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第一节 头部
【应掌握的重点】
　一、头颅
　　1．大小
　　头颅大小以头围来判断，头围测量以软尺自眉间绕到枕骨粗隆。头围到18岁可达到53cm或以上，以后即无变化。
头颅大小对于成人的诊断价值不大，对婴幼儿的诊断价值较大，头颅的大小异常或畸形可成为某种疾病的典型体征。
　　2．畸形
　　婴儿的矢状缝和其它颅缝大部在生后6个月内骨化，过早闭合可影响颅脑的发育。常见的畸形有：
　　小颅　小儿囱门多在12～18个月内闭合，过早闭合即可形成小颅畸形，伴有智力发育障碍。
　　尖颅　亦称塔颅头顶部尖突高起，与颜面比例异常，由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致，见于先天性疾患，尖颅并指趾）畸形。Apert 综合症。
尖颅
图1 头颅畸形
方颅
方颅　前额左右突出，头顶平坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。
巨颅　额、颅顶、颞及枕部突出膨大呈圆形颈静脉充盈，对比之下颜面很小。由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称为日落现象，见于脑积水。
　　变形颅 以颅骨增大变形为特征，见于变形性骨炎（Paget病），发生于中年人，伴有长骨的骨质增厚与四肢弯曲变形，身长变短，驼背等。
　　3．运动异常
　　正常头部可左右旋转、前俯后仰不受限制。头部活动受限，见于颈椎疾患；
　　头不随意地颤动伴有手部的不随意运动（呈搓玩样运动），面具样面容，慌张步态为震颤麻痹。
　　头出现颈动脉搏动一致的点头运动为严重的主动脉瓣关闭不全。
　二、头部器官
　　1．眼
　　⑴眉毛　正常人眉毛的疏密不完全相同，一般内侧与中间部分比较浓密，外侧部分较稀。
外三分之一的眉毛过于稀疏或脱落，见于粘液性水肿和垂体功能减低症；特别稀疏或脱落伴有局部皮肤增厚应考虑麻风病；二期梅毒病人可发生不规则的眉毛脱失
　　⑵眼睑
①睑内、外翻 由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，可形成倒睫，多因砂眼所致。睑外翻是睑缘向外翻。
检查方法：在自然光线或聚光灯下，从前方及侧面仔细观察被检查者的睑缘及睫毛，还可用拇指或食指轻压睑缘，若见睑缘向内卷睫毛触及眼球或睫毛向后生长或杂乱不规则地排列在睑缘前唇，睫毛触及眼球，即为睑内翻。检查下睑时，需嘱被检查者向下注视，才能较容易地发现睑内翻。若发现睑缘离开眼球表面，甚至向外翻转，睑结膜外露，结膜充血、干燥、肥厚，则为睑外翻。
②上睑下垂 双侧下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力、肉毒杆菌毒素中毒；单侧上睑下垂，见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等，由于动眼神经麻痹。Horner's综合症可出现一侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、变软，汗闭（颜面红而干燥），颈交感神经麻痹，多见于肺癌。
检查方法 嘱被检查者双眼自然睁开向前平视，检查者观察其上眼睑是否遮当瞳孔。正常者的上睑遮盖角膜约1～2mm，瞳孔区完全露出。若上睑遮当部分或全部瞳孔，即为上睑下垂。还可嘱被检查者睁大眼睛，此时眼睛并未睁大，却常见出现抬眉和皱额现象。对有上睑下垂者还应作压眉试验。
　　压眉试验　检查者面对被检查者，用双手拇指紧压其双侧眉弓部，以除外额肌影响，其余四指扶其头部，嘱被检查者先向下注视，再向上注视，观察睑裂开大的程度。如被检查者的睑裂尚能不同程度的睁大，则为部分性上睑下垂；如睑裂完全不能睁大，则为完全性上睑下垂。
　　③眼睑闭合障碍　双侧眼睑闭合障碍见于甲状腺机能亢进，单侧者见于周围性面神经麻痹。
④眼睑水肿　眼睑皮下组织松驰，水肿易在眼睑上表现。常见原因有肾炎、肝炎、营养不良、贫血血管神经性水肿、局部皮肤炎症或鼻副窦炎，睡眠不足亦可出现轻度眼睑水肿。
　　⑶结膜　常见的结膜改变有：
　　急性充血时结膜发红，可见血管充盈，有分泌物增多，见于结膜炎、角膜炎，砂眼等眼科病；重症感冒、流感、麻疹、百日咳、斑疹伤寒等传染病；
　　结结膜充血而无分泌物者，多为视力紧张，如近视、长期用眼过度等；
　　颗粒与滤泡，见于砂眼；
　　结膜苍白，见于贫血，是判断贫血的一个指标；
　　结膜上有多少不等的散在的出血点，其中心呈白或浅黄色，见于亚急性感染性心内膜炎、败血症等；
　　球结膜水肿，见于重症水肿、肺性脑病、颅内压增高；
球结膜出血，见于外伤、高血压动脉硬化及出血性疾病。
检查方法
球结膜 被检查者取坐位，向前平视。检查者面对被检查者，以右手（或左手）拇指及食指分别置于被检查者一侧眼之下眼睑及上眼睑的边缘，轻轻推移上、下眼睑，使之分开，即可见到球结膜。注意观察有无充血、水肿、出血点、睑裂班和翼状胬肉。同时观察角膜、瞳孔、虹膜及巩膜。再以同样手法检查另一侧眼睛。
　　睑结膜 嘱被检查者眼球向下注视。检查者以一手的拇指或食指的指端置于一侧眼的眼睑中央部稍下方，轻轻向下牵拉，下眼睑的结膜即可暴露。再用指端将已翻开的下睑向后压迫，即可见到下睑穹窿部。下睑检查完后，令被检查者眼球向下注视。检查者以右手（或左手）的拇指及食指捏住一侧眼的上睑睑缘中央近睫毛处的皮肤，轻轻向下方牵拉，使睑板离开眼球，同时以食指指尖推睑板向下，协同的拇指将睑缘向上捻转，即可翻转上睑。动作应轻柔，以免引起疼痛造成被检查者眼睑痉挛。再令被检查者眼球尽量向下转，检查者以另一手的食指推下睑向上，即可见到上睑穹窿部。注意观察睑结膜有无充血、滤泡、瘢痕、异物及溃疡等。检查完一侧后，再以同样手法检查另一侧。
　　⑷巩膜
　　正常巩膜不透明，血管极少为瓷白色。黄疸者巩膜明显，黄染均匀，穹窿部最为明显。中年后在内眦部可出现黄色斑块，系脂肪沉着所致。此斑块呈不均匀分布，由此可与黄胆疸鉴别。
　　睑裂斑、翼状胬肉等有时亦呈黄色，呈不均匀黄色。
　　⑸眼球
　　①眼球突出
　　双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进，高度近视和部分正常人亦有眼球突出；
　　单侧眼球突出，多由于局部炎症或眼眶内占位性病变，偶见于颅内病变。
②甲状腺功能亢进眼部体征的检查方法：
眼球突出：被检查者取坐位，双眼自然睁开，向前平视，检查者立于其后，以双手扶住其头，使之诮向后仰，沿被检查者眉弓平面观察，如见眼球向前移位，角膜顶点超过上下睑缘连线外为眼球突出。
Stellwag's征　被检查者双眼向前平视，检查者位其正前方，观察其上睑下缘的位置、睑裂大小，方法见“睑裂增宽”，并观察瞬目次数，正常人瞬目次数约15～30次/分。如上睑下缘在角膜上缘之上、睑裂明显增宽、瞬目明显减少者为Stellwag's征阳性。
　　Greafe's征　检查者面对被检查者，嘱其注视自己右手食指指端，并随食指移动而转动眼球。检查者上下移动食指。观察其上眼睑的移动。正常者的眼球向下转动时，下睑随之下移，看不到角膜上方的结膜。如其上眼睑不随眼球转动向下移动或下移迟缓而见到角膜上方的结膜为Greafe's征阳性。
　　Joffroy's征　查者面对被检查者，嘱其向前平视，并将上额皮肤略上抬，注视前方约30cm处的检查者右手食指指端，随食指移动转动眼球。检查者将食指突然向上移动。观察被检查者在两眼球向上转动时前额处皮肤有无皱纹，如皱纹消失为Joffroy's征阳性。
Joffroy征
Mobius 征
Graefe征 Stellwag征
Mobius's征　检查方法与辐辏反射的检查方法相同，见“眼的调节反射与辐凑反射”。辐辏运动减弱或消失为Mobius's征阳性。
图2 甲状腺功能亢进的眼部特征征肩部特

③眼球下陷　双侧下陷见于严重脱水；单侧下陷见于Horner's综合症。
　　④眼球运动　动眼神经、滑车神经、外展神经支配眼球的运动，是些神经麻痹时出现眼球运动障碍并伴有复视。支配眼肌运动的神经麻痹产生的斜视，称为麻痹性斜视，多由脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤、脑血管瘤引起。
⑤眼球震颤　双侧眼球发生的一系列有规律的快速往返运动称为眼球震颤。震颤运动的起始速度缓慢，为慢相；复原时迅速，为快相；震颤运动的方向以水平方向为常见，垂直和旋转方向较少见。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患。
检查方法 检查者伸右臂竖示指，距受检者左眼前约30～40cm处。嘱被检查注射示指的移动，并告之勿转动头部，可用左手固定被检查头部。示指按水平向外→外上→外下→水平向内→内上→内下，共6个方向进行。检查每个方向时均从中位开始，观察有无眼球运动障碍和眼球震颤。同法检查右侧眼球运动。
　　⑥眼球压力减低或眼球凹陷　双侧见于眼球萎缩或严重脱水。单侧凹陷见于Horner's综合症。
⑦眼球压力增高　见于眼压增高性疾患，如青光眼。眼球压力一般用指压法测定。
指压法测眼压　被检查者取坐位或仰卧位，闭目下视。检查者面对被检查者，双手食指指端置于被检查者一侧眼的上睑之下、上睑的上部（睑板上缘之上）的两侧，两手拇指置于颧部，其余各指置于额部。双食指交替轻轻按压眼球，即一食指指端固定在眼球一侧，另一食指指端压动眼球另一侧数次，借传到固定指端的波动感估计眼球的压力。固定指与按压指交替数次。可按压检查者自己的眼球帮助判断眼压。按压眼球时应避免压迫角膜。查完一侧眼球后以同样手法检查另一侧眼球。
　　注意：被检查者如有角膜、结膜炎症及眼球明显突出和疼痛等情况者，非眼科医师不宜作指测眼压。
　　⑹角膜
　　检查内容：透明度，有无云翳、白斑软化、溃疡、新生血管等。
　　云翳与白斑如发生在角膜的瞳孔部位可引起不同程度的视力障碍；
　　角膜周围血管增生可因严重砂眼引起；
　　角膜软化　见于婴幼儿营养不良，维生素Ａ缺乏；维生素Ａ缺乏时角膜干燥无光泽，发生萎缩，有时角膜左右两侧出现细微的泡沫样物，重者角膜变混浊，并可发生溃疡；
　　老年环　角膜边缘及周围出现灰色的色素环，是类脂质沉着的结果，无自觉症状，不妨碍视力；多见于老年人。
　　凯－费（Kayser-Fleischer）环 在角膜的边缘出现黄色或棕褐色的色素环，环的外缘较清淅，内缘较模糊，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性（Wilson病）。
⑺虹膜
　　正常虹膜纹理清晰，呈放射状排列，东方民族的虹膜呈棕色。
　　检查时注意：虹膜的颜色、形态、有无裂孔及粘连，其纹理是否肿胀或模糊，甚至纹理消失。
　　纹理模糊或消失见于炎症、水肿。虹膜形态异常或有裂孔，见于虹膜前粘连、外伤。先天性虹膜缺损。
　　⑻瞳孔　虹膜中央的孔洞是瞳孔，正常直径约3－4mm，瞳孔直径＜2mm为缩小；瞳孔直径＞5mm为扩大。检查内容：
　　①瞳孔形状　正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时瞳孔可呈椭圆形；瞳孔不规则因虹膜粘连（虹膜睫状体炎）引起。
　　②瞳孔大小　引起瞳孔大小改变的因素很多：
　　生理情况　婴幼儿和老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大，在光亮处瞳孔较小，精神兴奋或在暗处瞳孔扩大。
　　病理情况
　　瞳孔缩小见于虹膜炎、中毒（有机磷类农药或毒剂、毒蕈）、药物反应（毛果云香碱、吗啡、氯丙嗪）等。
　　瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经受到剌激、绝对期青光眼、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。
　　瞳孔大小不等　常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。
　　双侧瞳孔不等大，且变化变不定，可能为中枢神经和虹膜的神经支配障碍。
　　瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往为中脑功能损害的表现。
　　③对光反射 是检查瞳孔功能的测验，包括直接对光反射和间接对光反射。
在一般光线下，正常成人的瞳孔直径为2～5mm，大于5mm为瞳孔扩大；小于2mm为瞳孔缩小。瞳孔光反射迟钝或消失见于昏迷病人。
检查方法 被检查者取坐位或仰卧位，双目注视正前方约5米处。检查者坐于被检查者侧前方。先观察被检查者的瞳孔，注意其大小及形态。右手握手电筒，电筒尾端在手的虎口处，电筒前位于小指前，以拇指按压开关。在被检查者左眼外侧打开电筒，注意不要使光线照在被检查者面部。快速移动电筒使光线照在被检查者的左眼上，观察瞳孔变化。瞳孔迅速缩小者为直接对光反射。再移去光源，可见左眼瞳孔扩大。检查者左手伸直，各指并拢，以小指侧贴靠在被检查者鼻根部将其两眼隔开，再将电筒光源自左眼外侧迅速移照到左眼。观察右眼瞳孔变化迅速缩小为间接光反射。移去光源。换左手握电筒以同样方法检查右眼。
　　如无手电筒可用手掌或厚纸片将被检查者双眼遮盖，稍停片刻，除去一只眼上的遮盖物，可见该眼的瞳孔立即缩小并维持于缩小状态，为直接对光反应。
④调节反射和辐凑反射 动眼神经功能损害时，调节与辐凑反射均消失。甲亢患者的辐凑反射减弱称为Mobius征。
检查方法 被检查者取坐位。检查者位于其右侧。令其双目注视正前方约2米处的检查者的右手食指，并追随手指的快速移动。先观察被检查者在注视远处时，眼球的位置及瞳孔的大小。再将右手食指迅速移到其眼球前约20cm处。此时见其双眼瞳孔缩小，为调节反射，同时见其双侧眼球向内聚合，为辐辏反射。
检查者亦可先将右手食指置于被检查者双眼前约20cm处，嘱其注视正前方约5m以外的远处。观察其眼球及瞳孔，再嘱其将视线迅速移至检查者的右手食指上，同时观察其眼球和瞳孔的变化。
⑼眼的功能检查
①视力（视敏度） 中心视力：中心视力检查是检查眼底黄斑中心窝的功能。中心视力检查又分为近视力检查的远视力检查；近视力检查能了解眼的调节能力，与远视力检查配合则可初步诊断是否有屈光不正，如散光、近视、远视以及老视和眼底病等。周边视力：指黄斑中心窝以外的视网膜功能。
②检查方法
近距视力　在光线充足的照明下，嘱被检查者用遮眼托或纸片遮盖一侧眼睛，检查另一侧眼。检查者将标准近视力表置于被检查者眼前30cm处，让其自上而下逐行辨认表上的符号，直至不能辨认为止，前一行则为被检查者的近视力。正常者为在30cm处看清表上1.0这行符号。近视眼或远视眼的受检者可自行将近视力表移动，调节距离直到辨清最小一行符号为止。此时测量被检查者眼与近视力表间的距离，记下该行符号边上所注的数字和所测得的距离。以同样方法检查另一侧眼的近距视力。
　　远距视力　将标准的远视力表挂于光线充足的墙上，或在暗室、半暗室用人工灯光照明，使视力表上光线均匀。表上1.0这行符号应与被检查者眼同高。被检查者坐或立于表前5m处，用遮眼托或纸片遮盖一眼，一般先查右眼后查左眼。嘱被检查者自上而下逐行辨认视力表上的符号，直至不能辨认为止，前一行则为被检查者的远视力。正常视力为1.0以上。
　　若被检查者不能辨清最大一行的符号，说明其视力低于0.1。可嘱被检查者向视力表前移动，直至能辨清最大一行的符号时站住，测量此时被检查者与视力表之间的实际距离（米），按下列公式计算出此被检查者的视力：
　　视力＝0.1×（实际距离÷5）
　　若被检查者距视力表0.5米处仍不能分辨视力表上的最大一行符号，则改用数手指法。被检查者背光而立（或坐），检查者在其前，伸出右手的数个手指，由远到近并变动手指数，嘱被检查者辨认是几个手指，视力按分清手指数时，检查者手指与被检查者间的距离记录，视力＝指数/距离（cm ）。
若被检查者不能辨认眼前5cm处的检查者的手指数，则让被检查者辨认手动。检查者的手在较暗的背景前轻轻摆动，自远而近，应避免空气振动而使被检查者感觉到，其视力按辨清手动时，检查者手指与被检查者间的距离记录，视力＝手动/cm。
③色觉 色觉异常用色盲表进行检查。分为：
色弱 色弱为对颜色的识别能力减低。
色盲 色盲为对颜色的识别能力丧失。色盲分为先天性色盲和后天性色盲两种。先天性色盲是遗传性疾病，遗传基因由女性携带，显于男性；后天性色盲多由视神经萎缩和球后视神经炎引起。
④视野检查方法 眼底疾病、视神经疾病可出现视野改变。
手指移动法：在光线充足的室内，被检查者与检查者相对而坐，距离约1米，双方眼睛在同一高度。两方面的照明（最好采用自然光）大致相等的情况下，被检查者用遮眼托或纸片将一侧眼遮盖，嘱其用另一侧眼注视检查者的对侧眼（即被检查者以右眼注视检查者的左眼，反之亦然）。检查者将不与被检查者对视的眼遮盖，在两人距离的一半处（即约0.5米处），举起右手中指或食指并晃动，分别在右侧和上方两个方位，自四周逐渐向眼球中央部靠拢，嘱被检查者在看到手指出现的瞬间，立即告知检查者，检查者自己亦同时注意的时间；然后检查者换左手，以同样方法分别在左侧和下方两个方位进行检查。如两人同时看到手指出现，在检查者视野正常的前提下，被检查者的视野也大致正常。检查者手指晃动的幅度和速度可随意改变，以便根据需要调整刺激的强度。
　　此检查法虽方便但精确度较差，适用于对有明显视野缺损的患者作大致检查。
　　视野计等检查检查方法属眼科专科检查，可参考眼科专著。
⑽眼底检查 需借助眼底镜进行，检查内容有：视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜等处，以及各种疾病的特征性异常改变。许多全身性疾病可以引起眼底的变化。眼底检查不仅可诊断眼底疾病，而且有助于全身疾病的诊断。
　 2．耳 耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。
⑴外耳
①耳廓 有无发育畸形、耳前瘘管、外伤疤痕、血肿及结节等。耳廓红肿并有局部发热和疼痛者，见于感染；痛风患者在耳廓上可出现痛性小结，为尿酸盐的沉着所致。
②外耳道 注意皮肤是否正常，有无溢液。
a）有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎；
b）外耳道内有局部红肿疼痛，并有耳廓牵扯痛者为外耳道疖肿；
c）有脓液流出并有全身症状，如发热等者应考虑急性中耳炎；
d）有血流或脑脊液流出则应考虑到颅底骨折；
e）出现耳闷或耳鸣则应注意有无外耳道疤痕狭窄、耵聍或异物堵塞。
检查方法 被检查者取坐位。检查者背光面对被检查者右侧，使光线照其耳部。仔细观察其耳廓有无畸形、疤痕、血肿、结节及瘘管等。再以右手扶持其头部，左手拇指或食指指腹按压耳屏及乳突，或用中指直接叩击乳突。观察并询问被检查者有无痛感。然后以左手拇指及食指握其右耳外上部分，轻轻向后上方牵拉，使外耳道伸直仔细观察外耳道有无红肿、疤痕、耵聍或异物，有无分泌物、血液或脑脊液。同时应询问被检查者有无痛感。光线不足时，右手握手电筒（握法与检查眼的光反射相同），在观察时将光线照入外耳道。右耳检查结束后嘱被检查者转身，以左侧朝向检查者。检查者左手扶持其头部，以右手检查其左耳。
注意：检查儿童的外耳道时，将其外耳向后牵拉，检查婴儿时，则向后下牵拉。
⑵．鼓膜 用耳镜进行观察，正常鼓膜平坦、颜色灰白、呈圆形。检查注意有无内陷、外凸、颜色改变、穿孔溢脓等。
⑶．中耳 主要检查为观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔的位置，有无溢脓、溢脓的性质及耳廓有无牵扯痛等。如恶臭的溢脓则可能为胆脂瘤。
⑷．乳突 化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，检查时可发现，耳廓后方皮肤有红肿，乳突有明显压痛，有时可见瘘管或疤痕等。乳突炎可并发耳源性脑脓肿或脑膜炎。
⑸．听力 检体时可用粗测法。粗测发现听力减退者应进行精确测量。精确测量的方法有使用规定频率的音叉或电测听器。
听力减退见于耳道有耵聍或异物，听神经损害，耳硬化等。
听力粗测方法　被检查者闭目静坐于椅子上。注意保持环境安静。检查者立其身后，一只手握机械手表，两臂伸展，双手分别置于被检查者两耳外约1m 处的外耳道平面延长线上。令其倾听手表声，并指出手表在那一侧。如被检查者未听到表声，应将双手同时向被检查者耳边靠近，直至听到为止。估计并记录握表手与被检查者的耳部距离。再将手表换到另一手中，以同样方法测另耳的听力。如无机械表时，可用拇指与食指相互摩擦发出声响进行检查。
3.鼻
⑴外形 包括鼻部皮肤颜色和鼻形的改变。
蛙状鼻－外鼻变形，鼻梁宽平如蛙状，鼻腔完全被鼻息肉阻塞。见于双侧肥大的鼻息肉患者。
图3 蛙状鼻
鞍鼻－由于鼻骨破坏而使鼻梁塌陷如马鞍状。见鼻骨骨折、鼻骨发育不良或先天性梅毒。
鼻梁部皮肤的黑褐色斑点或斑片－为日晒所致的色素斑或黑热病、肝脏疾病（肝硬化）引起的色素沉着。
鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损部高出皮面，并向两侧面颊部扩展如蝶状－见于系统性红斑狼疮。
鼻尖和鼻翼皮肤发红并有毛细血管扩张和组织肥厚－见于酒渣鼻。
⑵．鼻翼扇动 吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩称为鼻翼扇动，见于伴有呼吸困难的发热性疾病、支气管哮喘和心源性哮喘。
⑶．鼻中隔 用鼻镜进行检查。
鼻中隔偏曲－正常成人的鼻中隔多数稍有偏曲，如有明显的偏曲，并产生呼吸障碍者称之。严重的高部位偏曲可压迫鼻甲，引起神经性头痛，也可因偏曲部骨质剌激粘膜而引起鼻出血。
鼻中隔穿孔－鼻中隔出现孔洞。患者可听到鼻中有哨声，多为外伤或鼻腔慢性炎症引起。检查时用小型手电筒照射一侧鼻孔，对侧可有亮光。
⑷．鼻出血
单侧－见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻腔肿瘤和鼻中隔偏曲等。
双侧－多由于全身性疾病引起，如发热性传染病（流行性出血热、伤寒等）、血液系统疾病（血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等）、高血压病、肝脾疾患、维生素Ｃ或Ｋ缺乏等。妇女发生周期性鼻出血应考虑子宫内膜异位症。
鼻前庭观察法被检查者取坐位，面对自然光线，头稍向后仰，检查者其位于前方，左手按住被检查者额部，右手拇指将其鼻尖向后上方掀起，再左右推动，即可见到鼻前庭。观察鼻前庭有无充血、出血、肿物及分泌物和鼻的情况等。
⑸．鼻腔粘膜 用鼻镜进行检查。
急性鼻炎－急性鼻粘膜肿胀多为炎症充血所致，伴有鼻塞和流涕。
慢性鼻炎－慢性鼻粘膜肿胀多为粘膜组织肥厚。
慢性萎缩性鼻炎－鼻粘膜萎缩、鼻腔分泌物减少、干燥、鼻甲缩小、鼻腔宽大、嗅觉减退或丧失。
⑹．鼻腔分泌物 正常鼻腔粘膜分泌小量的分泌物，在受到各种剌激时会分泌过多的分泌物。
清稀无色的分泌物为卡他性炎症，如过敏性鼻炎、感冒初起时。
粘稠发黄或发绿的分泌物为鼻粘膜或鼻窦的化脓性炎症。
⑺．鼻窦 成人有四对鼻窦，均有窦口与鼻腔相通，引流不畅时易发生炎症。
可有头痛、鼻塞、流涕和鼻窦压痛。除蝶窦外其它三对鼻窦均有压痛点可在体表进行检查。

侧面图
正面图
图4 鼻旁窦
鼻副窦压痛检查法　被检查者取坐位。检查者立其前方。
上颌窦压痛　检查者双手拇指分别置于被检查者左右颧部，其余各指固定在两侧耳后。双手拇指先后按压左右颧骨，询问被检查者有无痛感。
额窦压痛　检查者左手扶持被检查者枕部或头顶部，右手分别按压其两侧眼眶上沿的内侧，即眉弓根部。询问被检查者有无痛感。
筛窦压痛　检查者左手扶持被检查者枕部或头顶部。以右手拇指或食指指腹压右侧鼻根部与眼内眦之间的部位，询问其有无痛感然后仍以右手拇指指腹按压左侧对应部位。
上颌窦
额窦
筛窦
图5 鼻旁窦压痛点
4.口
⑴口唇
①颜色 口唇的毛细血管十分丰富，健康人的口唇红润光泽。
口唇苍白－可因毛细血管充盈不足或血红蛋白含量减低所致，见于虚脱、主动脉瓣关闭不全和贫血。
口唇颜色深红为血循环加速、毛细血管过高充盈的结果，见于切性发热性疾病。
口唇发绀为血液中还原血红蛋白过多所致，见于心、肺功能不全；或血中异常血红蛋白衍生物增多亦可引起口唇紫绀。
口唇红色斑片，加压后退色者为遗传性毛细血管扩张症，除口唇外其它部位也可发现。
②口唇干燥并有皲裂者多为严重脱水。
③口唇泡疹为口唇粘膜与皮肤交界处发生的成簇的小水泡，半透明，初发时有痒感或剌激感，后出现痛感，一周左右结棕色痂，愈后不留疤痕，多为单纯疱疹病毒感染引起，常见于大叶性肺炎、感冒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等。
④口唇突然发生非炎性、无痛性肿胀，见于血管神经性水肿。
⑤口唇肥厚增大见于克汀病、粘液性水肿及肢端肥大症。
⑥口角糜烂见于核黄素缺乏。
⑦唇裂又称免唇，为先天性发育畸形。
⑵口腔粘膜 在充分的自然光线下或手电筒光射下进行，可使用压舌板。正常的口腔粘膜光洁呈粉红色。
①口腔粘膜上出现黑蓝色色素沉着斑片－多为肾上腺皮质功能减退（Adison氏病）。
②粘膜上出现大小不等的粘膜下出血点或瘀斑－可能为各种出血性疾病或维生素Ｃ缺乏引起。
③在相当于第二磨牙的颊粘膜处出现针头大小白色斑点－麻疹粘膜斑，麻疹的早期特征，又称为Koplik斑、华佗斑、费拉托夫斑。
④粘膜充血、肿胀伴有小出血点，多对称出现－称为粘膜疹，见于猩红热、风疹及某些药物中毒。
⑤粘膜溃疡－可见于慢性复发性口疮。
⑥颊部粘膜发生的各种炎症称为口炎，见于消化不良、核黄素等维生素缺乏、服用各种剌激品、化学药物中毒等。
⑦雪口病（鹅口疮）－白色念珠菌感染，多见于衰弱的病儿或老年患者，也可出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药者。
⑶牙齿 检查时注意有无龋齿、残根、缺牙和义牙等。如发现牙齿疾患，应按书中所列格式标明所在部位。
牙齿呈黄褐色者称为斑釉牙，为长期饮用含氟量过高的水所致。
牙齿褐色无光泽者为四环素牙，儿童期大量服四环素类药物所致。
中切牙切缘呈月形凯凹陷并有牙间隙分离过宽者，称为Hutchinson牙，为先天性梅毒的重要体征之一。嗑瓜籽多者可出现一个或多个牙的切缘可有凹槽。
单纯牙间隙过宽可见于肢端肥大症。
⑷牙龈 正常牙龈呈粉红色，质坚韧与牙颈部紧密贴合，以压舌板压迫无出血及溢脓。
①牙龈水肿见于慢性牙周炎。
②挤压牙龈有脓液溢出见于慢性牙龈炎、牙龈瘘管等。
③牙龈缘出血常为口腔内局部因素引起，如牙石等，也可由全身疾病引起，如坏血病、血液系统疾病或出血性疾病等。
④牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的征象之一。
⑥铋、汞、砷等中毒也可出现类似的黑褐色点线状色素沉着。
⑦长期吸烟者、慢性牙龈炎等也可引起牙龈出现斑片状色素沉着。
⑸舌 许多全身或局部疾病可使舌的形态、运动与感觉发生变化，这些变化是诊断的重要依据。
①舌颤动－伸舌时出现，见于神经质、甲亢、酒精中毒、麻痹性痴呆、伤寒、脑炎等患者，老年人亦可出现。
②舌偏斜－见于偏瘫患者，由于舌下神经麻痹所致。
③舌苔－正常人的舌面上有薄薄一层白苔，晨起明显。张口呼吸者及吸烟者的舌苔明显。消化不良、便秘或发热者的舌苔色黄且厚。
④干燥舌－轻度干燥外形无改变，见于鼻部疾病（因张口呼吸、唾液缺乏）、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后等；
严重干燥可有舌体缩小，并有纵沟，见于严重脱水（成人丢失体液３kg以上），同时有皮肤弹性减退和希氏面容。
⑤舌体增大－暂时性肿大见于舌炎、口腔炎、舌的蜂窝组织炎、脓肿、血肿、血管神经性水肿等。长时间的肿大见于克汀病、粘液性水肿和先天性愚型、舌肿瘤等。
⑥毛舌－又称黑舌。舌面上有黑色或黄褐色细毛，此为丝状乳头缠绕了真菌菌丝及其上皮细胞角化展长所致。见于久病衰弱或长期使用广谱抗生素者（引导真菌生长）。
⑦舌质紫绀－血液中还原血红蛋白过多所致，见于心、肺功能不全，较口唇发绀出现早；或血中异常血红蛋白衍生物增多亦可引起口唇紫绀。
⑧地图舌－发生原因不明，可见于核黄素缺乏；
⑨裂纹舌－舌面出现横向裂纹，见于Down综合征（先天愚型，还有矮小身材等）和核黄素缺乏，出现纵向横裂纹者可能为梅毒性舌炎；
⑩草莓舌－见于猩红热或长期发热的病人；；牛肉舌－见于糙皮病（菸酸缺乏）；
；镜面舌－见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。
⑹ 咽部 咽部一般检查指口咽的检查，检查鼻咽和喉咽需用喉镜等工具，属五官科专业检查。
①咽部粘膜充血、红肿、分泌物增多，多见于急性咽炎。
②咽部粘膜充血、表面粗糙，可见淋巴滤泡呈簇状增殖，于慢性咽炎。
③扁桃腺发炎时，腺体红肿、增大、在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，此膜易剥离。
咽白喉在扁桃体上可形成假膜，白喉假膜不易剥离，若强行剥离易起出血。这是两者的区别点之一。
④扁桃体肿大分度：
不超过咽腭弓者为Ⅰ度肿大；超过舌腭弓者为Ⅱ度肿大；肿大的扁桃体达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度肿大。
⑤检查方法 被检查者取坐位，头略向后仰，使光线照在被检查者的口部。检查者面对被检查者，右手持压舌板，嘱其张口发“啊…”的音，在其发音时将压舌板放在其舌前2/3与后1/3交界处，轻轻施压，舌体则向下，软腭则上抬。趁此时机观察软腭、此悬雍垂、腭弓、咽后壁及扁桃体。如光线不足，以左手持手电筒照射被检查者咽部。如需要取咽部分泌物，应以左手持棉签擦拭咽部。如疑有包埋式扁桃体，以压舌板剌激被检查者咽部，在引起恶心反射时，迅速观察突起之扁桃体上有无红肿及脓栓等。其上有隐窝及脓栓者为引起反复发热的隐性病灶。
图6 扁桃体位置及大小分度示意图
Ⅰ度扁桃体肿大 Ⅱ 度扁桃体肿大 Ⅲ度扁桃体肿大

　　⑥普通压舌板的使用方法与注意事项
　　a)检查者用右手拇、食、中指夹持压舌板，向前平伸出压舌板的前1/3段，用于检查。
　　b)检查咽部时，应取得被检查者合作，配合检查。不应用暴力压迫舌部，应以压舌板将其舌前2/3轻轻压下，一般不宜将压舌板置入太深。
　　c)检查颊部时应使压舌板的板面着力，不能仅用压舌板头端或边棱着力，以避免损伤组织。
　　d)压舌板表面和边缘应平整、光滑。用前应注意有无毛刺等，以防剌伤组织。
　　e)用后应常规清洁、消毒，以免交叉感染。
⑺ 喉
喉部检查属五官科专科检查，一般检查应注意声音有无嘶哑。喉的神经支配有喉上神经和喉返神经它们受到损害时引起声带麻痹，可出现声音嘶哑以至失音，多为喉部或纵隔、肺肿瘤所致。
急性声音嘶哑或失音多为急性喉炎症；慢性声音嘶哑或失音多考虑肿瘤所致。
⑻ 口腔气味 健康人口腔无特殊气味，饮酒后可有酒味，吸烟者有烟味，如有特殊气味者称为口臭。口臭的原因有：
⑴局部原因 牙龈炎、龋齿、牙周炎可有臭味；牙槽脓肿可有腥臭味；牙龈出血可有血腥味。
⑵全身疾病引起的口臭有：消化不良者酸臭味；糖尿病酮症酸中毒者可有烂苹果味；尿毒症者可有尿味；肝坏死者可有肝臭味；有机磷农药中毒者可有大蒜味。
5．腮腺 位于耳屏、下颌角和颧弓所构成的三角区内。
⑴正常腮腺腺体薄而软，触摸时不能摸出其轮廓。
⑵腮腺肿大 腮腺肿大时，可见到以耳垂为中心的隆起，并可触及边缘不明显的包块。还应检查其导管开口处有无分泌物。其开口在口腔内上颌第二磨牙对面的颊粘膜上。
腮腺肿大见于：
①急性流行性腮腺炎－腮腺迅速胀大，先为单侧继而波及对侧，有压痛，伴有发热等全身症状。急性期可累及胰腺、睾丸、卵巢。
②急性化化脓性腮腺炎－多为单侧，其导管开口处加压有脓性分泌物流出。发生于抵抗力低下的重症病人，多见于胃肠术后，口腔卫生不良者。
③腮腺导管结石－腮腺肿大，进食时肿胀和疼痛加重。
④Miulicz综合症－除腮腺肿大外，同时有泪腺、颌下腺肿大均为无痛性肿大。
⑤腮腺混合瘤－质坚韧呈结节状，边界清楚，有移动性。
⑥腮腺的恶性肿瘤－质硬、有痛感，发展迅速，与周围组织有粘连，可伴有面瘫。
第二节 颈部
【应掌握的重点】
一、 颈部的外形与分区
正常人颈部直立，左右对称，短胖者较粗短，瘦长者较细长，转头时可见胸锁乳头肌突起；男性甲状软骨较突出，女性则平坦不显著；颈部血管在静坐时不显露。
颈部每侧分为两个大三角区域：
1．颈前三角，胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。
2．颈后三角，胸锁乳实肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。
二、颈部的姿势与运动
正常人坐位时颈部直立伸屈、转动自如。检查时注意颈部的静态与动态的变化。
1．颈肌均称的软弱，以致头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期，重症肌无力、脊髓前角细胞炎和进行性肌萎缩。
2．头部向一侧偏斜称为斜颈，见于颈肌外伤、颈部疤痕收缩、先天性颈肌挛缩或斜颈。
先天性斜颈病侧的胸锁乳突肌粗短，如检查时见两侧胸锁乳突肌的差别不明显时，可将患者的头由斜位复到正位，此时病侧的胸锁乳突肌的胸骨端会立即隆起。
3．颈部运动受限并伴有疼痛，可见于颈部软组织炎症、颈肌扭伤、落枕、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。
4．颈部强直为脑膜剌激征之一，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
三、颈部皮肤与包块
1．皮肤 全身皮肤检查的一部分。
2．包块 应根据包块的性状、发生和增长的特点以及全身的情况综合判断，检体不能得到明确的印象时，应进行Ｘ线检查或活体组织检查。
⑴淋巴结肿大 见淋巴结检查。
⑵圆形包块，其表面光滑、有水囊样感、压迫能使之缩小，可能为囊状水瘤。 ⑶弹性大之包块，无周身症状者，可能为囊肿。
四、颈部血管
1．颈静脉 正常人立位或坐位时颈外静脉不显露；平卧位时稍有充盈，充盈的上端达到锁骨上缘至下颌角距离的１/３处。
⑴卧位时颈外静脉的充盈超过正常水平，或立位、坐位时可见明显的颈外静脉充盈，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心功能不全、缩窄性心包炎、大量心包积液及上腔静脉综合症。
⑵如呼气时颈静脉明显怒张，而在吸气时颈静脉塌陷，则为胸腔内压增高的表现，见于呼气性呼吸困难。
⑶Kussmoul征 颈外静脉怒张，搏动不明显，吸气时充盈更明显，提示慢性心包填塞。
⑷颈静脉搏动 正常人无颈静脉搏动，只有三尖瓣关闭不全者出现颈静脉怒张时，才可出现颈静脉搏动。应与颈动脉搏相区别。
检查方法 被检查者取坐位或仰卧位，脱去外衣，裸露颈部及上胸部，头微向左或右侧偏转。检查者自前侧方观察颈部静脉，以颈外静脉（简称颈静脉）充盈高度为标准。取坐位时，在健康者见不到颈外静脉，如能见到颈外静脉即为颈静脉充盈，如充盈明显则为颈静脉怒张。仰卧时，正常者可在其颈部锁骨上见到一小段颈外静脉，其长度不超过锁骨上缘至下颌角长度的1/3（在老年人其长度可接近1/2）。如超过此长度则为颈静脉充盈或颈静怒张；颈静脉怒张右侧较左侧明显，此因右无名静脉为上腔静脉的直接延续，故观察时应以右侧为准。如完全见不到颈静脉，或颈外静脉依稀可见，但压迫其近心端，远心端充盈缓慢，甚至不充盈者，为颈静脉萎陷，是重度脱水或休克的体征之一。
　　见到颈外静脉时应注意：⑴颈外静脉有无收缩期搏动；⑵在呼气及吸气时颈外静脉怒张的程度有无变化；⑶是单侧还是双侧颈外静脉怒张。
　　见到颈静脉怒张后，注意其搏动，并嘱被检查者深吸气。如颈外静脉搏动不明显，在吸气期膨胀更显著者，为Kussmaul's sign是慢性心包填塞所致。
2．颈动脉
正常人的颈动脉在安静时不能见到，只在剧烈运动后可见到颈动静的微弱动。 安静情况下出现明显的颈动脉明显搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺机能亢进及严重贫血。
检查方法 检查颈静脉时应同时观察颈动脉。健康人在安静状态下见不到其颈部的动脉搏动。如能见到其颈部血管搏动，先判断是颈动脉还是颈静脉搏动。
两者的区别是：视诊见静脉搏动柔和、范围弥散，坐位时不明显、半坐位时明显，其搏动水平在吸气时下降、在呼气时上升。动脉搏