术后精神功能障碍.doc

第96章 术后精神功能障碍

术后精神功能障碍（Postoperative Psychonosema，POP）是指术前无精神异常的病人受围术期各种因素影响，出现术后大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度的障碍。尽管由于医疗技术水平的提高使围术期死亡率和多数严重并发症的发生率大大降低，但在过去的15年POP的发生率未见明显改善，对与麻醉和手术相关的精神功能改变进行深入研究的观点在麻醉领域已达成共识。

任何麻醉药物和麻醉方法均可产生轻度或一过性精神功能障碍，其恢复程度与病人术前的精神功能状态、年龄、手术方式、麻醉用药及麻醉管理，术中脑灌注压的合理维持，手术时间的长短等有关。从目前的资料来看，心血管手术后POP的发生率仅次于神经外科手术，体外循环心脏直视手术后2周内POP发生率可高达33%~79%，其中20%的POP可持续达6个月以上，5%的病人成为永久性功能障碍。 非体外循环心脏直视手术后是否出现POP成为近年研究的一个热点，目前认识逐渐趋于一致，多数研究认为术后有一过性（术后1~7日）认知功能降低，部分存在远期（术后1~6月）认知功能恶化；行冠状动脉搭桥术患者要比行外周较大血管手术患者更易出现神经和精神并发症，Shaw等发现在冠状动脉搭桥术后7天内，有61%患者出现神经系统异常，79%呈现早期神经精神异常，及至出院时仍有38%患者有神经精神异常，且有24%的患者出现中度或重度智力损害，而外周大血管手术患者精神异常及神经精神异常的发生率分别为18%和31%。近年来的研究发现麻醉手术后引发的精神功能障碍短则存在数天或数月，长则持续数年。因此，如何认识和处理麻醉手术后出现的POP，已是当今麻醉管理的重要课题之一。

第1节 麻醉手术与精神

一、精神状态的神经学基础

1、意识水平：意识是人脑对客观物质世界的反映，是感觉、思维、记忆等各种过程的总和。意识状态的存在是精神活动的首要或先决条件，意识的活动与网状激活系统有密切关系。意识决定于脑的觉醒和认识功能，由大脑的正常功能维持，其中枢在网状结构，上行激活系统是维持觉醒的结构，通过丘脑的投射系统，从位于脑干的网状结构向皮层延伸。人的意识活动包括“觉醒状态”和“意识内容”两个方面，觉醒状态指机体对自身和周围环境的感知并能作出准确反应的状态；“意识内容”主要指机体的精神活动，包括了思维、情感、知觉、记忆、意识活动等心理活动过程。当某些疾病在发生发展过程中影响到这些解剖结构时即可出现不同的意识水平和意识内容障碍。

2、注意力：注意是人的心理活动选择性地对特定客体的指向与集中，病人集中于某一特定刺激而不被与此无关的其他刺激所吸引的能力即为注意力。正常的注意力需要脑干网状激活系统与皮层之间的整合和互相作用，有定向的注意力与大脑皮层特定部位兴奋活动的增强与强化、以及非特异性丘脑皮层系统的丘脑某些部位的兴奋活动的参与有密切关系。额叶、边缘系统、脑干网状结构、丘脑等是注意活动重要的物质基础，额叶病变者有明显的注意力障碍，表现为不同程度的注意力增强或减退、注意力涣散或转移，脑干网状结构维持皮层的觉醒状态，使注意成为可能，丘脑则与控制注意的转移及注意对象的选择有关。

3、记忆力：记忆是指感知后被登录在脑内的忆象，有的不易再被忆起如瞬时记忆，有的在日后需要时可再度被忆起如长时记忆。记忆力是大脑多个部位参与的复杂联合活动，信息多数存储在大脑皮层，也有信息存储在边缘系统、丘脑、脑干网状结构等部位，脑不同部位存储信息的功能是不同的，除嗅觉外，丘脑是所有感觉进入大脑的中继站，也是记忆、思维和神经轨迹上的一个重要枢纽，海马、乳头体和丘脑背内侧核是参与记忆贮存和从皮层提取信息的结构。

记忆可分为短时记忆（近记忆）、长时记忆（远记忆）及瞬时记忆（感觉记忆）。短时记忆指对一些字句、数字、对话、情景等感知在数秒钟或数分钟内可即刻忆出，但经过数分钟后就不容易忆起，容易被“抹去”，停留时间稍长，约1~2分钟，如不断重复刺激，信息可保存相当长的时间。长时记忆指大脑接受信息反复刺激，使信息传递易化，把信息长期储存在脑中，很久以后仍能回忆出来，从几分钟到几天、几年以至终生，是记忆的巩固，以生物化学方式完成。瞬时记忆指感觉信息进入脑感觉区瞬息即过，并无有意识的记忆活动，是以电生理方式完成的，速度很快，如果不重复刺激，消退也快，停留时间仅1秒左右。记忆障碍大致可分为数量和质量两方面。就数量来说，有记忆增强、记忆减退和遗忘等；就质量来说，有错构、虚构等。丘脑某些部位的病变可引起逆行性遗忘症，病前往事不能回忆。而切除双侧海马并不影响原先存在的记忆，但患者发生顺行性遗忘，即失去将短时记忆转变为长时记忆的能力。术后记忆障碍常表现为遗忘速率加快、语义主动组织缺陷、信息主动摄取困难。引起遗忘的原因有短时记忆并未储存、长时记忆虽已储存在大脑但检索发生困难、已储存的记忆消失等三种。

二、行为反应

精神与大脑是不可分割的，大脑在接受感觉信息或感知后，一方面进行记忆活动，另一方面又进行与记忆库存中有关信息对照比较的思维活动。通过思维活动，形成认识和概念，并作出动作、姿态、情感、语言和书写等行为反应。

1、情感反应：情感反应包括本能和所伴随的植物神经反应，与边缘系统和下丘脑有密切关系。边缘系统包括边缘皮层和下边缘结构，由“愉快”和“苦痛”中枢、杏仁核、海马三部分组成，是新皮层认知活动所伴随的下丘脑情绪驱动反应机制的开关闸门，下丘脑传递信息向上至大脑，尤其是边缘皮层和前丘脑，向下到脑干网状结构并依次对大脑皮层产生影响，实际上是边缘系统司理自主神经和情绪行为反应输出的主要部分。边缘系统和下丘脑的病变可引起喜怒无常恐惧、贪食或厌食、躁动等严重的情感反应和植物神经调节功能的紊乱。

2、语言功能：语言中枢在右利手人中，约94%在左侧大脑半球。语言信息到达颞上回听觉中枢→Wernicke区→弓形束→Broca区→运动皮层面口腔区。与语言有关的不同部位的大脑病变，可引起不同表现的失语症。如果颞上回听觉中枢有损，则没有语言信息；损害Wernicke区，能感受语音，但听不懂别人的话，也听不懂自己的话，患者滔滔不绝，说不成句，谓感觉性失语症；单纯弓形束有病，患者能听懂别人的讲话，也有一定的言语表达能力；损害Broca区则全然不能重复别人的讲话，谓运动性失语症；如若病变影响整个外侧裂周围区皮层称全面性失语症，即患者不能理解和重复别人的讲话，也缺乏言语表达能力。在主侧顶叶后上部和缘上回、辅侧顶叶缘上回分别主宰书写和使用能力，这些部位的病变可引起相应的失写症和失用症。语言功能的判定通常要检查语言理解力、流利性、重复能力、阅读、书写和用字能力。

3、“割裂脑”：大脑优势半球的功能是联系两半球的感知、思维、记忆及情绪活动的各种信息交流，一旦发生病变可以出现相应部位的精神功能异常。例如额叶病变表现为淡漠、缺乏判断力，对周围环境不感兴趣；颞叶病变患者幻嗅、欣快、易冲动且喜怒无常等。如果两半球失去联系则形成所谓“割裂脑”，即各个半球独立感知、思维、记忆，指导行为而互不通气，表现为“言而无行”等矛盾的使人无法理解的行为，一方面使主（左）侧半球“总联络区”的信息无法到达对侧运动区，表现失去对右半球运动区的指挥控制作用，影响左侧手脚的随意动作，但并不影响不随意的协调动作或无意识动作；另一方面使右侧半球所接受的来自左半身的感觉信息和左半视野的视觉信息，不能传播到左侧大脑半球的总感觉联络区进行交流，以致无法对这些传入的信息作出相适应的决策反应。

第2节 病因

外科手术是临床上常用的有效的躯体治疗措施，手术和麻醉对病人来说是一个较为强烈的身心应激过程，因此，麻醉手术的各个时期均可出现不同程度的精神功能障碍。了解术前、术中及术后可能诱发精神功能障碍的因素，尽量避免和及时处理，对手术的顺利进行和术后康复，减少神经精神并发症等都具有重要的现实意义。一般认为老年、脑损害、身体情况较差、严重创伤、营养缺乏、焦虑或抑郁是神经精神功能障碍的易感因素，围术期使用抗胆碱能药物、脑供氧减少、体外循环、感染、代谢障碍、感觉丧失或刺激过强、睡眠障碍等均可作为促发因素。

一、手术创伤

1、精神紧张、焦虑：由于手术本身属于“创伤性”治疗手段，手术的成功与否是病人关注的焦点。手术前多数病人有精神紧张、焦虑、夜间失眠等情感反应，他们害怕疼痛和出血过多，担心手术失败而发生意外或死亡；害怕手术造成过重的经济负担，给家庭增加压力和麻烦。Ramsay进行382例等候手术病人的调查分析，73%有恐惧感，62%害怕麻醉，45%害怕手术，23%害怕术后不能苏醒，16%担心术中疼痛，5%害怕术后疼痛。患者出现的焦虑、紧张、恐惧等可产生一系列身心反应和植物神经系统的功能紊乱，如果未引起足够的重视，可增加麻醉及手术的危险性，诱发或加重术后精神功能异常。

2、大手术机械性创伤：在手术过程中可因组织创伤、代谢障碍（类固醇、5-羟色胺、儿茶酚胺）、酸碱平衡失调产生大量的毒性物质，作用于脑产生精神障碍，不同类型的手术引起的创伤程度不同。心血管手术后POP的发生率仅次于神经外科手术；行冠状动脉搭桥术患者要比行外周较大血管手术患者更易出现神经和精神并发症；非心脏手术心功能较差或血流动力学不稳定、髋关节置换及下颌骨折等创伤较大的手术，POP的发生率也较高。

二、基础疾病

（一）、全身各种躯体疾病：术前有严重肝脏、肾脏和肺部疾病的患者，经历较大的手术和创伤后极易发展为肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病，从而出现神经精神功能障碍；术前存在内分泌疾病患者，疾病本身即可引起神经递质紊乱、高血糖、高代谢变化，手术后更易诱发精神紊乱。

（二）、水、电解质和酸碱紊乱：术后各种类型的水电解质紊乱，均可表现有精神及神经功能异常。

1、缺水或水过多：术前水摄入过少或丢失过多，未及时纠正可形成细胞内缺水致脑细胞脱水；术前精神紧张、恐惧、术后疼痛及术后应激反应使抗利尿激素分泌过多可导致水过多致脑细胞肿胀，脑细胞脱水或肿胀均可发生神经精神功能障碍。

2、电解质紊乱：慢性消耗性疾病导致血钠低于120mmol/L可引起无力、反应迟钝伴低血压，而血钠高于150mmol/L即可出现兴奋不安、肌张力增强、谵妄甚至昏迷；血钾低于3.0mmol/L呈抑制状态，而血钾高于5.5mmol/L可出现感觉异常、嗜睡；低钙低镁可出现烦躁不安、谵妄、惊厥甚至昏迷，高钙高镁则可引起反应迟钝、不同程度的大脑抑制。

3、酸碱平衡失调：代谢性和呼吸性酸碱紊乱引起的精神症状常与原发疾病相混淆，轻者头晕躁动、意识模糊，重者谵妄、抽搐、昏迷，一般需结合病因、原发病、血液生化予以鉴别治疗。

（三）、脑器质性疾病：如颅脑外伤、肿瘤、炎症和寄生虫病，脑变性疾病、脑血管疾病、癫痫发作等多伴有不同程度的神经精神功能障碍。如原有脑血管病（脑血栓、脑动脉瘤破裂、脑动静脉畸形等）的患者，各种手术后出现POP较无脑血管病变患者增加1.5倍，除急诊手术外，择期手术原则上至少推迟6个月。

三、麻醉及术中管理

麻醉及术中管理是引起POP的主要原因之一，而手术和麻醉并发症则直接促进POP的发生。

（一）、麻醉方法和药物

1、麻醉方法：以往的研究认为全麻术后的精神运动功能要低于行局麻或硬膜外麻醉患者。近来研究表明，没有肯定的证据支持全身麻醉比局部麻醉更易引起POP，虽然老年人术后出现长期认知障碍与手术麻醉有关，但与麻醉的方式无明显相关性，可能麻醉药物及低氧血症等是更重要的影响因素。

2、麻醉药物：早期研究认为少量的麻醉药物可以影响精神功能，现已证实极低的麻醉药残余即可影响神经功能，全身麻醉药能够使病人意识消失，保证术中病人的外显记忆和内隐记忆缺失。

（1）术前用药：抗胆碱能药物常作为术前药、术中治疗心动过缓和术毕拮抗肌松药残余作用时的协同用药，可干扰脑信息的存储过程，导致记忆功能损害。如术前应用东莨菪碱还可通过影响信息的整合产生明显的术后遗忘和回忆能力的降低，持续时间可达3天。Fried用问卷调查比较了4种不同配伍术前用药对精神功能的影响，发现不论单独应用东莨菪碱或与阿片类合用均比哌替啶和阿托品易出现健忘。肌注阿托品2mg可降低复述数字能力，口服该药则无此影响。大量的研究表明，应用苯二氮卓类（如地西泮、咪达唑仑）镇静后，不论硬膜外麻醉还是全身麻醉患者术后24小时~1周内均可出现不同程度的POP。

（2）吸入麻醉药： Bruce等研究发现当正常人吸入含500ppm氧化亚氮和15ppm氟烷的空气4小时后，对视觉和听觉信号的反应以及记忆数字广度和复述词语对的能力都明显降低。即使微量吸入麻醉药的残余（氧化亚氮50ppm，氟烷1ppm）仍可造成视觉合成、瞬时记忆、认知和运动技巧能力下降。地氟烷是目前吸入麻醉药中能让患者最快清醒的新型麻醉剂，但快速清醒后手术室的陌生环境、疼痛刺激往往会加重患者潜意识中的恐惧心理，诱发术后谵妄，但吸入麻醉药不同浓度对精神活动的影响程度未能阐明。

（3）静脉麻醉药：丙泊酚和异氟烷麻醉一样都会影响患者精神运动功能，麻醉手术后都有一过性的反应时间延长，弹指速度减慢。近来研究表明，全麻药影响认知功能的机制之一，可能是改变了记忆过程，在间歇给予丙泊酚的患者可存在短暂的认知能力改变，虽对手术期间发生的事件无外显记忆，但内隐记忆可持续存在。但丙泊酚减弱定向力、自控能力和理解力程度明显较异氟烷轻微。氯胺酮对中枢神经系统有特异的抑制和兴奋双重选择性效应，能抑制大脑联络经路和脑新皮质系统，兴奋边缘系统，术后表现对周围的人和物淡漠，有反复恶梦、幻觉、谵妄等精神性不良反应。

（二）、麻醉期间生理状况

1、低氧或过度通气：低氧血症对脑功能影响的神经病理机制很复杂，其效应取决于低氧程度、维持时间和是否并发缺血等。业已证实，低氧引起的脑功能损害是低氧后神经递质紊乱的结果，即使轻至中度缺氧，中枢神经递质释放亦将减少，特别是胆碱能神经系统功能下降可能导致脑功能受损；术中失血或极度血液稀释（血红蛋白低于6.0g/L）致携氧能力降低也可引起脑内神经递质乙酰胆碱的合成减少，从而出现精神功能异常。但近年来研究也指出，麻醉期间是否用脉搏血氧饱和度监护仪进行监测与POP无直接相关经对睡眠-呼吸暂停综合征的研究发现，长时间低氧纠治后，并不影响认知功能，推测低氧是间接而不是直接影响因素。过度通气导致低CO2血症，使脑血管极度收缩、有效脑血流减少，已有研究证实过度通气后3~6天内精神运动反应时间延长。

2、低血压或脑低灌注：研究发现短时间低血压仅对术后精神和心理有轻度影响，对知觉和短期记忆及日常生活无重要影响，长时间低血压或脑低灌注对术后远期精神功能影响如何鲜有报道。但有研究认为麻醉术后长时间血压偏低患者出现精神障碍的发生率高于正常血压患者，POP发生率高也可能由于疼痛、术后活动受限或镇静药物等所致，目前尚不能断定低血压是否是POP的直接发病因素。

3、术中知晓：全麻患者术后对麻醉手术过程能部分或全部回忆（伴或不伴有疼痛）称之为术中知晓，可给病人带来巨大的精神痛苦。术中知晓对病人术后的行为、情绪及康复过程都有不同形式和不同程度的影响，可诱发焦虑不安、濒死感、反复噩梦、不愿与别人谈及术中的不良经历等精神心理症状。轻者患者对麻醉手术有痛苦的回忆，术后出现焦虑、兴奋、反复噩梦和不愿谈话等神经机能官能症；重者可导致患者永久性精神损害，睡眠紊乱、噩梦、日间焦虑，导致创伤后应激综合征的发生。

（三）体外循环

体外循环下心脏直视手术，持续时间长、创伤大，精神障碍的发生率远较非体外循环手术病人高，主要原因是体外循环导致的脑栓塞或脑的低灌注。置管、注药或心内操作时进入循环系统的空气形成气栓不仅阻塞微循环，而且可引起内皮细胞肿胀和损伤，即使气体较快吸收，其造成的损伤仍将持续90分钟以上。手术中脱落的动脉粥样斑块、组织碎片、脂肪颗粒、小的血栓以及体外循环管道的硅胶管或聚乙烯管道颗粒等可引起颗粒栓塞，导致脑部毛细血管床灌注不足。脑的低灌注主要是由于严重的低心排、循环骤停、体外循环灌注流量过低或停止灌注等造成。体外循环为非生理性循环，尤其是非搏动性灌注，灌注流量过低，对脑部微循环常造成一定程度的影响；术中人工肺氧合能力不足、静脉引流不畅、复温时脑温过高（>38℃）而血液仍处于过分稀释状态等均可导致脑缺血及缺氧而造成脑损害。

四、心理因素

1、医患关系：建立良好的医患关系是实施医疗活动的基础，良好的医患关系可增加病人对医生的信任，增强病人战胜疾病的信心，积极配合医生实施手术治疗。否则，未取得病人及家属的信任而施行手术治疗，会造成病人严重的精神创伤，严重者可引发医疗纠纷。

2、术前病史: 一般认为术前有焦虑或抑郁、精神分裂症等精神病史、情绪不稳、多愁善感的病人，易产生负性情绪，加上住院手术更增添了精神紧张和畏惧的心理，若患者有严重病症或被医生告知有致残甚至生命危险的可能，随手术日期的临近，其惴惴不安的心情愈发加剧，更易出现或加重原有的精神障碍。

3、性格特征： 人与人之间的个性特征互不相同，在临床工作中，并非所有受到严重应激刺激的人都会出现精神症状，这表明了个体的人格特点或易感素质起了一定作用。性格特征有三种，一是强度，即神经细胞和整个神经系统的工作能力和耐力，分强的和弱的；二是平衡性，即兴奋和抑制两种神经过程的相对关系，分为平衡的和不平衡的；三是灵活性，即兴奋和抑制两种神经过程相互转换的速度，分为灵活的与不灵活的。由此分出四种基本类型：强、平衡、灵活型（活泼型）；强、平衡、不灵活型（安静型）；强、不平衡型（不可遏止型）；弱型（抑制型），一般不可遏止型和抑制型较易发生POP。另外，研究发现女性发生精神障碍的机率高于男性，推测与女性全身功能减退快于男性，受教育程度较低及慢性病患病率较高等有关。

五、其他

1、年龄 随着科学技术和社会经济的发展以及医疗和保健条件的改善，人口预期寿命不断增长。目前我国60岁以上老年病人接受手术麻醉占全部病人的15%左右，而且这种趋势日益上升，复合全麻量增加，由于老年人的生理特点，手术麻醉中易发生缺氧和低血压，术后呼吸衰竭和感染等并发症也相对年轻人增多，60岁以上病人心脏手术后精神障碍的发生率为年轻人的4倍以上。一般认为，随年龄增长，神经细胞衰亡较多，从外界接受信息的数量和质量减少；脑组织本身的退行性变，使中枢神经递质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素、肾上腺素的含量有所改变；边缘系统、蓝斑等处的神经核衰老等一系列因素均使大脑功能降低。此外，老年人本身脑血流量减少、葡萄糖代谢功能降低、对缺氧敏感及药物代谢能力降低等均是发生术后精神障碍的高危因素。

2、术后感觉剥夺的环境因素和持续疼痛　术后病人自己配带的各种抢救用具，目睹其他病人的死亡以及独处，术后进住环境不了解的加强监护及治疗室，术后存在持续疼痛等诱发因素，都可引起病人失眠、紧张，感到与社会的隔绝，经2~3天的意识清醒期和失眠期之后，易出现谵妄、抑郁、幻觉等。

3、麻醉后精神障碍　在麻醉药物作用下，意识水平降低，出现一过性谵妄和朦胧状态，待麻醉残余作用完全消退后可自然消失。

4、术后心因性反应　在术后数分钟至数小时内起病，个体易感性差，由于术后疼痛及担心能否恢复家庭生活和社会工作等心理作用而致的精神障碍，适应能力低或附加躯体过度疲劳及脑器质性因素（如老年）则发病概率增加。一种表现是伴有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，伴有自主神经系统症状，如心跳加快、多汗、潮红，行为带有一定盲目性。另一种表现是伴有情感迟钝的精神运动性抑制，如运动减少、呆滞不语，步态不稳，肌肉颤抖与张力增加，社会性退缩。有轻度意识模糊或处于假性痴呆状态，一般病程短暂，数小时或数日内症状即可缓解，一般不超过1周。特别是在离开创伤性环境之后症状迅速消失，事后对发作情况可部分或完全遗忘。

5、人工呼吸综合征　部分患者术后出现低排血量从而引起肺灌注量不足或并发肺部感染导致呼吸功能下降，长时间使用人工呼吸机，患者则易出现抑郁状态、幻觉、妄想、谵妄等人工呼吸综合征的表现。

第3节 病理生理

机体处于应激状态时可出现明显的生物学改变，如神经系统、神经生化、神经内分泌及免疫系统的改变，可造成情绪、行为等精神活动方面的改变。Janowsky提出“胆碱能-肾上腺素能平衡”假说，认为胆碱能-肾上腺素能平衡失调是精神障碍的生化基础之一，胆碱能系统功能障碍是POP最终共同通路。

一、神经递质

中枢神经系统包括多种神经递质，如胆碱类、单胺类和氨基酸类，其中与精神活动关系密切的有乙酰胆碱（Ach）、肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）、g-氨基丁酸（GABA）和谷氨酸（Glu）。

1、中枢胆碱能系统：Ach是脑内广泛分布的一种重要神经递质，与学习和记忆密切相关，毒蕈碱样胆碱能突触是记忆的基础，胆碱能神经元的退化是造成老年性痴呆的重要病理因素。从前脑基底部发出的胆碱能系统支配全部大脑皮层和旧皮层，参与维持皮质的功能状态，控制很多与各皮质区域有关的脑功能（如感觉、学习、认知和感情），从脑干发出支配丘脑的胆碱能系统与唤醒和注意力有关，纹状体中间神经元控制锥体外系的功能。中枢胆碱能通路分布的广泛性和复杂性确定了其在影响神经精神功能方面的重要性，其对代谢障碍和中毒损害高度敏感，任何干扰脑氧化代谢和神经递质传递的疾病或药物均能引起临床精神变化。

中枢胆碱能系统在中老年期主要表现为胆碱能系统数量减少和功能降低，主要出现在与认知功能密切相关的海马和临近的颞叶皮质区域。老年人脑内皮层及海马的Ach含量明显减少，乙酰胆碱转移酶和乙酰胆碱酯酶水平降低，突触前胆碱能受体（特别是α4β4烟碱样受体）数目减少、Ach与中枢胆碱能受体亚型的结合能力减弱，这些变化随年龄增加逐渐明显。最近研究发现全身麻醉药（包括吸入麻醉药和静脉麻醉药）对中枢胆碱能系统有明显的抑制作用，中枢神经系统内胆碱能α4β4烟碱样受体比GABA和甘氨酸受体更易被吸入麻醉药抑制，即使在亚麻醉浓度已对中枢胆碱能受体有明显的抑制作用，吸入麻醉药如氟烷和异氟烷尚可明显抑制神经末梢对Ach的摄取，限制Ach的合成速度。

2、单胺类：包括NE、DA和5-HT，主要涉及情感、行为障碍。NE主要加强大脑应激的功能，与精神运动性阻滞、嗜睡有关；DA主要参与锥体外运动和某些思维过程的协调，DA水平低下或过高均可损害认知功能；5-HT则控制觉醒水平、睡眠觉醒周期及情感焦虑等行为，5-HT增多与躁狂有关，减少与抑郁有关。在正常状态下，NE、DA和5-HT适当释放，维持正常的精神状态，应激时，交感神经兴奋，大量NE和DA释放可损害认知功能和意识水平，刺激越强烈，大脑皮质兴奋性异常增高，容易发生谵妄。研究发现，急慢性应激均可使NE和DA更新增加，其代谢产物也增多；出现抑郁时DA主要代谢产物高香草酸减少；抑制NE合成的α-甲基酪氨酸可控制躁狂并导致轻度抑郁；给予DA前体左旋多巴可使部分单相抑郁症症状改善，并使双相患者导致躁狂；单胺氧化酶抑制剂使NE增加，出现抗抑郁效应；三环抗抑郁药可因阻断对NE的回收发挥药物效应。焦虑恐怖症和谵妄患者脑脊液中5-HT水平明显高于正常人群；5-HT水平增加，能损害操作性记忆；5-HT总量不变，更新增加与则恐惧情绪关系密切，应用5-HT受体阻滞剂可增加大脑皮质Ach释放，改善记忆功能，同时能抑制DA释放，改善注意力。

3、氨基酸类：Glu是脑内重要的兴奋性神经递质，涉及学习和记忆功能，Glu水平降低将损害认知功能，Glu水平增高则可引发躁狂、谵妄。在纹状体中，Glu能神经纤维可直接投射到树突体上，促进DA功能；也可通过中间神经元介导，抑制DA功能。正常情况下以抑制DA功能为主，当Glu水平降低时，则DA功能以脱抑制为主，DA功能脱抑制性兴奋能抑制纹状体，进而抑制丘脑功能，使输入皮层信息增加、皮层整合困难，出现认知障碍。NMDA受体拮抗剂氯胺酮即可通过抑制Glu神经功能引起精神运动性抑制，出现倦怠、梦幻、意识逐渐消失。GABA为脑内重要的抑制性神经递质，Glu和谷氨酰胺是GABA的前体，激活受体后使膜电位超极化，兴奋性降低，可损害记忆和认知能力，参与抗惊厥、抗焦虑、镇静作用。

二、基因研究

载脂蛋白E（ApoE）可调节脂质代谢，维持胆固醇平衡，同时也参与神经系统的正常生长和损伤后修复，与细胞内代谢、海马突触可塑性、乙酰胆碱转移酶等有密切关系，与情节、语义记忆及心理速度相关。ApoEe4等位基因的出现与认知能力测试中的表现较差相关，增加发生老年性痴呆（Alzheimer Disease，AD）的危险性，可作为AD发病年龄预测、诊断及判断预后的一个重要因素。自1997年以来，在AD家系中展开的全基因组扫描结果表明，a2-巨球蛋白（a2-M）是继ApoE基因之后的另一AD风险基因，a2-M蛋白是脑中炎性反应的一种急相蛋白，当脑部受损时，神经元及胶质细胞的a2-M免疫活性升高，尤其在AD患者脑区病理特征老年斑、神经纤维缠结及萎缩的神经元突起中的水平更为明显。而AD的早期表现与麻醉手术后认知功能障碍（Postoperative Congnitive Dysfunction,POCD）极为相似，通过国际上近年来的流行病学调查和研究，发现ApoEe4和a2-M蛋白同样是POCD的易感基因，与POCD存在一定的相关性，但也有无关的报道，对POP进行基因相关性研究业已成为麻醉关注的热点。

第4节 临床表现

一、 术后意识障碍(Conscious Disturbance)

由于手术前精神因素的影响，手术过程中感染或自体中毒以及缺血、缺氧等诸多因素致手术后病人出现意识障碍，是POP中最常见的症状。主要表现为：

（一）、觉醒障碍

1、嗜睡（Drowsiness）：是病人在麻醉清醒2~4天后出现的一种病理性倦睡，表现为持续的、延长的睡眠状态。患者能被痛觉及其他刺激（如呼唤）唤醒，并有一定的言语和运动反应，能够执行简单的命令而与检查者合作，但往往因病人昏昏欲睡、反应迟钝常常不能达到令人满意的程度，而且当外界刺激消失后又复入睡。

2、昏睡（Lethargy）：是一种比嗜睡深但比昏迷浅的意识障碍，病人呈深度睡眠状态，对一般刺激如呼喊或移动病人肢体不能引起觉醒反应，只有在大声呼唤或用针刺病人皮肤等重度刺激时可出现觉醒、睁眼、呻吟、躲避，且觉醒反应不完全，反应迟钝，仅能进行简短、模糊而不完全的答话，反应时间维持很短。病人自主运动消失，周围及自我定向力全部受损，可见运动性震颤、肌肉粗大抽动、不安或刻板动作。

3、昏迷（Coma）：是一种觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的极严重的意识障碍，患者处于一种意识持续中断或完全丧失的状态，即使用强烈的疼痛刺激仍无反应。

（二）、意识内容障碍

1、意识模糊（Confusion）：病人觉醒功能低下，并有认识水平轻度下降，但能保持简单的精神活动，思考能力下降，记忆力减退，注意力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、确切，对时间、地点、人物的定向能力出现障碍。

2、谵妄状态（delirium）：目前认为谵妄是一种急性器质性脑综合征，通常发生在手术后最初3~5天内，典型特征是昼轻夜重。表现为意识内容清晰度降低，伴有觉醒-睡眠周期紊乱和精神运动行为障碍，患者与周围环境接触障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱、定向力减退。常有胡言乱语、兴奋烦躁。此外，尚有明显的幻觉、错觉和妄想，幻觉以视幻觉最为常见，其次为听幻觉。幻觉的内容极为鲜明、生动和逼真，常具有恐怖性质，因而患者表情恐惧，发生躲避、逃跑或攻击行为以及运动兴奋等。患者言语可以增多，不连贯或不易理解，有时则大喊大叫。常于夜间首次发现病人表现出焦虑和定向障碍，不少病人有着相同的前驱症状，如激动、迷惑或孤独，对进行识别试验产生逃避或发怒。根据病人的行为和警觉的不同，又可将谵妄分为两个临床亚型，即焦虑型和安静型，前者警觉和活动增强，交感神经系统过度兴奋，后者警觉和活动减弱，表现为对刺激的反应性减退和孤僻的行为。若谵妄状态持续一周以上，可发展成为永久性认知减退，是麻醉手术后令人生畏的并发症之一。

二、麻醉手术后认知功能障碍（POCD）

1955年，Bedford首次报道老年病人在全麻手术后出现痴呆的病例，至1997年正式定义并成立由8个国家13个医疗中心组成的术后认知功能障碍国际研究（ISPOCD）小组，从此POCD被逐渐引起重视并展开广泛调查。1998年Moller教授对1218例在全麻下接受腹部、胸部（非心脏）和骨科手术的老年病人（>60岁）进行术后认知功能变化的观察，发现25.8%的病人在术后一周出现了POCD，术后三个月发生率为9.9%，均明显高于非手术对照组在同样的时间间隔里认知功能障碍的发生率（分别为3.4%和2.8%）。大量的调查结果显示：POCD在年龄分布上以大于65岁的老年人为主，好发于心脏手术、髋关节置换、下颌骨折等大手术后，表现为麻醉手术后记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动能力的减退，即人格、社交能力及认知能力和技巧的改变。轻度仅表现为认知异常；中度为较严重的记忆缺损或健忘综合征；重度则出现严重记忆损害的痴呆，丧失判断和语言概括能力及人格改变等。依据认知障碍不同程度可分为轻度神经认知异常、健忘和痴呆3级。轻者持续时间短且可自愈，仅带来生活和工作烦恼，而较严重的认知障碍如丧失判断和语言概括能力、人格改变及最严重的老年性痴呆等，则可导致患者降低或丧失社会活动、工作及生活自理能力。年龄增加、教育水平低、麻醉持续时间延长、二次手术、术后感染、呼吸系统并发症均使发生POCD的机率增加。

三、反应性精神病（Reactive Psychosis）

由突然和十分剧烈的手术创伤而导致急性发病，多伴有不同程度的急性意识障碍，特点为：①有异乎寻常的严重精神创伤的体验。②在急剧的精神创伤后数分钟或数小时立即发病。③精神症状表现为不同程度的急性精神障碍，或伴有伴有强烈体验的精神运动性兴奋，或精神运动性抑制。④历时短暂，一般不超过48小时即可恢复，预后良好，较少有残留症状。主要有以下几种表现形式：

1、朦胧状态（Twilight）：病人意识清晰度水平降低，对周围事物感知不清晰，表现迷惑，注意力不集中，定向障碍，可出现反映心理创伤内容的幻觉或妄想，言语凌乱，缺乏条理性。病人情绪紧张、恐怖，动作杂乱无目的性，或兴奋躁动，或出现冲动行为。此种状态持续时间较短，一般数小时至数日内可缓解（特别在离开创伤环境后），事后对发作以后情况可部分或大部分遗忘。

2、反应性木僵（Reactive Stupor）：病人遭受剧烈精神创伤后，立即出现轻度的意识障碍，在此基础上突然僵住，呆若木鸡，病人情绪毫无反应，可长时间呆坐不动或卧床不起，对别人的呼唤和危险的来临亦无反应，较轻者可有轻度的精神运动性抑制而呈现亚木僵状态。持续时间为几小时或几天不等。木僵缓解后对部分病中经过可出现遗忘。

3、神游样反应（Fugue Response）：有的病人在急剧的精神创伤后可立即出现意识模糊，表情紧张、恐惧，无目的地向外奔跑或走去，一旦醒来对病中经过可有部分遗忘。

[王志萍1]

第5节 诊断

POP的诊断需经合适的神经心理学测试和意识障碍及行为异常的判断标准，以期正确评估脑功能的各个方面，选择的测试和诊断方法能够准确反映诸如药物和年龄等因素对脑功能的影响。目前在意识障碍和行为异常诊断方面主要按下述的几个标准来衡量。

一、意识水平的判断

对于意识水平的分级国内外目前尚无统一的标准，一般都以病人的自主精神反应以及对非伤害性刺激（语言、声光、触摸、推摇等）和伤害性刺激（疼痛）反应来判断意识水平。

(一)国内沿用的意识状态分级方法（表96-1）

将意识水平分为5级，国内又将昏迷状态分为浅、中、深三级。

1、浅昏迷:无意识，对强烈的声光刺激无反应，瞳孔缩小，无自主运动，但各种反射（角膜反射、瞳孔对光反应、吞咽反射）均存在。对疼痛刺激出现瞳孔散大、痛苦表情和防御反应。

2、中度昏迷：对各种外界刺激多无反应，瞳孔对光反应极迟钝，角膜反射减退，肌张力低。对强烈的疼痛刺激出现防御反射，大小便失禁或潴留。

3、深度昏迷：对各种刺激均无反应，瞳孔散大，瞳孔对光反应和角膜反射消失，肌张力减退。对疼痛的防御反射消失，呼吸不规律，大小便失禁。

表96-1 国内沿用的意识状态分级
分级 意识水平

I 清醒 意识清楚

II 嗜睡 精神倦怠欲睡，但能够正确回答问题

Ⅲ 朦胧 轻度意识障碍，反应迟钝，回答问题不正确，检查时不能合作。

IV 半昏迷 意识大部分丧失，呼之不应或有较迟钝的反应，对疼痛刺激有

反应（痛苦表情），角膜反射存在，有咳嗽及吞咽动作。

V 昏迷 意识丧失，对刺激无反应，瞳孔光反射减弱或消失，多无咳嗽

及吞咽动作。

表96-2 Glasgow 昏迷评分法
检查项目

反应

评分

睁眼活动

自动睁眼

呼唤睁眼

刺痛睁眼

从不睁眼

4

3

2

1

言语反应

语言切题

语不达意

含糊不清

唯有声叹

无语言反应

5

4

3

2

1

运动功能

遵命动作

定位动作

肢体回缩

屈曲性姿势

伸直性姿势

无运动反应

6

5

4

3

2

1

(二)Glasgow 昏迷评分法（表96-2）

此法是为评定脑外伤病人的昏迷程度而设计，也可用于其他原因引起的意识障碍程度的评定。其不足之处为缺乏瞳孔对光反应和角膜反射方面的资料。

二、认知功能的判断

对认知障碍病人的诊断，重要的是获得精神病史和进行简单的精神病学检查，目前有多种智能状态检查法，其中简易智能状态检查法（Mini-Mental State Examination，MMSE）、韦氏成人智力量表（WAIS）和韦氏记忆量表（WMS）容易被普通医生、护士和社会工作者所掌握。

1、MMSE(表96-3)：是最具影响的认知功能障碍的筛选工具之一，普遍用于美国ECA的精神疾病流行病学调查，最近WHO推荐的复合国际诊断用检查亦将其组合在内。该检查可以对定向力、注意力、计算力、回忆、语言和记忆力进行普查最高得分为30。分值在24~27之间为轻度认知障碍，19~23之间为中度认知障碍，在0~18之间为重度认知障碍。临床上判定为痴呆者得分为24以下，用于发现痴呆的敏感性达92.5%，特异性为79.1%。缺点是受教育程度的影响，国内通过对5055例社区老人的检测结果证明，MMSE总分和教育程度密切相关，提出按教育程度的分界值，其判断标准为：文盲组（未受教育）17分，小学组（教育年限≤6年）20分，中学组22分，大学组24分。

表96-3 简易智能状态检查（MMSE）
1. 我现在要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力，大多数问题很容易。