脑室腹腔分流.doc

脑室-腹腔分流术是把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收，简称V-P分流术，是现在最常用的分流手术。
适应症：
1．交通性脑积水。
    2．先天性脑积水。
    3．正常压力脑积水（NPH）。
    4．颅后窝占位引起脑积水，肿瘤切除后脑积水未解除。
    5．重置分流管。
禁忌症
1．脑室内出血未吸收，脑脊液红细胞计数升高。
    2．颅内感染未控制。
    3．腹膜炎反复发作。
    4．早产儿。
术前准备：
    1．手术前常规检查。
    2．头颅CT和MRI，了解脑室扩大程度。CT显示脑室周围低密度区，MRI的T2加权像显示脑室周围高信号区；额角圆钝。
    3．如果有脑室出血或感染，需要进行脑脊液常规和生化检查。
    4．如果有脑室外引流，建议手术前6~12h夹闭引流管，便于放置分流管。
    5．手术前1d给予广谱抗生素。
    6．分流管的选择。根据用途不同，分流管的品种很多，主要的有：①抗虹吸装置：防止病人直立时发生虹吸。②肿瘤过滤器：用于防止肿瘤经脑脊液转移至腹腔或血管种植。③可在体外调控瓣的压力，调节脑脊液排出速度分流管。根据病人颅内压的具体情况选择高、中和低压管。
    脑室-腹腔分流手术。通常使用中压管，以减少硬脑膜下血肿的发生率。
操作方法及程序：
    1．气管内插管，全身麻醉。切皮前30min静脉给予广谱抗生素。
    2．病人仰卧，右肩下垫垫枕，头转向左侧（通常选择右侧脑室穿刺）90°。
    3．穿刺部位
    （1）枕部钻孔：中线旁3~4cm，枕外隆突上方6~7cm(如枕外隆突的定位不准确可导致置管位置不理想)。
    （2）额部钻孔：穿刺点位于中线旁2~3cm，约为眼球前视时瞳孔中心线处，冠状缝前1cm。
    （3）后顶部钻孔：置管入三角区，耳郭上2.5~3cm、后方2.5~3cm。
    4．选好穿刺孔，头部做直口或小马蹄形切口。颅骨钻孔，颅骨孔的直径根据分流管的贮液器体积而定。
    5．穿刺通路和脑室内置管。切开硬脑膜，选择无血管区作为穿刺点。
    （1）枕部钻孔：对没有巨颅症的病人，成人刺入长度通常为10~11cm，儿童脑积水刺入长度通常为10cm。分流管头端位于额角、室间孔前2~3cm为佳。
    用带金属导芯的脑室导管穿刺，穿刺进针方向先指向脑室前额中央，眉间上2cm。带导芯脑针刺入5~6cm后，拔出金属导芯，有脑脊液流出，证实导管确在脑室内，再继续送入剩余的长度。
    应防止脑室导管进入脉络丛丰富的颞角，避免分流管头端放在室间孔后部脉络丛附近，增加分流管堵塞的风险。用神经内镜辅助可以精确地置管。
    剪取适当长度的脑室端导管，接在贮液器的接头上，确实结扎固定。把贮液器座放入颅骨钻孔内，并用不吸收线与骨膜缝合固定。再将阀门近端接在贮液器出口的导管接头上。注意阀门上下方不能颠倒，阀门小泵室上所标定的箭头方向指示脑脊液分流方向。此时可暂时阻断导管，不致使脑脊液流失过多，但不能损坏导管、阀门。
    （2）额部通路：将分流管垂直刺入脑表面。大约在冠状平面内指向同侧内眦，在前后方向上指向外耳道。
    刺入深度：带针芯刺入，直到脑脊液流出（深度应＜7cm），脑室明显扩大，深度3~4cm。注意：如果进针过深（≥8cm）才达到脑脊液，针尖很可能进到了蛛网膜池（如桥前池），需要避免。
    6．分离皮下隧道。腹腔导管从头部切口经耳后、颈部、胸部到达上腹部。皮下隧道较长，如穿通困难可分2~3次打通。第1个切口在乳突下方，第2个切口在锁骨下，第3个切口在右上腹剑突下。用钝头金属导子，分段通过皮下深层分离，制成一条皮下隧道。
    7．安装腹腔导管。导管近端与阀门出口相接，远端通过皮下隧道进入右上腹部切口。导管在颈部最好有一弧形弯曲，以保证颈部活动时伸展。
    8．腹腔导管末端放置
    （1）腹腔导管置于肝脏膈面。在腹部剑突下，做旁正中切口或正中切口，长5cm左右。按层切开腹壁、腹膜后组织，暴露肝脏左叶，将腹腔导管末端放置于肝脏膈面之上，目前较少采用。
    导管在腹腔内长度约10cm，最好选用末端侧壁有裂隙口的导管，以减少管腔闭塞的机会。将导管缝在肝圆韧带上，防止脱落。导管一旦脱落，离开肝脏膈面，游离在腹腔内，极易被大网膜包裹而阻塞。
    （2）腹腔导管置于游离腹腔内。腹部切口可在上腹部或下腹部中线或旁中线，长约3cm，最好避开阑尾炎手术切口。进入腹腔后，将导管末端送至腹腔内，导管末端最好有多个小圆孔开口，尽量远离腹壁切口，也不可在腹膜切口附近盘曲，一般放入右（或左）侧髂窝内。腹腔内的导管游离长度一般为30~40cm。
    患儿的腹腔内导管至少要30cm长，以保证成长的需要（腹腔导管总长度为120cm）。
    用腹腔镜把导管末端放入小网膜囊内，可以减少管端被大网膜堵塞和避免穿破肠管等危险

．脑室-腹腔分流术后2~3d，嘱病人平卧（防止过度引流和可能出现的硬脑膜下血肿）。如果腹腔端是新管或刚进行过调整，应在出现肠鸣音后再进食（通常至少24h）。
    2．选择既敏感又易透过血脑屏障的广谱抗生素，于术前30min足量静脉注入，以便术中保持有效的血药浓度和组织浓度，手术后继续应用同种抗生素1~2周，可以减低手术后感染。
    3．重度脑积水手术后几天内逐步让病人坐起，开始动作要慢，以防颅压突然低，病人不适应。
    4．指导病人如何按压分流阀（时间间隔、如何用力和每次按压次数）。向病人及其家属告知，一旦发生分流管功能异常或感染的临床表现，随时就诊。
    5．尽可能使用一体的分流管。固定阀门装置要用不可吸收线固定在骨膜上。
    6．手术后复查头颅CT（或X线头颅正侧位片）和胸、腹部X线片，了解分流管脑室端和腹腔端的位置，便于必要时调整分流管及随访时比较。
    7．定期复查，包括检查儿童病人分流管远端的长度。
手术后并发症：
    1．分流管脑室端穿刺迷路（过深或方向错误）。
    2．脑室内出血。
    3．损伤腹腔脏器。
    4．气胸。
    5．分流系统阻塞或过度引流。
    6．分流手术后感染可分为两类，即外周感染及内部感染。外周感染是指发生在分流系统腔外，分流管所通过的组织间隙感染，极少波及到脑脊液（CSF）系统，局限性好。内部感染是指分流系统的阀、管、贮液囊等管腔内发生感染,可导致化脓性脑室炎或腹膜炎。一旦发生感染，须拔除分流管。
    7．分流管的通道表面皮肤破溃坏死，尤其早产儿或营养不良的病人。
    8．癫痫。额部穿刺后癫痫发生率较顶枕部穿刺高。脑室穿刺时最好一次成功，尽量减少反复穿刺脑室，降低术后感染，可以减少癫痫的产生。
    9．腹腔并发症。分流管移行入肠腔。分流管远端引起腹腔囊肿（或假性囊肿）。因肠粘连引起肠梗阻、腹腔脑脊液囊肿、腹水，以及肠扭转和肠绞窄。分流管端移动，可引起腹股沟疝、鞘膜积液、内脏穿孔（肠穿孔、膀胱穿孔），或穿过膈肌。
    10．脑肿瘤的颅外转移。颅内肿瘤合并脑积水的病人，分流手术后可能发生肿瘤腹腔种植转移，最常见脑肿瘤是髓母细胞瘤，其次为松果体生殖细胞起源的恶性肿瘤，也可引起恶性胶质瘤、脑膜瘤及脉络丛乳头状瘤。
梗阻性脑积水，是神经外科常见疾病，是由于先天性或后天性因素造成的脑脊液循环通路在第四脑室以上受阻，使脑脊液流入蛛网膜下腔(或小脑延髓池)的通路发生障碍所引起的病理现象。其特征是脑脊液过多的积聚，导致脑室扩大，颅内压增高，可伴随继发性脑实质萎缩。
交通性脑积水：第四脑室中间孔或侧孔为先天性纤维网、纤维带或囊肿所闭塞；枕大池被先天性脑脊膜膨出、小脑异位或脑膜感染粘连所阻塞，以及颅后窝中线肿瘤可造成程度不同的脑积水。
先天性脑积水是由于脑组织先天性发育异常所致。形成脑积水的原因可能是脑脊液的分泌和吸收之间失去平衡，即脑脊液产生过多或吸收障碍。此外，脑脊液循环通路阻塞也是引起先天性脑积水的重要原因。先天性脑积水的主要特征是头围呈进行性增大。头围多在出生后数周或数月开始增大，也有出生时就明显大于正常。头围增大以后，脸部相对较小，额部向前突出，头皮绷紧变薄，两眼球转动或斜视或震颤，囟门（包括前囟、后囟）开大，颅骨骨缝分离。病情严重者可有频繁呕吐、烦躁不安和进食不佳。