西医诊断学.doc

西医诊断学第一单元 症状学热型1、稽留热：体温持续于3940以上，24小时波动范围1度见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒2、弛张热：体温在39以上，24小时温差2度。见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症3、间歇热：高热期与无热期交替出现。见于疟疾，急性肾盂肾炎4、回归热：体温骤然升至39以上，后又骤然下降至正常见于回归热，霍奇金病，周期热5、波状热：体温逐渐升高达39，后逐渐下降至正常见于布鲁菌病6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎第三单元 检体诊断1、伤寒可见面容为：无欲貌 2、核黄素缺乏可见：地图舌3、颈静脉搏动见于：二尖瓣关闭不全4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积液。5、肺实变最早出现的体征：支气管语音6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期杂音7、胸骨左缘第1、2肋间及其附近区听到连续性杂音见于：支脉导管未闭。8、心脏的绝对浊音界是：右心室9、第二心音产生的机理主要是：两个半月瓣关闭时的震动。 10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位：左侧卧位 11、中枢性瘫痪可出现：病理反射消失12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：血流加速 13、肺动脉高压：第二心音分裂多见 14、左心功能不全：舒张期奔马律多见15、洋地黄中毒的心律失常是：频发或多源性室早16、洋地黄量不足的心律失常是：心房纤颤快速心室率 17、二、三尖瓣关闭不同步可致：第一心音分裂 18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致：第二心音分裂 19、右心功能不全可出现：点头运动20、风心病二尖瓣狭窄可出现：二尖瓣开放拍击音 心脏：周围血管征头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等 1、二尖瓣狭窄：二尖瓣面容，心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤； 心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰膨出，呈梨形； 心尖部S1亢进，舒张期隆隆样杂音，可伴开瓣音，P2亢进； 2、二尖瓣关闭不全：心尖搏动向左下移位，常呈抬举性；心尖部S1减弱，心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导。3、主动脉瓣狭窄：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤；心尖部S1减弱，A2减弱或消失，可听到高调、粗糙的递增递减型收缩期杂音，向颈部传导。 4、主动脉瓣关闭不全：颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，呈抬举性，可见点头运动及毛细血管搏动征； 有水冲脉；心腰明显呈靴形；心尖部S1减弱，A2减弱或消失，主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导。第四单元 实验室诊断一、血常规（一）红细胞与血红蛋白 1、减少贫血2、绝对性增多真性红细胞增多症 （二）白细胞 中性粒0.50.7；嗜酸粒0.0050.05；嗜碱粒00.1； 淋巴0.20.4；单核0.030.08 1、中性粒（1）增多：感染；严重组织损伤；急性大出血、溶血；中毒（酮症酸中毒），类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等。异常增生性粒细胞增多多见于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。（2）减少：病毒感染；伤寒、疟疾；再障贫，粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病；X线及放射性核等；自身免疫性疾病（红斑疮）；脾亢（肝硬化、班替综合征）。 （3）核象：核左移感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤核右移（常伴白细胞减少）骨骼造血功能减退或缺乏造血物质（巨幼贫，恶性贫血） 2、嗜酸粒（1）增多：变态反应性疾病（支气管哮喘、药物过敏、皮肤病） 寄生虫病；血液病（慢粒白血病、嗜酸粒细胞白血病） （2）减少：伤寒、副伤寒、应激状态 3、嗜碱粒 增多：慢性粒细胞白血病 4、淋巴细胞（1）增多：病毒感染性疾病（麻疹，风疹，水痘，流行性腮腺炎，传染性单核细胞增多症）；杆菌感染（结核，百日咳） 某些血液病急性传染病的恢复期（2）减少：应用激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病 5、单核细胞 增多：生理性；某些感染（感染性心内膜炎，活动性结核病，疟疾及急性感染的恢复期）；某些血液病（单核细胞白血病）（三）网织红细胞成人：0.0050.015，绝对值2484；新生儿：0.030.061、增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛（溶血性贫血，急性失血性贫血） 2、减少：表示骨髓造血功能减低（再障贫，白血病） 意义：贫血疗效观察；骨髓造血功能状态。 （四）红细胞沉降率（血沉）1、生理性：妇女月经期，妊娠，老年人 2、病理性：（1）各种炎症（细菌性急性炎症，风湿热，结核病活动） （2）损伤及坏死，心梗 （3）恶性肿瘤 （4）各种原因导致的高球蛋白血症（多发性骨髓瘤，感染性心内膜炎，系统性红斑狼疮，肾炎，肝硬化） （5）贫血 二、骨髓检查判断骨髓增生程度的主要标准：成熟红细胞/有核细胞 血涂片发现大量原始细胞，提示：急性白血病 骨髓增生程度低下的疾病：再障贫（外周血涂片幼稚细胞） 三、血小板1、减少：再障，急性白血病，原发性血小板减少性紫癜，脾亢 2、增多：反应性：脾摘除术后，急性大失血及溶血之后。原发性：真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，慢性粒细胞性白血病四、肝脏病检查1、转氨酶 ALT是反映肝的最敏感指标 （1）肝病：急性病毒性肝炎：ALT与AST均，以ALT升高明显 慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常 肝硬化（终末期）：正常或降低 肝内外胆法淤积：正常或轻度上升 （2）心梗：68小时 AST增高 2、碱性磷酸酶（ALP） 增高：胆道阻塞急慢性肝炎肝胆系统以外疾病（纤维性骨炎，佝偻病，骨软化症，成骨细胞瘤）3、-谷氨酰转移酶（-GT）增高：肝癌；胆道阻塞；肝病（急性肝炎，急慢性酒精肝） 4、乳酸脱氢酶（LDH）增高：肝病（急性肝炎和中度慢性肝炎，转移性肝癌）急性心梗；溶血性疾病，恶性肿瘤，白血病五、肾功能（一）肾小球功能1、血清尿素氮（BUN） 3.27.1mmol/l意义：反映肾小球滤过功能。但不是肾功能损害的特异性指标2、血肌酐（Cr） 88177意义：反映肾小球的滤过功能。3、内生肌酐清除率（Ccr） 80120 意义：判断肾小球损害的敏感指标。 （二）肾小管功能1 反映肾功能受损程度的指标低比重尿 2、血浆二氧化碳结合力 2231降低：代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒 增高：呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒 六、生化检查血清总胆固醇（TC） 2.96.0血清甘油三酯（TG） 男0.441.76；女0.391.49 血钾 3.55.1 血钠 136146 血氯 98106 血钙 2.252.75 七、免疫学检查 （一）免疫球蛋白IgM单独明显增高巨球蛋白血症 （二）补体C3增高：各种急性炎症，传染病早期，某些恶性肿瘤（肝癌） 减低可作为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据 （三）感染免疫检测 1、抗链O （ASO）增高：提示曾有溶血性链球菌感染。不一定是近期感染的指标 2、伤寒与副伤寒检查，早期诊断酶联免疫吸附试验（四）自身抗体检测 类风湿固子（RF）检查 可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价 （五）肿瘤标志物检测1、血清甲胎蛋白（AFP）测定（1）原发性肝癌AFP是诊断肝癌最特异的标志物（2）病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若见AFP增高，提示坏死的肝细胞再生。反之，提示肝细胞大量坏死。 （3）妊娠：异常升高可能为胎儿神经管畸形 2、癌胚抗原（CEA）（1）消化器官癌症的诊断（2）鉴别原发性和转移性肝癌 转移性升高 八、尿液检查（一）颜色和透明度1、血尿泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病2、血红蛋白尿（酱油色）蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾3、深黄色（胆红素尿）肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸 4、乳糜尿（乳白色）丝虫病5、脓尿和菌尿泌尿系感染（肾盂肾炎、膀胱炎） 6、盐类结晶尿（二）比重取决于肾小管的浓缩稀释功能增高急性肾小球肾炎，糖尿病，蛋白尿，失水减低尿崩症，慢性肾小球肾炎，急性肾衰，肾小管间质病 固定（等张尿）肾实质严重损害 （三）蛋白尿肾脏疾病，继发性肾损害（糖尿病肾病，狼疮肾）；肾外疾病（发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全） （四）管型1、透明管型肾实质病 2、细胞管型，红细胞管型肾小球疾病白细胞管型肾实质有活动性感染（肾盂肾炎、间质性肾炎） 肾小管上皮细胞管型肾小管有病变。3、颗粒管型慢性肾小球肾炎晚期，肾盂肾炎，肾小管损伤4、脂肪管型肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作，中毒性肾病 5、蜡样管型慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰，肾淀粉样变 九、粪便水样或粥样稀便感染性或非感染性腹泻， 米泔样便霍乱，鲜血便肠道下段出血（痔疮，肛裂） ，柏油样便上消化道出血 ，灰白色便阻塞性黄疸 ，细条状便直肠癌 ，绿色粪便消化不良 。十、痰液红色或红棕色肺结核， 支氯管扩张，肺癌 粉红色泡沫痰急性肺水肿， 铁锈色痰肺炎链球菌肺炎， 肺梗死 棕褐色痰肺阿米巴脓肿， 黄色脓性痰呼吸系统有化脓性感染 ， 黑色痰矽肺第五单元 心电图诊断一、常规导联aVR导联反映右心室的电位变化，余肢导反映左心室 ，V1、V2反映右心室的电位变化V3、V4反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化 ，V5、V6反映左心室的电位变化 二、正常心电图正常心电轴:0+90之间心电轴轻中度右偏：婴儿，垂位心，肺气肿，轻度右室肥大 心电轴显蓍右偏：右室肥大，左束支后分支传导阻滞电轴轻中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，横位心，轻度左室肥大 电轴显著左偏：左室肥大，左束支前分支传导阻滞 三、心房肥大（一）右心房肥大1、P波高尖，电压0.25mV，在II、III、aVF导联最突出 2、V1导联上，P波前部高尖 （二）左心房肥大1、P波增宽0.11s，常呈前低后高的双峰型（I、II、aVL） 2、V1导联上P波终末部的负向波变深变宽（三）双房肥大异常高大明显增宽呈双峰型的P波 四、心室肥大 （一）左室肥大1、左室电压增高：RV52.5或RV5+SV13.5（女）4.0（男） 2、心电轴左偏3、QRS波群时间延长：达0.10.11s4、在以R波这主的导联中，ST段下移0.05，T波低平、双向或倒置 （二）右室肥大1、QRS波群电压改变：RV11.0，RV1+SV51.2，RaVR0.5 2、QRS波群形态改变 3、心电轴右偏4、QRS波群时间并不延长5、V1或V3 R等右胸导联ST段下移0.05，T波低平、双向或倒置五、心梗1、缺血型T波改变：两支对称的尖深倒置T波 2、损伤型ST段移位：ST段抬高 3、坏死型Q波改变 六、心绞痛1、典型：ST段水平型或下垂型压低0.1，T波倒置低平或双向 2、变异型：ST段抬高，常伴T波高耸，对导联同表现为ST段压低七、慢性冠状动脉供血不足 1、ST段压低（除aVR导联）：水平型、下垂型ST段下移 2、T波改变：低平、双向或倒置 八、心律失常 （一）早搏1、室早：提早出现的QRST波群，宽大畸形；T波与QRS波群主波方向相反；有完全性代偿间歇 2、房早：提早出现的房性P波，形态与P波不同；PR新时期0.12；房性P波后有正常形态的QRS；房性早挖墙脚后的代偿间歇不完全。 3、交界性早搏：提早出现的QRS，形态基本正常；其前或后可有逆行P波；常有完全性代偿间歇。 （二）异位性心动过速1、阵发性室上性心速：频率快，节律规则2、室性心速：RR相等，室律可略有不齐；QRS波畸形、增宽，时间延长，T波方向与QRS主波方向相反；P与QRS无固定关系 （三）房颤1、P波消失，代之以一系列大小不等间距不均、形态各异f波； 2、RR间距绝对不匀齐，即心室率完全不规则； 3、QRS形态一般与正常窦性相同。（四）室扑：一过性。QRST波消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动。（五）室颤：QRST波完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。 （六）房室传导阻滞 1、I度房室传导阻滞：窦性P波之后均伴随QRS波PR新时期延长 0.21（老年人0.22） 2、II度房室传导阻滞II度I型：P波规律出现；PR间期呈进行性延长II度II型：P波规律出现；QRS波成比例脱漏，形态一般正常或增宽畸形。3、III度房室传导阻滞P波与QRS波无固定关系，PP与RR间距各有其固定的规律性，心房率心室率，即P波频率高于QRS波频率 QRS波形态正常或宽大畸形。第六单元 影像诊断一、基础：X线摄影检查主要应用：X线的感光效应 X线透视检查主要应用：X线的荧光效应二、肺与纵隔，胸部肿块的平片检查方法：胸部正侧位片 正常胸膜X线表现：不显影。肺纹理主要成分：肺动脉和肺静脉分支。肺门阴影的主要组成部分：肺动脉、肺静脉和支气管1、慢性支气管炎：肺纹理增多增粗、扭曲，有时可见肺间质纤维化的网状阴影。常见并发症：肺气肿2、支气管扩张用支气管造影可确定其类型和部位。3、肺炎（1）大叶性肺炎：典型X线表现是在实变期。 （2）支气管肺炎：（渗出）两肺下野的中内带肺纹理增粗，有散在多数密度不均匀的边界模糊的小斑片状致密阴影。小儿表现为两肺中下部内、外带，沿肺纹理分布的病变。（3）间质性肺炎：以中下肺野肺纹理增粗模糊 4、肺结核（1）原发型（I型）：原发病灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影原发综合征 早期为渗出性病变。 （2）血行播散型（II型）：急性粟粒型：两肺广泛而均匀的粟粒样阴影，边界清楚。亚急性或慢性血行播散型：病灶数目较多，大小不等，新旧不一。 （3）浸润型：病变大多在肺尖或锁骨下区，很快干酪化。 （4）胸膜炎：干性结胸：无异常表现或有膈肌运动受限 渗出性结胸：多为一侧 5、原发性支气管肺癌X线：在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。CT：中央型：支气管腔狭窄；肺门肿块；侵犯纵隔；纵隔淋巴结转移。（最早出现的征象肺门阴影增浓）周围型：肿块边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀。（肿瘤发生在肺段以下细支气管）三、心脏与大血管 （一）基础，观察主动脉全貌的位置：左前斜位。心包积液的最佳投照位置：心脏立、卧位像 肺门截断征见于肺动脉高压 在正常胸部正位片上组成老年人右心缘上部的是：升主动脉组成青年儿童右心缘上部的是：上腔静脉 在后前位片上右心缘的下部是：右心房在心脏左前斜位片上右心缘的下部是：右心室 （二）病变 1、左室增大：左心室段延长、圆隆并向左扩展；左前斜位，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位，在心脏后下缘明显凸出；左侧位，心后间隙变窄甚至消失，心后下缘的食管前间隙消失。 2、右室增大：心脏呈二尖瓣型；心腰变为平直或膨起；右前斜位，左心室段前缘呈弧形前突，心前间隙变窄。 3、左心房增大：食管受压向后移位；心右缘双弧影，心底部双心房影； 心左缘可见左心耳突出。早期增大的观察位置：右前斜位像左前斜位：心后缘上段向上增大，左主支气管抬高，气管分叉角度增大。4、缩窄型心包炎：心包钙化四、消化系统（一）基础食管静脉曲张最常用的X线方法：食管吞钡造影口服胆囊造影的造影剂：碘番酸静脉胆道造影的造影剂：30%或50%胆影葡胺消化道X线诊断目前常用的最佳方法：钡剂双重对比造影（二）疾病1、食管癌：粘膜皱襞消失、中断、破坏，形成表面杂乱不规则影像；管腔狭窄；月初八内充盈缺损。2、胃溃疡：龛影，多见于胃小弯、胃窦部。3、十二指肠溃疡：多见于球部；激惹征4、胃癌：充盈缺损；龛影。好发于胃窦部幽门前区。5、溃疡性结肠炎：多见于远侧结肠（如直肠和乙状结肠）结肠有痉挛，可见向心性狭窄，肠袋变浅，肠壁见小毛刺状凸出龛影。6、结肠癌：结肠局限性不规则充盈缺损，结肠袋消失，管腔变窄，与正常肠壁分界清楚。好发于直肠和乙状结肠。五、泌尿系统（一）基础观察肾的分泌排泄功能的检查：静脉肾盂造影静脉肾盂造影合用的造影剂：60%或76%的泛影葡胺泌尿系统结石首选的检查：腹平片（二）疾病1、慢性肾盂肾炎：肾影变小，表面呈波浪状，多累及双肾。2、肾癌：肾轮廓局限性外突。3、肾结核：自截肾六、骨与关节X线平片不能显示正常骨骼的：骨膜X线透视仅用于：骨髓炎小儿骨骼的X线特征：骨端Colles骨折是指：桡骨远端骨折退行性骨关节病早期病变在：关节软骨骨肉瘤好发于：长骨干骺端骨巨细胞瘤好发于：长骨骨端骨软骨瘤好发于：长骨干骺端掌骨趾骨骨折需拍：正斜位片类风湿性关节炎周围型需拍：双手正位片包括腕关节（一）关节病变的基本X线表现：关节肿胀，关节破坏，关节退行性变，关节骨性强直及关节脱位。（二）疾病1、骨质疏松：骨质密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，网状结构空隙增大，骨皮质变薄。2、骨质软化：骨密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，长骨弯曲变形3、骨质破坏：局部骨密度减低。发生在骨松质时，骨小梁模糊和消失；发生在骨皮质时，骨皮质缺损或完全消失。4、脊椎结核：椎旁冷脓肿5、急性化脓性骨髓炎：出现在发病2周后。骨质破坏。病变区骨膜反应重6、骨肉瘤：多见于长骨的干骺端。有瘤骨形成。表现疼痛肿块。