慢性咳嗽的诊断与治疗.docx

慢性咳嗽的诊断和治疗天津市胸科医院 邵宝生慢性咳嗽诊治进展。咳嗽诊治指南颁布的历史，从 1998 年到 2009 年。 2009 版咳嗽诊治指南指出：“咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。临床上咳嗽是内科患者最常见的症状。” 咳嗽的流行病学。咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状，唯一的症状或伴随症状。呼吸专科占 95% ；普通内科占 50% 。慢性咳嗽占呼吸科门诊量的 10% 38% 。 在美国，成年人咳嗽患病率 14%-23% ，是就诊原因的首位，每年治疗费用超过 10 亿美元。 （幻灯 5 ）咳嗽产生的原因与机制。咳嗽的发生过程：各种刺激通过咳嗽感受器、传入神经、兴奋咳嗽中枢，咳嗽中枢发出冲动通过传出神经作用于呼吸肌，引起咳嗽。这是图示。 咳嗽反射的解剖学与发病机制。分为快适应刺激感受器、慢适应牵张感受器、 C 纤维末梢。它们不同的作用于对化学剂、肌腱的敏感性，对平滑肌痉挛的敏感性以及对化学刺激单纯的敏感。 （幻灯 7 ）这是咳嗽感受器分布示意图。 咳嗽机理。咳嗽感受器对机械和化学刺激的反应。气道炎症使黏膜上皮屏障破坏，暴露过多的快适应刺激感受器和 C 纤维末梢。气道炎症细胞浸润并释放炎性介质，如组胺、前列腺素类等在气道内积聚。内源性激肽（特别是缓激肽）、 P 物质、组胺、神经肽的降解受阻使之在气道集聚，使咳嗽感受器致敏，气道反应性增高使气道平滑肌痉挛，而刺激快适应牵张感受器。 有效咳嗽所必备的条件。反射弧传入和传出通路正常，气流和气道黏液薄层有效相互作用。高气流流速最后形成咳嗽。 影响咳嗽有效性的因素。咳嗽机械动力学改变：呼气肌和吸气肌无力；肺活量低；胸壁运动异常。黏液流变学改变 : 黏液含水量减少； 黏液厚度增加。黏液纤毛功能障碍：吸烟。 咳嗽的过程包括吸气相、加压相（也就是声门关闭）、呼气相，这时候咳嗽发生。 咳嗽的危害。咳嗽影响患者生活质量。急性咳嗽和慢性咳嗽一样影响患者生活质量。慢性咳嗽对女性的影响较男性更多，甚至可以引起尿失禁。 目前咳嗽诊治现状诊断困难。慢性咳嗽的病因复杂，诊断困难。由于病因不明，治疗上无针对性，患者经常反复就医。 咳嗽诊治现状滥用抗生素。被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”的患者长期接受抗生素治疗。滥用抗生素，不仅加重患者的身心负担和医疗花费，影响患者的日常工作和生活质量，增加了药物不良反应的发生，而且还可能意示着严重疾病的征兆。 咳嗽的分类。咳嗽的分类按时间分为急性、亚急性和慢性。按性质分为干咳和湿咳。 咳嗽的病因。根据胸片有无异常分为： 1. 胸片有明显病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等。 2. 胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者（即不明原因慢性咳嗽）。 咳嗽的分类和病因。急性咳嗽一般小于 3 周。病因主要是普通感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘。亚急性咳嗽， 3-8 周，病因包括感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘。慢性咳嗽 ，一般大于 8 周。 原因较多。最常见的有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎。 咳嗽持续时间与发病机制。包括急性咳嗽、迁延性咳嗽（实际上是亚急性咳嗽）、最后是慢性咳嗽。 慢性咳嗽，咳嗽持续 8 周以上。 慢性咳嗽。初查 X 线胸片有明显病变者：肺炎、肺结核、肺癌等。不明原因性咳嗽：胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，简称慢性咳嗽。不明原因性咳嗽的病因相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 慢性咳嗽的定义。咳嗽反复或持续 8 周以上。咳嗽是主要症状，可有痰，但无咯血。否认既往有与咳嗽有关的慢性呼吸系统疾病史。最近胸部 X 线检查无异常。 慢性咳嗽一般情况。发病率：在不吸烟成年人群中高达 10% 40% 。危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能造成负面影响，降低生活质量。 难题：及时有效控制咳嗽症状，解除患者痛苦 。 慢性咳嗽主要病因 . 。上气道咳嗽综合征、 哮喘、 CVA （就是咳嗽变异性哮喘）、以咳嗽为主的哮喘、 以哮喘激素治疗喘息控制但遗留咳嗽，这都是哮喘引起的咳嗽。 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（也叫 EB ）、胃食管反流性咳嗽。这是慢性咳嗽的主要病因。 咳嗽病因可单独或合并存在 . 。可以是单一的病因或者几个病因同时存在。 咳嗽的复合病因。单一病因占 83% 。 （幻灯 26 ）这是其中的病例。男性， 34 岁，反复咳嗽伴白泡沫痰，一年半。他的病因是什么呢？是舌跟异位涎腺致慢性咳嗽。 （幻灯 27 ）还有男性， 47 岁，反复干咳 10 年。病因是颈椎病导致的咳嗽。 （幻灯 28 ）上气道咳嗽综合征的发病机制。各种鼻炎，鼻咽部炎症，鼻窦炎引起鼻涕后流，大量炎性分泌物向咽后滴流，直接刺激上呼吸道咳嗽感受器。或炎性分泌物损伤气道黏膜导致气道炎症，刺激咳嗽感受器，引起慢性咳嗽。 2006 年，咳嗽循证指南推荐用“上呼吸道咳嗽综合征” 一词代替“鼻后滴漏综合征”。如图所示。 引起上呼吸道咳嗽综合征的基础疾病：季节应变性鼻炎、常年应变性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒。刺激上呼吸道的病症，均能引起上呼吸道咳嗽综合征。 上气道咳嗽综合征的临床表现：咳嗽、喉痒、常有清喉、感有分泌物从咽部往下流、可有鼻部症状、喉部分泌物流动感、仰卧位或清晨加重。 上呼吸道咳嗽综合征的诊断标准：发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。鼻后滴流和 / 或咽后壁黏液附着感。有鼻炎、鼻窦炎等病史。检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。鼻窦平片或 CT 示鼻窦黏膜增厚， 6mm 或窦腔模糊不清或有液平。针对性治疗咳嗽缓解。 （幻灯 32 ）这是咽隐窝的炎症水肿。 （幻灯 33 ）这是鼻后滴漏现象。 （幻灯 34 ）这是鼻后腺体增生。 （幻灯 35 ）这是喉咽部后壁呈鹅卵石样观。 咳嗽变异性哮喘（也叫 CVA ）的临床特点：可以发生于任何年龄，老年人群的患病率较中青年多。咳嗽常因上呼吸道感染、吸入冷空气、剧烈运动后诱发，深夜或凌晨加重。常有明显的发作期和缓解期。发作有一定的季节性，以春秋季多见，肺功能检查多数正常。气道反应性增高，支气管激发试验呈阳性反应。抗生素和单纯的止咳药疗效不佳，扩张支气管和抗炎治疗显效 。 咳嗽变异性哮喘的发病机制：气道炎症以大、中气道为主。大中气道的咳嗽感受器较远端小气道丰富，受刺激易引起咳嗽。气管软骨环的存在，平滑肌相对减少，气道痉挛不明显，较少出现喘息。 中国指南，咳嗽变异性哮喘的诊断。慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性或 PEF 日变异率 20 ；支气管扩张剂、糖皮质激素有效；排除其它原因引起的慢性咳嗽。 嗜酸粒细胞性支气管炎 ( 也称 EB) 。定义：一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎， 是慢性咳嗽的重要原因。 EB 诊断标准：慢性咳嗽，多为刺激性干咳嗽，或伴少量粘痰。 X 线胸片正常，肺通气功能正常，气道反应阴性，最大呼气流速昼夜变异率正常。痰嗜酸粒细胞正常，痰嗜酸粒细胞 3% 。排除其它嗜酸细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。其临床表现无特异性，体格检查无异常发现，诊断主要依靠痰诱导细胞学检查。最主要的就是痰的痰嗜酸粒细胞增高。 变应性咳嗽 ( 也称 AC) ，具有一些特应性的因素， 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效， 但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或 EB ， 将此类咳嗽定义为 AC 。主要特征是刺激性干咳，多为阵发性。油烟、灰尘、冷空气、讲话等诱发或加重，常伴有咽喉发痒。 AC 诊断标准：慢性咳嗽，肺通气功能正常， 气道高反应性检测阴性。具有下列指征之一 : 过敏物质接触史。 SPT 阳性。 血清总 IgE 或特异性 IgE 增高。 咳嗽敏感性增高。 排除 CVA 、 EB 、上气道咳嗽综合征等其他原因。抗组胺药物和 ( 或 ) 糖皮质激素治疗有效。 （幻灯 43 ）胃食管反流性咳嗽，以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，肺功能正常，无气道高反应性。为呼吸道以外病变引起慢性咳嗽的最常见病因。只有部分病人（约有 25 ）有胃肠道症状。如图所示。 胃食管反流性咳嗽诊断标准：慢性咳嗽， 24 小时食管 PH 监测积分 12.70 ，或反流与咳嗽症状相关概率 SAP 75% 。排除 CVA 、 EB 、鼻炎 / 鼻窦炎等疾病。抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 不能进行 pH 值检测的咳嗽诊断指征：有明显的咳嗽和进食相关的病史；有胃食管反流症状；排除 CVA 、 EB 、应变性鼻炎 / 鼻窦炎等疾病；抗反流治疗后咳嗽消失或缓解。 慢性咳嗽治疗方法。病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾病。这是标准方法。第二是经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗。然后补充手段。再有就是病因导向和经验性治疗相结合，也就是上述病因导向治疗与经验性治疗结合。 病因导向治疗的分类。先全面检查，后针对性治疗。还有边检查，边治疗。这是两种方法。 （幻灯 48 ）病因导向治疗分类。如图所示。 （幻灯 49 ）这是病因导向治疗分类的边检查，边治疗。 病因导向治疗的先检查后治疗。诊治时间短，费用较昂贵 。先全面辅检：包括鼻旁窦 X 线片、支气管舒张或激发试验、诱导痰细胞分析、食管 24 小时 pH 监测、纤维支气管镜和胸部 CT 等，推出可能病因，再针对性治疗来确诊。边检查，边治疗，费用相对少，但诊治时间长。先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗效明确或排除该病因。然后再对其它病因进行检查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽 。 病因导向治疗的意义及局限性。病因导向治疗意义：明确了慢性咳嗽的常见病因。如上气道咳嗽综合征、咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽。揭示多种病因同时存在， 提高治愈率。慢性咳嗽三联征治愈率可达 84 98% 。病因导向治疗局限性：明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难以开展。较多辅助检查增加医疗费用。部分有创辅助检查会带来一定痛苦。完成辅助检查花费时间，延缓初始治疗，延长诊治周期。少数患者经全面检查仍可能无法确诊。仅能建立疑似诊断，无法预测针对性治疗的疗效。 经验性治疗定义：无病因诊断依据时，根据病情和可能病因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病 。经验性治疗实施基础：常见病因较明确。常见病因有相应治疗措施。比如上气道咳嗽综合征，采用抗组胺药物；咳嗽变异型哮喘，采用支气管扩张剂和糖皮质激素；嗜酸粒细胞性支气管炎，采用糖皮质激素 ；胃食管反流性咳嗽，采用质子泵抑制剂。常见病因无恶性疾病。 经验性治疗的优点：简单方便，利于在基层医院推广；无需大量辅助检查，节省医疗费用；缩短初始治疗时间，尽快缓解症状。 减少有创检查痛苦，提高依从性。经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件。经验性治疗无效，可排除一些病因，缩小辅检范围。 对待咳嗽迷宫，如何应对？第一重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查。检查由简单到复杂，先从常见病检查，后少见病。根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。 病因治疗对症治疗。首选作用全面又安全的复方止咳药。 阿斯美是疗效全面安全的复方止咳药。一种药物，四种成分。包括氨茶碱、扑尔敏、那可丁、甲氧那明。它有 5 大作用：平喘、抗过敏、止咳、祛痰、抗炎等作用。 阿斯美在急性、亚急性、慢性咳嗽的临床观察当中有很好的疗效。 （幻灯 58 ）它能改善急性支气管炎症状及体征。总有效率能达到 93% 。 （幻灯 59 ）阿斯美在治疗亚急性咳嗽作用更全面。如图所示。 （幻灯 60 ）美普清对 2 受体选择性最高 . 。支气管扩张剂对于慢性咳嗽有很好的疗效。其他的像吸入性的支气管扩张剂， 2 激动剂等等对慢性咳嗽都有很好的疗效。 美普清的多重作用机理。抑制释放乙酰胆碱、抑制 P 物质所引发之咳嗽、減少血管通透性、增加纤毛摆动、增加活化腺苷酸环化酶、抗炎、抗过敏应作用；支气管扩张作用。 咳嗽治疗原则：咳嗽治疗首先要明确诊断，对因治疗。慢性咳嗽对因治疗不能即刻见效，持续的咳嗽显著影响生活质量，故需要对症治疗，控制咳嗽症状。当诊断条件不足时，可以进行诊断性治疗以明确诊断。