诊断学复习.doc

诊断学的定义：运用基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。 诊断学的内容：病史采集；体格检查；实验室检查；辅助检查问诊的内容：（1）一般项目：主诉：症状、体征+就诊时间。现病史：起病情况与患病的时间；主要症状的特点；病因与诱因；病情的发展与演变；随症状；治经过；程中的一般情况。（2）既往史；系统回顾；人史；姻史；经史和生育史；家族史体格检查基本检查法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊发热：当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。正常体温调节：正常人体温受体温调节中枢调控（下丘脑 视前区-下丘脑前部），通过神经、体液因素保持体温在相对恒定的范围。产热（肝脏、骨骼肌）散热（皮肤） 正常体温：腋窝：36 -37 ；舌下：36.3 -37.2 ；直肠：36.5 -37.7 。24小时内波动范围不超过1 发热发生机制：（1）致热源性发热：外源性致热源；内源性致热源。（2）非致热源性发热：发热病因与分类：（1）感染性发热；（2）非感染性发热：无菌性坏死物质的吸收；抗原-抗体反应；内分泌代谢障碍；皮肤散热减少；体温调节中枢功能失常；自主神经功能紊乱。发热的分度：低热：37.3-38 ；中等度热：38.1-39 ；高热：39.1-41 ；超高热：41以上。发热的临床过程及特点：（1）体温上升期：骤升型、缓升型；（2）高热期；（3）体温下降期：骤降、渐降稽留热：体温恒定地维持在39-40 以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动不超过1 。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。弛张热：又称败血症热型。体温常39 以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2 ，但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎。波状热：体温逐渐上升达39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。布鲁菌病。回归热：体温急骤上升至39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热。不规则热：发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。发热伴随症状:寒战;结膜充血;单纯疱疹;淋巴结肿大;肝脾肿大;出血;关节肿痛;皮疹;昏迷.营养过度：外源性肥胖、内源性肥胖意识障碍：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷体位：自主体位、被动体位、强迫体位 步态：蹒跚步态；醉酒步态；共济失调步态；慌张步态；跨阈步态；剪刀步态；间歇性跛行皮肤颜色：苍白；发红；发绀；黄染；色素沉着；色素脱失。贫血共同表现：贫血可累及全身各个系统。（1） 全身症状：微热；（2）皮肤粘膜：苍白；（3）呼吸、循环系统：心悸、气短、心动过速、颈静脉陀螺音、心脏SM，心绞痛；（4）消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹胀等；（5）生殖系统：无月经、阳痿；（6）精神、神经系统：头痛、乏力、耳鸣、头晕、嗜睡、晕厥、注意力不集中、肌力下降、肌肉痉挛。贫血 ：指单位体积外周血中的红细胞数，血红蛋白浓度和/或血细胞比容低于同龄正常最低值，从而使组织供氧不足及缺氧所致的代偿作用而引起一系列临床表现贫血发生机制：1 红细胞生成减少；2 红细胞破坏增加（溶血）；3 红细胞丢失过多（失血）。 贫血的致病因素：消化性溃疡、胃癌、痔、慢性缺血。女性：月经、妊娠、生育。婴幼儿：饮食喂养情况、有无偏食。农村患者：询问寄生虫感染史贫血伴随症状：（1）伴黄疸、胆石症溶血贫血，伴下肢踝部溃疡慢性溶血性贫血（2）伴指甲扁平、凹陷（匙状指），咽下困难缺铁；（3）伴舌乳突萎缩，舌质炎，光滑、绛红，脊髓后索侧索症状巨幼细胞贫血。（4）伴皮肤瘀点、瘀斑或紫癜出血倾向。（5）伴发热、皮肤关节症状结缔组织病。（6）伴发热、出血再障、急性白血病。（7）伴胸骨压痛、骨痛白血病、骨髓瘤、骨髓转移癌。（8）伴淋巴结、脾大淋巴瘤。（9）伴体重下降恶性肿瘤。皮肤粘膜出血：由于机体的止血与凝血功能障碍引起的全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或身体的某些部位遭受轻微创伤后，出血不止的一组临床表现。皮肤粘膜出血临床意义： 1、血管异常性出血性疾病：（1）过敏性紫癜；（2）遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性血管壁结构异常；（3）单纯性紫癜：原因不明；（4）老年性紫癜。2、血小板异常性出血淋巴结肿大起病特点：突然出现急性感染；病程长慢性炎症；进行性无病性增大癌、转移；起病急，全身急性白血病；泌尿系统组成:肾脏、输尿管、膀胱、尿道、血管、神经泌尿系统功能:生成和排泄尿液，内分泌功能促红细胞生成素正常人每日尿量1000-2000ml，平均1500ml少尿：尿量400ml/24h无尿：尿量2500ml/24h影响肾小球滤过因素：1 肾小球滤过膜的通透性和滤过面积；2 有效率过压；3 肾血流量。排尿异常问诊要点：1 排尿频数和尿量：多尿、尿频；2 原因和诱因；3 有无泌尿系统疾患、尿路器械检查史、糖尿病史。4 女性：月经、性生活、妊娠；男性：前列腺疾患。5 伴随症状：尿频、尿急、排尿痛泌尿系统感染；伴尿道口红肿、脓性分泌物淋球菌感染；伴血尿、肾绞痛结石、肿瘤；明显尿频伴脓尿肾、膀胱结核；伴发烧、腰痛上尿路感染。尿潴留机制：由于排尿障碍致使尿液滞留在膀胱内。1 梗阻性。2 非梗阻性：（1）神经源性膀胱（2）膀胱疾患或功能障碍 ，肾绞痛结石、肿瘤；明显尿频伴脓尿肾、膀胱结核；伴发烧、腰痛上尿路感染。尿潴留临床意义：（1）梗阻性尿潴留：1 膀胱颈梗阻2 尿道梗阻。（2）非梗阻性尿潴留：1 颅脑或脊髓损伤2 神经系统病变3 先天性畸形4 麻药及药物作用5 离子紊乱6 精神因素血尿：尿液中出现较多的红细胞肉眼血尿：尿液中含血量较多（1ml/1000ml尿）肉眼呈洗肉水色或血色。镜下血尿：新鲜离心尿每高倍镜视野红细胞3个或1小时尿红细胞计数10万个，12小时计数50万个（Addis计数）血尿发生机制：1、 肾单位性血尿：畸形红细胞。2 、肾或尿路血管破裂：正常形态红细胞血尿临床意义1、泌尿系统疾病2 、全身性疾病3 、尿路临近器官疾病4 、功能性血尿肾绞痛：突然发作的间断性肾区剧烈疼痛.由于肾盂与输尿管连接部或输尿管阻塞,内压增高引起痉挛所致.胸部常用骨骼标志：胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角。病态的胸廓：扁平胸，桶状胸，佝偻病胸，胸廓一侧变形，胸廓局部隆起，脊柱畸形引起的胸廓改变。呼吸频率：呼吸过速、呼吸过缓、深度的变化呼吸节律：正常节律、潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸 。胃、十二指肠溃疡：溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶 的消化作用有关消化性溃疡上腹痛的特点：1.部位：胃溃疡上腹部正中或偏左；十二指肠溃疡-上腹部正中或偏右。疼痛范围一般手掌大。溃疡较深或后壁溃疡疼痛常放射到腰背部。2.性质：持续性钝痛胀痛、烧灼痛和饥饿痛。持续1-2小时。3.节律和季节性：胃溃疡 ：进餐疼痛缓解；十二指肠溃疡 ：疼痛进餐 缓解。空腹痛，夜间痛，进食和制酸药可缓解。溃疡好发秋末冬初，或冬春之交，与寒冷有明显关系。紧张、劳累、焦虑、烟酒均可诱发疼痛发作。4.慢性反复发作：数年和数十年。上腹痛并发症：（1）出血：胃、十二指肠溃疡并发出血是上消化道出血的最常见的原因。呕血和黑便及周围循环障碍。出血前疼痛加重，出血后减轻。（2）穿孔：急性穿孔-前壁穿孔：剧烈腹痛，腹膜炎的症状和体征-压痛和反跳痛及板状腹，肝浊音界缩小或消失。（3）幽门梗阻：功能性梗阻-幽门痉挛、水肿和充血。 器质性梗阻-溃疡瘢痕形成。表现为腹胀、进食后加重，恶心、呕吐，吐酸臭宿食，吐后减轻。 腹部检查：胃型和蠕动波和振水音阳性（4）癌变：胃溃疡可癌变。中老年病人，疼痛节律性消失、消瘦、便潜血持续阳性、治疗效果不佳均提示恶性溃疡。急性腹膜炎：当腹膜受到细菌感染或化学物质刺激时，即可发生急性炎症急性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎症状：常见于消化性溃疡穿孔和外伤性胃肠穿孔。主要表现为突然发生的持续性剧烈腹痛，原发灶处最明显，扩散到全腹。咳嗽、呼吸、变换体位时加重。恶心和呕吐及发热，毒血症症状。急性局限性腹膜炎症状：往往发生于病变脏器的部位，炎症逐渐发展扩散波及腹膜壁层所造成。肝硬化 病因：有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、营养不良、药物及工业中毒和慢性心功能不全等。肝硬化病理特征分为：小结节性、大结节性、混合性及再生结节不明显等各类。肝硬化症状：肝硬化起病隐匿，进展缓慢，临床上肝硬化可分为代偿期（早期）和失代偿期（中、晚期）。代偿期 症状不明显：食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则等。失代偿期 时上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤粘膜出血、肝昏迷、少尿等。肝硬化体征：面色污秽、皮肤、巩膜多有黄疸、蜘蛛痣、肝掌、男性女乳。肝脏由肿大而缩小。脾脏轻度至中度肿大，下肢可出现浮肿。肝功能障碍及门静脉高压的表现：1.腹水；2.静脉侧支循环的建立与开放 ；3.脾肿大及功能亢进二尖瓣狭窄主要病因：风湿性，极少数为先天性。好发于女性。二尖瓣狭窄：左室充盈减少，左房压力增高、左房增大，肺静脉回流障碍，肺淤血为：肺动脉高压和右心室增大，右心衰竭。二尖瓣狭窄症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至肺水肿二尖瓣狭窄体征：（1）视诊：二尖瓣面容；右心室增大心尖搏动左移。（2）触诊：心尖可触及舒张期震颤。（3）叩诊：左房、肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音界可呈梨形。二尖瓣关闭不全病因：风湿性和非风湿性。二尖瓣的正常关闭依赖于二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌）结构与功能的完整性，其中任一部分发生异常均可导致二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全：左房、左室容量负荷过重，收缩期血流返流入左房，左心室排血量降低 左心衰竭。二尖瓣关闭不全症状：慢性二尖瓣关闭不全者，可经历多年无症状期，随后由于左心容量负荷过重而出现心悸及劳力性呼吸困难，由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出现乏力，晚期表现为明显左心衰竭。二尖瓣关闭不全体征：（1）视诊：心尖搏动向左下移位，搏动强，发生心力衰竭后减弱。（2）触诊：心尖搏动有力，可呈抬举样，在重度关闭不全患者可扪及收缩期震颤。（3）叩诊：心浊音界向左下扩大。（4）听诊：单纯二尖瓣关闭不全者心尖第一心音减弱，可闻及响亮3/6级以上全收缩期吹风样杂音，性质粗糙，传导广泛，向左腋下或左肩胛下区传导。主动脉瓣狭窄病因：风湿性、先天性及老年退行性主动脉瓣钙化。主动脉瓣狭窄症状：由于脑缺血及心肌供血不足常出现头晕、晕厥反复发作或心悸、心绞痛发作以及由于左心功能减退而发生劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难。主动脉瓣狭窄体征：（1）视诊：心尖搏动增强，位置可稍移向左下。（2）触诊：心尖搏动有力，呈抬举样。胸骨右缘第二肋间可扪及收缩期震颤，脉搏呈迟脉。（3）叩诊：心浊音界正常或可稍向左下增大。主动脉瓣关闭不全病因：可由风湿性与非风湿性病因（先天性、瓣膜脱垂、感染性心内膜炎等）引起。舒张期主动脉瓣血液返流 左室容量负荷过重 主动脉瓣关闭不全症状：心悸、头晕，晚期可有左心衰竭症状。主动脉瓣关闭不全体征：（1）视诊：心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，并可有随心搏出现的点头运动。（2）触诊：心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动。有水冲脉及毛细血管搏动等周围血管征。（3）叩诊：心界向左下增大而心腰不大，因而心浊音界轮廓似靴形。心包积液症状：心前区闷痛、呼吸困难或腹胀，以及原发病的症状，如结核的低热、盗汗，化脓性感染的畏寒高热等。心包压塞时可出现休克。心包积液体征：（1）视诊：心尖搏动明显减弱甚至消失。（2）触诊：心尖搏动弱而不易触到，如能明确触及则在心相对浊音界之内侧。（3）叩诊：心浊音界向两侧扩大，且随体位改变；卧位时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽。心悸：是病人自己能感知到心跳的一种心前区不适或心慌的感觉心悸发生机制：A 心肌收缩力增强 B 心脏搏动频率的增快或减慢C 节律的不规律。这种异常冲动经自主神经反射，作用于心血管中枢，而引起心悸。心悸易患因素：年龄。儿童、老年人心脏病多见。中青年、尤其女性神经敏感心悸伴随症状伴呼吸困难心功能不全；伴心前区痛心绞痛、心肌梗死、心包炎、心肌炎；伴发烧感染；伴多食、消瘦甲亢。心悸临床意义1、心源性心悸：见于各种心脏病所致心功能不全，心脏增大，心率快、慢。2、其他：应激性心悸：因某种应激负荷因素导致交感神经兴奋性增强所致。如发热、缺氧、缺血、脱水、妊娠、药物：乙醇、肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品生理性：运动、惊吓、精神刺激、过量饮酒。非应激性心悸：见于精神过敏者。呼吸困难：患者主观上感到空气不够用或呼吸费力，而客观上表现为患者用力呼吸，并伴呼吸频率、深度、节律改变，辅助肌参与呼吸运动，重者鼻翼扇动，张口耸肩及发绀。正常人静息下，呼吸频率16-18次/分。呼吸困难发生机制：1、肺通气功能改变2、气体交换影响3、呼吸的神经调节呼吸困难原因或诱因：心脏病人发生心衰时；糖尿病酸中毒时Kussmaul呼吸；长期卧床病人合并肺炎时；长期慢性咳嗽,咯痰病人出现肺气肿；盆腔或腹部手术病人合并肺栓塞等。潮式呼吸：呼吸中枢兴奋性降低的表现。中枢系统疾病，脑血流循环障碍，脑动脉硬化，心力衰竭，颅内高压，糖尿病昏迷，尿毒症等。 吸气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间长而缓慢伴哮鸣音。伴高调吸气性喉鸣，伴“三凹征”，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙。混合性呼吸困难：吸呼气均费力，呼吸频率快、浅。呼吸困难伴随症状：(1)急性呼吸困难伴一侧胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤。(2)伴发热：感染、肺炎、脓肿、胸膜炎。(3)伴哮鸣音：哮喘。(4)伴咳嗽、咯痰：慢性支气管炎、肺气肿脓痰；左心衰粉红色泡沫样痰；大叶肺炎铁锈色痰；肺吸虫果酱色痰。(5)伴昏迷：脑出血、脑膜炎、休克肺、肺性脑病、尿毒症。水肿：水肿是人体组织间隙有过多液体潴留致组织肿胀的一种常见的临床症状和体征。水肿类型：全身性水肿和局部性水肿；压陷性水肿和非压陷性水肿水肿发生机制：1、血管内外液体交换平衡；2、体内外液体交换失衡；3、激素的作用水肿原因和诱因：心源性、肾源性、肝源性；营养不良性（先消瘦）；内分泌性（甲低）；药物性、特发性；经前期紧张综合征（月经前714天）。水肿开始部位：（1）心源性：下垂部位（2）肾源性：眼睑、颜面水肿（3）肝源性：腹水，头面、上肢常无（4）营养不良：足部开始，渐蔓全身（5）粘液水肿：颜面及下肢明显（6）经前期紧张综合征：眼睑、踝、手部轻度水肿（7）特发性水肿：下垂部位，晨间晚间体重差别大水肿分布与性质：（1）全身性: 心源性,肾源性,肝源性,营养不良性、特发性等。（2）局部性:炎症,丝虫病橡皮肿、血管神经性等 水肿伴随症状：（1）伴呼吸困难、发绀心脏病；（2）肝大心源性、肝源性；（3）蛋白尿肾源性发绀：是指血液中还原血红蛋白增多（50g/L）或出现高铁血红蛋白，硫化血红蛋白等异常血红蛋白衍生物时，使皮肤、粘膜呈现青紫的现象。发绀发生机制：正常情况下，血液中Hb 150g/L，还原Hb 7.5g/L ， 当毛细血管血液中的还原Hb50g/L时 导致发绀 。 中枢性发绀：脉血还原血红蛋白增加。机制：（1）静脉至动脉分流或心脏右至左分流（2）肺部疾病周围性发绀：静脉还原血红蛋白增加。机制：(1) 淤血性周围性发绀(2) 缺血性周围性发绀发绀问诊要点1、年龄2、心肺疾病所致者3、突然性发绀4、发绀分布5、发绀程度与色泽6、伴随症状7、异常血红蛋白的测定发绀临床意义：1、血液中还原血红蛋白增多2、血液中存在异常血红蛋白衍生物晕厥：晕厥或昏厥是指突然发生的，短暂的意识丧失，系一时性的大脑供血或供氧不足所致，恢复较快。与昏迷不同，后者意识丧失时间较长，恢复缓慢而困难。晕厥发生机制：1、心排血量减少 2、周围血管阻力降低或丧失：血压降低导致脑供血不足3、脑血管阻力增高晕厥问诊要点：1、年龄2、诱因3、与体位关系4、呼吸运动关系5、发生速度6、发作时表现7、晕厥后表现8、伴随症状晕厥临床意义：1、血管舒缩障碍所致晕厥2、心源性晕厥3、脑源性晕厥4、代谢性与血液性因素所致晕厥5、精神因素所致晕厥心源性晕厥：任何原因导致心排血量急剧减少或暂停，使脑缺血缺氧而发生晕厥者称为心源性晕厥。脑源性晕厥：由于脑血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性脑供血不足。