最大者直径0.4 cm。脾脏紫褐色，(22.5×9.0×2.1) cm3，重304g。包膜光滑，紧张，边缘变钝。

组织学检查：
    肝脏：异型肝细胞排列成不规则的梁索状，梁索厚度达3～4个细胞。局部排列成腺泡状或片块状，细胞核大深染，核仁明显，可见双核﹑巨型核和怪异状核。细胞浆内可见胆色素颗粒。细胞索之间可见扩张或紧闭的肝窦，并见毛细胆管内胆栓形成。局部见胆汁湖形成及出血、坏死区域。肝左叶正常肝小叶结构消失，增生的纤维组织将肝组织分割包绕成大小不等，圆形或椭圆形肝细胞团，且肝细胞排列紊乱，小叶中央静脉偏位﹑缺失或两个，偶见汇管区。肝细胞见散在脂肪变性﹑淤胆及小灶性坏死。肝窦见库肯弗细胞增生及炎细胞浸润。纤维间隔也可见炎细胞浸润。食道横截面可见静脉扩张﹑淤血，鳞状上皮糜烂伴炎细胞浸润。胃窦及十二指肠球部溃疡处见炎性渗出﹑坏死组织及肉芽组织形成伴灶性出血。肠粘膜充血﹑水肿﹑糜烂及炎性细胞浸润。脾窦高度扩张﹑淤血，红髓纤维组织增生，髓索增粗。白髓脾小结生发中心和淋巴细胞减少。胰腺间质内炎细胞浸润，纤维组织增生，部分小叶萎缩伴纤维化。

讨论：
    1. 本例患者的主要病理诊断。
    2. 本例患者的死亡原因。
    3. 各种病变的发生发展过程及临床病理联系。

附图1 肝左叶表面观，大小不等结节

附图2 肝切面可见大小不等结节

附图3 门脉性肝硬化之假小叶

附图4 门脉性肝硬化之假小叶