负压引流联合游离植皮修复足背皮肤软组织缺损.doc

负压吸引治疗联合游离植皮修复足背皮肤软组织缺损
足部外伤是外科中一种比较常见的创伤，特别是足背区域的组织结构特点，使得其在外伤后容易出现皮肤软组织撕脱或坏死，造成肌腱、骨外露。同时因足部可供用来修复的皮瓣较少且修复范围有限，所以如何修复足背区域皮肤软组织缺损长期以来一直是从事创面修复的临床医生一个比较棘手的问题。从传统方法采取长期换药，等待肉芽组织生长覆盖创面后再行植皮修复创面，到现今采取各种岛状皮瓣或游离皮瓣修复足背创面。期间出现换药时间长、痛苦大，手术损伤大，手术失败风险高，后遗症多，皮瓣外形不美观甚至需要后期整形等问题［1］。这些问题对患者的心理和生活质量产生了较大的影响
近年来随着创面修复治疗理念的进步以及新兴技术的涌现，对于足背皮肤软组织缺损的修复有了新的方法。自 1992 年 Fleischmann W 等［3］首次采用创面封闭式负压引流技术促进创面愈合的方法，1994 年由裘华德［4］等引入国内，在多学科广泛应用。 近年来创面负压引流广泛运用于多种急慢性创面的治疗或促进移植皮肤的成活，均取得良好的效果［5-7］。2011 年 9 月～2012 年6月我科应用创面负压引流联合游离植皮修复足背皮肤软组织缺损12 例，现报告如下。
1 临床资料与方法
1. 1 临床资料
2011 年 9 月～2012 年6收治足背外伤后皮肤软组织缺损患者 12 例男
性 9例，女性 3例； 年龄 8 ～ 72岁，平均 40 岁。皮肤软组织缺损原因车祸7例；挫裂伤2例，挤压伤 2例；热压伤1例。组织缺损程度由皮肤全层至骨质不等。缺损面积： ( 3 cm ×5 cm) ～ ( 13 cm ×15 cm) ；10 例患者伴有部分骨或肌腱外露，外露区域面积( 1 cm ×3 cm) ～ ( 4 cm ×6 cm)。其中7例于伤后1-6小时由我科急诊收入院，5例于伤后5-12天由骨科转入我科。
1. 2 材料
负压引流材料选用湖北中创医疗用品有限公司生产的创伤负压引流套装（创
速克），主要包括：①医用海绵，成分为羧甲基聚糖/聚乙烯醇交联的海绵；②具有冲洗管的多侧孔引流管；③医用透气保护膜；④外接三通管和连接管。
负压源为病房床头中心负压装置。
1.3 创面处理及创面负压引流的使用
1.3.1 急性创面的处理
早期彻底清创：创面用双氧水、稀碘溶液、生理盐水进行交替冲洗，去除创面内及周边污染物，然后去除失活及污染，严重的组织，尽可能用邻近的组织覆盖裸露在外的肌腱或缺损的骨面，保持创面平整。保留没有污染的间生态组织。最后要对明显的出血点进行结扎和凝闭。
1.3.2 二期创面的处理
二期创面，坏死组织界限已经清楚，可以完全清除创面所有坏死组织以及分泌物，再用双氧水、稀碘溶液、生理盐水进行交替冲洗创面。
1.3.3 创面负压引流的使用
1、清创后根据创面大小裁剪或拼接创面负压引流海绵，覆盖或填充创面，必要时将创面负压引流海绵与创面缝合；然后在海绵外覆盖生物半透膜。覆盖范围应超过 海绵3cm 以上，保持创面的密闭性；用三通管将所有引流管最终合并为一个出口，通过引流瓶连接到中心负压上，并检查无漏气；最后调节合适负压（一般控制在125～-450mmHg 范围内），负压有效标志，创面负压引流海绵管型形成、泡沫坚实，形成持续负压环境[8]。
2、创面负压引流的使用期间，需要用循环冲洗的方式防止管道阻塞，同时保持创面负压引流海绵柔软，使创面始终保持在微湿的环境。具体方法为：准备生理盐水500毫升，普通输液管一副，按无菌操作规程，将输液管的头皮针去除后直接与冲洗管小接头连接好，利用静压（负压原理）关闭负压吸引管开关，打开输液器开关，将生理盐水缓慢或快速滴入，根据创面海绵大小，调节输入生理盐水的量，利用循环冲洗方法，利用水的黏滞系在负压作用下稳定层流，让黏附在微孔壁的渗出物脱落，使引流区内的脱落坏死组织和分泌物等被及时、彻底地引出体外，充分保持创面清洁，有效地干预了管道堵塞及引流不畅的发生[9]。每4小时暂停负压1次，滴入适量生理盐水，使海绵充分吸水柔软，半小时后再与重新连接中心负压吸引。
3、清创并连接负压引流后，于3-4天第一次拆开创面负压引流装置，完全暴露创面，判断创面有无残余坏死组织或分泌物，同时观察创面肉芽组织生长情况。如有残余坏死组织给予清除；如有分泌物给予反复清洗创面和海绵，并做细菌学培养，针对性应用抗生素治疗。以后每5-7天为一周期，拆开创面负压引流装置，完全暴露创面，观察创面肉芽组织生长情况。必要时重新更换创速克。
1.4 创面游离植皮的条件及方法
经过负压吸引治疗，等创面全部被肉芽组织覆盖，新鲜无水肿及分泌物，给予行游离植皮修复创面。新鲜肉芽组织的标准为：外观鲜红、致密、坚实、平坦、出血密集，植皮极易存活，这是肉芽创面植皮的最佳时机。
术中于大腿中上段用电动取皮刀取略小于缺损面积的中厚皮肤，间断打洞拉网后，覆盖缺损创面后，边缘间断缝合固定，外用传统的凡士林+棉垫加压包扎的方式处理。术后5-7天拆开植皮创面敷料，观察皮片存活情况。
1.5随访
患者出院后，术后2个月通过门诊复诊随访，详细记录患足外形﹑功能，移植皮肤颜色、质地、耐磨性、有无破溃及疤痕化。并对植皮后下床行走时间、穿鞋有无影响、愈后患足外形、颜色、功能满意度、回顾对治疗方案接受程度、手术创伤及后遗症接受程度等方面进行问卷调查。
2 结果
12例病例中，除1例因患者家属疏于定时给予创面注入生理盐水，后因医用海绵持续干燥，导致外露肌腱坏死，创面加深，后期给予带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复创面外，其余11例病例创面经过1-3个周期负压吸引后，创面全部被肉芽组织覆盖，无骨或肌腱外露，肉芽组织新鲜无水肿及分泌物。植皮术后5~7 d 拆开植皮创面敷料，8 例植皮完全成活，3例有散在小面积皮片坏死， 经换药后创面愈合。这11例患者均于植皮术后1-2周出院。
术后 2 个月随访，这11例患者创面愈合良好，足部外形美观，移植皮肤表面平坦、颜色正常、质地及耐磨性良好，无1例出现移植皮肤磨损破溃或疤痕化；；这些患者均于植皮术后2-3周即能正常穿鞋行走，对愈后足部外形、颜色、功能等方面表示满意；同时对治疗方案、手术创伤及后遗症表示能够接受。
典型病例，张某某，男性，63 岁，因“车祸致左足背皮肤撕脱伴疼痛、不能行走2小时”入院，入院创面检查: 左足背皮肤软组织撕脱（面积约10cm × 15 cm），足背部分肌腱外露（面积约4cm × 6 cm），清创后行创面负压吸引治疗。术后3天拆除创面负压吸引装置，清除残余坏死组织，再次给予行创面负压吸引治疗。经过18天创面负压吸引治疗（期间更换创速克1次），创面全部被肉芽组织覆盖，无骨或肌腱外露，肉芽组织新鲜无水肿及分泌物，给予从左大腿取中厚皮肤修复左足背创面。术后6天拆开植皮区域外辅料，移植皮肤全部存活，术后13天出院，术后2个月门诊复诊。( 图 1 ～4) 。
3 讨论

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参考文献
［1］毛炳焱，刘平均，贺用礼等． VSD结合拉网式中厚皮肤移植修复足背皮肤软组织缺损［J］.中华全科医学2011,10(9):1530-1578．

［3］ Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al． Vacumm sealing as
treatment of soft tissue damage in open fractures［J］． Unfallchirurg，1993，96: 488-492．
［4］ 裘华德． 负压封闭引流技术［M］． 北京: 人民卫生出版社，2003: 21-
32．
[5] 王昌建, 姚元章. 负压封闭引流治疗肢体远端慢性感染及溃疡创面[J] . 创
伤外科杂志, 2005, 7 (4) : 306.
[6] 范启申, 周祥吉, 郭德亮, 等. 小腿骨骼与皮肤复合缺损感染性创面治疗方法的探讨 [J] . 中华显微外科杂志, 2003, 26 (1) : 19-21.
[7] 阿玛德, 余国荣, 陶圣祥, 等. 封闭式负压引流治疗下肢大面积软组织缺损的临床观察 [J] . 医学新知识杂志, ，
[8] 刘亦军，张仲明，李 卓，等. VSD 技术在大面积皮肤缺损手术设计中的应用[J] . 中国当代医药，2012,1（19）:9-11
[9] 黄美秋，肖友云.循环冲洗防止ＶＳＤ术后管道堵塞的效果观察[J] . 右江医学，2012, 40 (1) : 95-96.

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但患者住院时间长、费用高、痛苦大，换药期间外露肌腱、骨质容易出现坏死造成二次损伤，且往往经过长期换药后创面肉芽组织仍然难以完全覆盖外露肌腱、骨质而达到植皮修复创面的条件。

（随着经济的发展，医疗保障体系的逐渐完善以及人们文化水平的提高，患者对创面修复手术产生的创伤和风险，以及创面愈后美观和功能等提出了更高的要求。而且，现今提出的结合循证医学(evidence-based medicine,EBM)进行创面修复要求临床医生慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者结合制定出最佳的治疗措施[2]。因此，在患者对手术方案及愈合认可和接受的前提下，用最小的损伤，达到创面修复的目的，同时尽可能恢复外观和功能是未来创面修复的基本要求。）
特别是足背区域，因其本身皮肤薄，血管少、血运差，皮下组织较少，外伤后容易出现皮肤软组织撕脱或坏死，