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晕厥诊治疑难问题与实例介绍

一、晕厥的诊断与鉴别诊断
晕厥；头昏；眩晕；倾倒发作；虚脱；休克；癫痫；昏迷
二、三种血流动力学异常而导致晕厥：
（1）外周血管阻力调控异常所致的循环系统血压下降（骤降至70/40mmHg以下且持续8~10秒以上即可引起晕厥）；
（2）心排量急剧降低；
（3）脑血管阻力（CVR）急剧增加。
三、晕厥病因的病理生理分类及其鉴别诊断
（1）晕厥并不是一个独立的临床疾病，而是一种常见的临床症状，它可由各种不同的病因所引起。其原因至少有几个方面：①晕厥的病因太多、过于复杂；②晕厥具有发作性、间歇性和不可预测性的特点；③晕厥发作当时获得的生理情况资料是诊断晕厥病因的金标准，但这在实践中常难以获得。晕厥发作大多短暂，通常很快缓解，很难有充分的时间来获取晕厥当时发作的资料；④所采用的诊断性检查，如直立倾斜试验、心脏电生理检查等都只能有助于晕厥病因的初步诊断的确立，并不是完全肯定晕厥诊断的特异性方法，医师通常根据临床情况评估和异常的检查作出推测性的病因诊断。
（2）晕厥的病因
1．神经反射介导的血管运动失调性晕厥
2．体位性低血压
3．心律失常性晕厥
4．结构性心脏病和心肺疾病
5．脑血管疾病性晕厥
（3）鉴别诊断
1．神经反射介导的晕厥综合征
它包括许多病理生理相似的疾病，其晕厥的发生机制相似为为神经反射，各种传人神经的感受器受到刺激，传入到心血管中枢，反射性引起传出神经（植物神经系统）的异常调节，最终导致血压和心率下降而引起意识丧失（共同的传出神经反射途径）。传出神经反射途径通常由2部分组成（1）通过迷走神经介导心动过缓；（2）交感神经元活动减弱引起骨骼肌小动脉和内脏血管扩张导致血管抑制性低血压。
神经反射介导的晕厥综合征又可分为以下几种类型：
1．1血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS），也称为血管抑制性、普通性晕厥等等，占神经反射性晕厥的70％，是日常生活中最为常见、遇到的晕厥。
1．2颈动脉窦过敏性晕厥（carotid sinus syncope，CCS） 按压正常人颈动脉窦可伴有短暂的心率减慢和轻度血压下降。在一些病人，可出现显著心率减慢和血压降低，这就称为颈动脉窦过敏。
1．3情景性晕厥（situational syncope） 由日常活动诱发，常根据触发因素分类。
（1）排尿性晕厥 （2）排便性晕厥 （3）咳嗽性晕厥（4）吞咽性晕厥 （5）瓦斯瓦
（6）潜水性晕厥 （7）餐后性晕厥 （8）运动后晕厥
1．4反射性晕厥（reflex syncope） 发生在接受各种器械检查和各种穿刺
1．5各种神经痛（舌咽神经，三叉神经、偏头痛）
2．直立性低血压性晕厥（orthostastic hypotention） 又称体位性低血压性晕厥。
（1）功能性体位性晕厥 （2）器质性体位性晕厥
3．心律失常和结构性心脏和心肺疾病性晕厥（心源性晕厥）
心源性晕厥十分常见，此种晕厥发作可随时致命，但也有特殊的治疗方法，故也是一种最重要的晕厥，应作为急诊处理。
3．1．心律失常
3．2．急性心脏排血受阻和心肺疾病 多见于有结构性心脏病患者
4.脑血管病性晕厥
脑动脉本身病变引起狭窄、脑动脉栓塞或外界受压迫导致的脑血流减少而发生晕厥。重度高血压及严重动脉粥样硬化的老年人，可因脑动脉发生痉挛或伴有脑出血与脑水肿而发生晕厥。
晕厥发作的频度与病变严重程度相平行。患者发生晕厥时或晕厥后可出现局部神经系统定位症状和体征，如单瘫、偏瘫、语言障碍、共济失调和颅神经症状。病变多发生在颈动脉及其分支、椎动脉与基底动脉。与头部位置改变有关的意识改变或丧失，特别在过度伸展或侧向运动时，由于颈椎肌肉变形机械性地压迫（狭窄）椎动脉所致。这些症状也见于严重颈椎骨关节炎和关节强直。
锁骨下动脉偷漏综合征：在颈动脉狭窄的病人，同侧的上肢活动时，由于血液流向上肢而颈动脉血流量减少，故继而引起脑血流减少而发生晕厥。
四、晕厥诊断中的特殊问题
（一）老年性晕厥 许多老年人静息状态下脑部的血液供应即处于边缘状况（基础心排量已下降、常伴有脑动脉硬化、血红蛋白降低和动脉血氧量降低）脑血管的自动调节功能亦有变化，预防血压下降的生理性防御机能减弱（动脉压力感受器系统），老化还可能伴有多种感觉缺失（如视力、听觉功能和外周感觉神经功能），不同程度的痴呆，心身反应迟钝、关节炎和肌肉软弱无力，所有这些均使得老年人容易发生晕厥。
（二）多因性晕厥 许多情况下，晕厥是一系列同时或先后发生的事件的结果。在通常情况下不会导致晕厥的一些心律失常（如窦速），在存在其他诱发晕厥因素，如发热、腹泻，低血容量时，也许会变成引起晕厥的因素。
有时同一病人身上可同时有多种晕厥原因，例如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病晕厥的原因可能是心脏排血受阻、心律失常或血管迷走性，故对此类病人的晕厥病因诊断要十分慎重。有些引起晕厥的原因是综合性的，如咳嗽性晕厥，为在一阵剧烈咳嗽后发生晕厥，咳嗽时胸内压增加，心排量突然下降，末梢血管扩张；由于Valsaval动作，反射性减慢心率；咳嗽时脑脊液压力增高，压迫了颅内毛细血管和静脉床；低碳酸血症使CVR增加及缺氧等多种因素共同作用导致晕厥。因此，许多“不明原因性晕厥”可能实际上是多种因素共同作用所致。
（三）晕厥与死亡 心源性晕厥的年死亡率可达20％~30％，一旦诊断明确需要立即进行积极的治疗。有人认为，晕厥是心源性死亡的先兆。其他类型的晕厥长期预后虽然相对较好但也有潜在致命的可能，特别是晕厥发作无前兆症状而猝倒并发外伤时。
（四）复发性晕厥 大约有1/3左右的晕厥病人可有晕厥复发。但大部分病人持续性存在的复发性晕厥增加外伤的机率而不增加死亡率。晕厥复发反应缺乏有效的治疗或未能确立正确的诊断。
（五）运动相关的晕厥 活动后发生晕厥的病人、参加体力活动或竞技运动的病人为一特殊人群。运动性晕厥也许是严重基础心脏病的一个表现，也许无明显的器质性疾病。在安静情况下迷走神经张力高的训练有素的运动员血管VVS并不少见，在没有首先排除基础心肌结构异常之前诊断要十分慎重。
（六）预后
死亡率
许多研究表明心源性晕厥、非心源性晕厥和不明原因晕厥的年死亡率分别为20％~30％、0％~12％和6％。无心脏病和各种检查均阴性的晕厥病人猝死相对是很少见的。
心源性晕厥晕厥病人的转归主要取决于基础心脏病的性质，如后者不能纠正，通常预后较差。心动过缓性心律失常和室上性心动过速的病人有有效的治疗方法（起搏治疗、射频消融和药物），他们的预后通常良好。与此相反，室性心律失常性心源性晕厥或存在严重基础心脏病病人则有猝死的高度危险性，而能抑制室性心动过速的特殊治疗（药物、消融和外科手术）和植入ICD已使病人预后有所改善。
复发性晕厥
在长期随访中，一部分复发性晕厥（特别是VVS）病人发作频率会自发地减少或消失。有报道101例倾斜试验阳性的VVS病人在随访的1年中，未予任何药物，70%病人无晕厥复发。但也有研究表明复发性不明原因晕厥病人，在随访中晕厥通常会复发。有2个研究发现在长期心电图监测包括ILR晕厥原因仍不明确的病人，在随访的11~24个月中，晕厥的复发率为68~88%。
五、晕厥的病因诊断内容和步骤
1、诊断主要从三个方面进行：
(1)确定病人是否真的发生晕厥（即有无意识丧失）；
(2)对危险的程度分级；
(3)选择适当的诊断检查以明确晕厥病因。
危险程度分级 包括预测心源性晕厥的可能性和猝死的危险性。研究表明心源性晕厥病人死亡率和猝死的危险性均很高。
选择适当的诊断检查以明确病因 临床评估的主要目的是确立正确的诊断，因为只有明确诊断后才能够选择恰当的治疗。
诊断的第一步是仔细采集病史、体检、实验室检查、胸片、心电图和二维超声心动图等无创性检查，可使50％的晕厥病人得到明确诊断。诊断仍不明者根据以上情况及病人有无器质性心脏病和心律失常性晕厥可能性大小进行下一步特殊检查以明确病因。
如病人有明显器质性心脏病，则需行心腔内电生理检查（EPS）；如无明显器质性心脏病、临床病史不疑有心律失常，则需行直立倾斜试验检查。如果以上检查还不能明确诊断，再下一步的检查是事件记录仪检查或LOOP RECORDING检查。如怀疑精神、心理性晕厥，则必须进行精神、心理方面检查和评估。
2、病史和体格体检
病史： 是诊断晕厥病因的基石。系统的和详细的病史可以获得最大限度的临床信息。必须特别注意以下情况：1）病人是否有心脏病史，家族性心脏病、晕厥和猝死史；（2）以往晕厥发作史；（3）用药物史；（4）详细了解晕厥过程。
头部活动或颈部受压常见于颈动脉窦过敏性和椎动脉性晕厥。运动诱发的晕厥常为心源性晕厥。根据促发因素加上植物神经功能症状常可作出VVS的诊断。根据特殊的情景可作出排尿、排便、咳嗽和吞咽性晕厥的诊断以及神经病性晕厥。卧位性晕厥仅见于心源性晕厥（阿-斯综合征）。体位性低血压性晕厥都发生在从卧位起立时。饥饿时缓慢发作的晕厥为低血糖性。阿-斯综合征晕厥发作时病人面色苍白、紫绀，呼吸慢而深或喘息样呼吸、甚至呼吸停止，伴有瞳孔散大，刚恢复心跳时面色潮红。VVS病人晕厥时则有面色苍白，无紫绀和呼吸困难等现象。晕厥时伴有脑干缺血的神经系统症状提示短暂性脑缺血发作（TIA）。
体格检查： 可协助诊断某些疾病也可排除某些疾病。站立后收缩压减低20mmHg以上应考虑体位性低血压可能。两手臂的血压相差>20mmHg和脉搏的强度不一样提示有主动脉夹层或锁骨下动脉窃血综合征。仔细的体检可发现器质性（结构性）心脏病以及心律失常的诊断线索。发现局灶性神经系统体征则提示有脑缺血（TIA）。颈动脉窦按摩（CSM）有助于诊断颈动脉窦过敏性晕厥。
实验室检查：血液学检查很少能提供诊断晕厥的信息。仅2%~3%的病人有低血糖、低血钠、低血钙或肾衰。在缺乏神经系统方面特异性的症状和提征时，常规的头颅片、腰穿脑CT、核磁共振（MRI）、脑血管造影和脑多普勒血流图、脑电图通常很少能给晕厥原因提供诊断信息。
辅助检查：（心律失常的诊断）
1．心电图 无症状时记录的常规心电图有一定的诊断价值。心电图记录有症状时的持续性心律失常显然有临床意义。50%晕厥病人有心电图异常；2%~11%（5%）病人根据普通心电图作出心律失常性晕厥的诊断，另有5%病人心电图可提供提示性的诊断线索。重要的是，如病人心电图正常而体检又无心脏病的表现则病人心源性晕厥的可能性很低。
2．运动心电图 可以用于运动有关的晕厥的评估，如诊断心肌缺血、运动诱发的心律失常、心率依赖性房室传导阻滞、运动突然停止后的心动过缓以及运动伴随的神经介导性晕厥（神经反射性）。对常规心电图有房室传导阻滞的晕厥病人，运动心电图也有益处。
3．超声心动图 通常很少能对晕厥的确切病因提供帮助，但它已成为评估有无器质性（结构性）心脏病的主要方法。
4．信号平均心电图 检测的晚电位可用作一种无创性诊断技术来检测易于发生致命性室性心律失常的高危亚组病人。对缺血性心脏病的高危病人有价值。
5．心电图动态监测 作用在于确定病人在监护时若发生症状与心律失常之间的关系。注意：①动态心电图（Holter）发现症状和心律失常之间有关系，并不能绝对排除其他原因晕厥，如动态心电图记录到症状性心动过缓并不能排除神经介导的晕厥。②监护时没有心律失常（无症状）并不能排除心律失常性晕厥。因此高度怀疑心律失常性晕厥而心律失常发作频率很低的病人，应当采取以下措施：（1）延长Holter监测时间（72小时）：仅使阳性率有轻度增加。
（2）长程（数周到数月）心电图监测：事件记录（event recording）或记忆环记录（loop recording），近年来已开发出植入型记忆环记录仪。
（3）心脏电生理检查（EPS）
6．心脏电生理检查（EPS） 晕厥病人EPS可以提供重要的诊断和预后信息。ACC/AHA专家委员会已经确立了晕厥病人EPS的适应征。一般认为疑有器质性心脏病的不明原因晕厥病人应当行EPS（I类适应征），晕厥的病因已明确且治疗不会受检查结果影响的病人不应当行EPS（III类适应征）。无器质性心脏病且直立倾斜试验阴性的复发性、不明原因晕厥病人，EPS的价值仍有争议（II类适应征）。
心脏EPS包括以下几个方面的内容：1）窦房结功能评估；2）房室传导阻滞； 3）室上性心动过速；4）室性心动过速/室颤。
18%~75%（平均50%左右）不明原因晕厥病人EPS结果为阳性，其中35%为室速，20%为室上速，35%为传导系统疾病，10%为其它异常。临床预测EPS阳性的因子有：男性、器质性心脏病、左心室功能不全、陈旧性心肌梗死、损伤、束支传导阻滞和非持续性室速。30%~70%左右晕厥病人EPS结果阴性。预测EPS结果阴性的因素包括无心脏病、心电图正常，射血分数大于40%，晕厥时不伴有外伤，多次或长时间（大于5分钟）晕厥。
注意：①由于病人选择、检查方法和异常结果判断标准等问题故EPS阳性病人比例存在明显的差异。②EPS正常并不能完全排除心律失常性晕厥的诊断，亦不能预测晕厥不再复发。③在不明原因的晕厥病人，因没有晕厥发作时的心电图作为比较，检测到的许多异常并不一定表示复制出病人自发晕厥时的症状，此时EPS发现和临床事件（自发性晕厥）之间的关系仅仅是推测性的。
7、直立倾斜试验
在过去10多年中，直立倾斜试验从一个研究手段发展成为一个标准的评估晕厥病人的诊断方法。它对疑有VVS和不明原因晕厥病人有很大的临床价值。但不同医院采用不同的方法、且结果的解释亦不尽相同。ACC（1993年）公布了有关专家关于直立倾斜试验的操作规范和结果解释的建议的共识。国内于1997年也规定了直立倾斜试验方案的参照标准。
直立倾斜试验的适应证为：（1）怀疑VVS的病人不明原因晕厥；（2）复发性晕厥病人或仅发生一次晕厥但处于高危的病人；（3）评估与运动有关性晕厥病人。（3）有器质性心脏病但临床表现提示有VVS的病人；（5）晕厥病因已明确的病人（如心脏停搏），但要排除VVS，因VVS的存在对病人治疗有影响。
六、精神、心理评估
对于同时伴有其它非特异性主诉的多次晕厥反复发作的年轻病人，应当考虑精神心理疾病引起的晕厥此类病人请专科医生进行有关焦虑性疾病、恐慌发作、郁抑和精神症状躯体化疾病的检查和评估。
七、晕厥治疗疑难问题
1、晕厥急性发作或晕厥前驱症状发生时的处理
一旦病人发生晕厥或晕厥前驱症状，应迅速让病人平卧，或以增加静脉回心血量，并可防止因晕厥跌到时可能产生的外伤（文献报道1/3的病人可诱发外伤）。晕厥发作病人意识丧失时，还需要注意呼吸道的保护，以防呕吐造成的窒息。此外，有文献报道对于神经反射介导的晕厥（特别是血管迷走性晕厥），发生晕厥前驱症状时，采用增加全身肌张力的方法或用力咳嗽有时能预防晕厥的发生。病人晕厥发作后，通常需要到医院作进一步检查与治疗，以明确晕厥的病因或决定是否做进一步处理（如心源性晕厥）。
2、预防晕厥复发
（一）心源性晕厥
1．结构性或梗阻性心源性晕厥 治疗最好针对减轻或消除结构异常或其后果。如外科手术治疗某些异常以纠正血流动力学梗阻（如瓣膜狭窄、心包疾病、心房粘液瘤和先天性心脏异常）。心肌缺血伴发的晕厥病人药物治疗和血运建术显然是必要的。如果治疗有效则晕厥不再发生或易感性降低。
2．心律失常性晕厥
（1）心动过缓性 大部分病人在安装埋藏起搏器后晕厥不再发作，现代的观点是尽量不用单腔（心室）起搏（VVI、VVIR）而推荐用双腔（心房和心室）起搏，但有持续性房颤或房扑例外。慢快综合征晕厥病人需要起搏和药物（抗心律失常药物）联合治疗，其中快速性心律失常也可用导管射频消融或外科手术治疗。
（2）心动过速 阵发性室上性心动过速所致的晕厥可以用传统的抗心律失常药物。对此类病人，目前导管消融术根治室上性心动过速已成为首选治疗方法。
由于高危病人药物预防的有效性难以判断，且药物治疗也会带来药物有关的副作用（促心律失常），故目前植入性除颤复律起搏器（ICD）合并药物治疗正越来越多地使用于此类病人。导管消融可以根治部分室性心动过速
（二）非心源性晕厥
1．神经反射介导的血管运动失调性晕厥
（1）VVS 发作往往有诱发因素和促发因素，应当确定并且避免这些因素。
晕厥前驱症状或晕厥急性发作时，迅速将病人平卧直到其意识完全恢复（一般15~30分钟）。晕厥发作时抬高下肢以增加静脉回流亦有益处，偶尔需要静脉注射阿托品。偶发晕厥在消除诱发因素后，晕厥也许不再发作。对晕厥时常发作的病人、无晕厥前驱症状（特别是晕厥导致外伤）的病人，或晕厥时有癫痫样发作或大小便失禁的病人，应当采用以下药物治疗。
1）血容量扩张剂 包括高盐饮食、盐片（salt）或盐皮质激素氟氢可的松。
2）b－受体阻滞剂 为目前临床应用最多、最广泛的预防本型晕厥复发的药物。目前临床以美托洛尔最为常用。常用口服剂量为25~50mg bid（1~2mg/kg/d），一般从小剂量开始逐渐增加剂量直至预定量或最大耐受量。
对b受体阻滞剂治疗无效或有禁忌或不能耐受的VVS病人可选用其它药物：
3）抗胆碱药物 东莨菪碱贴剂
4）双异丙吡胺
5）血清素再摄取抑制剂 盐酸氟西汀
6）甲基黄嘌呤 茶碱
7）拟肾上腺素的血管收缩剂 文献报道麻黄素、乙苯福林和米多君（midodrine）均能够预防晕厥的复发
8）起搏治疗（最好是房室顺序起搏）。对心脏抑制型的病人，起搏治疗又一定的疗效。
（2）直立性低血压 主要侧重在纠正可逆性的病因及诱因。建议病人夜间睡眠时取头高足低位，起床和站立时动作缓慢，避免长时间站立不动。
治疗包括高盐饮食和氟氢可的松扩张血容量；拟肾上腺素药物（血管收缩剂），如麻黄素、苯肾上腺素；；α－受体兴奋剂亦可。药物无效可考虑心脏起搏治疗。当一种方法的治疗无效时，可联合使用以上治疗方法。对某些严重病例可用促红细胞生成素。
（3）颈动脉过敏性晕厥 治疗包括病因治疗和对症治疗，如局部肿瘤、肿大的淋巴结的手术清除和动脉粥样硬化本身的药物治疗。部分病例（药物治疗无效或出现副作用）需要安装埋藏起搏器以减少晕厥复发。
（4）情景性晕厥 治疗必须个体化。必须消除促发因素及治疗某些基础病变。包括：餐后低血压的病人餐前不用扩血管药物，餐后平卧休息一会儿。排尿性晕厥男性病人坐位小便。咳嗽性晕厥的病人尽量避免剧烈咳嗽，必须停止吸烟，使用扩张气管的药物，对气管炎使用抗炎药物治疗，必要时使用止咳药物。
（5）反射性晕厥 主要针对其诱发因素进行处理，在某些器械检查前使用抗胆碱药物如阿托品也能预防晕厥的发生。
2．脑血管疾病性晕厥 治疗在于准确的诊断之上，应将心脏性因素和血管性因素以及它们的相互作用区分开来。需要治疗原发性脑血管疾病，如抗凝药物和抗血小板凝聚药物治疗短暂性脑缺血发作（TIA）。部分颈动脉狭窄的病人可以行血管介入治疗（球囊扩张和支架植入），颈动脉内膜剥脱术只适用于血管高度狭窄的病例。
3．代谢性内分泌、神经性、精神性-心理性晕厥 针对其特异性病因进行治疗以及对症处理。
（三）不明原因性晕厥的经验治疗
当经过各种检查晕厥病因仍不明时，病人仍反复发作晕厥可进行经验性治疗（治疗试验）。如无器质性心脏病而典型阿-斯发作的病人即使不能获得心动过缓性心律失常的记录时，可以考虑植入永久埋藏起博器。

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