许应满肝癌.doc

病 程 记 录

郧 西 县 景 阳 乡 卫 生 院

姓名：许应满 住院号：695
首次病程记录
2011-11-11 11AM
患者 许应满 女 65岁 农民
主诉：上腹不适、恶心、纳差5月，咳嗽咳痰1周。
患者于5个月前出现上腹不适，恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，伴食纳差及上腹阵发性嘈杂感、腹鸣、嗳气，与进食无明显相关，无明显反酸，无发热，无黄疸。到十堰市太和医院依“肝硬化失代偿期，肝内多发小囊肿，支气管扩张合并感染，”住院12天好转后出院，1周前又出现纳差、上腹不适、恶心伴咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰。在家口服药治疗，(用药不详)无明显好转，今来诊要求住院治疗，遂以“肝硬化，支气管扩张并双肺感染”收住我院。
病后患者精神稍差、食纳欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体力、体重无明显变化。
既往于今年2月因确诊肝硬化，支气管扩张并双肺感染在市太和医院住院治疗，否认特殊病史，否认药物过敏史。预防接种史不详。
体格检查：T 36.5 ℃，P 87 次/分，R 20 次/分，BP 125 / 70 mmHg，神志清楚，精神欠佳，营养良好，发育正常，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，颈部及锁骨上淋巴结未扪及肿大，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。心音有力，律齐，76 次/分，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹见沿肋骨走形手术瘢痕，可触及皮下化疗泵，肝脾肋下未及，剑突下轻度压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
门诊资料：血常规：wbc：3.5*10*9/L，心电图示：未见异常
初步诊断:1肝硬化肝硬化失代偿期，肝内多发小囊肿，
2.支气管扩张合并感染，
3. 慢性浅表性胃炎
4.急性胃粘膜病变
诊断依据：（1）女65岁 因“上腹不适、恶心、纳差5月”入院，（2）既往于今年2月因肝硬化失代偿期，肝内多发小囊肿，支气管扩张合并感染住院治疗，有慢性浅表性胃炎病史半年。（3）查体：T 36.5 ℃，P 87次/分，R 20 次/分，BP 125 / 70 mmHg，营养良好，发育正常，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，腹平软，右上腹见沿肋骨走形手术瘢痕，可触及皮下化疗泵，肝脾肋下未及，剑突下轻度压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。
鉴别诊断：1.急性胃粘膜病变：患者2周前有肝脏插管化疗史，术后出现上腹部不适、恶心，纳差，不排除本病。
2.急性胰腺炎？ 患者明显上腹部不适，剑突下压痛，可考虑，结合病史既往史，可能性小，暂排除。
诊疗计划：1、完善相关检查（如：血尿分析，肝肾功能等）
2、予抑酸，护胃，对症支持治疗。

2011.11.12 9Am张茂宏院长查房记录
一、病史特点：
1. 许应满 女 65岁 农民
2. 上腹不适、恶心、纳差5月，咳嗽咳痰1周。
3. 既往于今年2月因确诊肝硬化失代偿期，肝内多发小囊肿，支气管扩张合并感染在市太和医院住院治疗有慢性浅表性胃炎病史半年。
4. T 36.5 ℃，P 87 次/分，R 20 次/分，BP 125 / 70 mmHg，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，颈部及锁骨上淋巴结未扪及肿大，颈软。腹平软，右上腹见沿肋骨走形手术瘢痕，可触及皮下化疗泵，肝脾肋下未及，剑突下轻度压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。
5.辅助检查：血常规：wbc：4.4*10*9/L，心电图示：未见异常
二、诊断及鉴别诊断：
1. 肝癌术后化疗后并肺转移 依据：（1）男 65岁 因“上腹不适、恶心、纳差5月，咳嗽咳痰1周。”入院，（2）既往于今年2月因确诊肝癌在市太和医院住院治疗，有慢性浅表性胃炎病史半年查体：腹平软，肝脾肋下未及，左上腹与剑突下轻度压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛（3）查体：T 36.5 ℃，P 87次/分，R 20 次/分，BP 125 / 70 mmHg，营养良好，发育正常，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，腹平软，右上腹见沿肋骨走形手术瘢痕，可触及皮下化疗泵，肝脾肋下未及，剑突下轻度压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。 诊断可成立，可确诊。
2.支气管扩张并肺部感染 依据：咳嗽咳痰1周，咳白色泡沫痰。今年2月在十堰市太和医院依支气管扩张并感染曾住院治疗。诊断明确。
3. 慢性浅表性胃炎 依据1）男 65岁 因“上腹不适、恶心、纳差2周”入院，（2）有慢性浅表性胃炎病史半年 （3）查体：腹平软，肝脾肋下未及，左上腹与剑突下轻度压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛 （4）查体：T 36.5 ℃，P 76 次/分，R 20 次/分，BP 125 / 70 mmHg，营养良好，发育正常，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，腹平软，肝脾肋下未及，剑突下轻度压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。 诊断可成立。
4. 急性胃粘膜病变、急性胰腺炎？患者2周前有肝脏插管化疗史，术后出现上腹部不适、恶心，纳差，剑突下压痛，可考虑本病结合病史既往史，可能性小，暂排除。

三、诊疗计划：
1、进一步完善相关检查（如：胸片等）。
2、暂行抗炎，抑酸，护胃，护肝及对症支持治疗。
四、预后：恶性肿瘤已有转移，预后差。

2011-11-13 10Am
今日查房患者诉心慌、胸闷、气促稍好转，仍诉咳嗽、咳中等量白色泡沫痰，无咯血。伴有左侧肢体无力，未诉其他特殊不适。精神稍好转，食纳可，入睡佳，大小便均正常。查体：T 36.5 ℃，P 100 次/分，R 22 次/分，BP 117 / 72 mmHg 颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗糙，可闻及双下肺明显湿性罗音未闻及哮鸣音。心音低钝，律齐，100 次/分，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音.给予止咳，给予阿德福韦脂胶囊10mg，qd，po等对症治疗，预后欠佳。

2011-11-14.10AM
患者诉心慌、胸闷、气促好转，仍诉咳嗽、咳中-少量白色粘液痰,不伴有发热，未诉其他特殊不适。精神尚可，食纳欠佳，入睡尚可，大小便均正常。患者家属自带人血白蛋白50ml静滴，今日治疗不变。

2011-11-16.10AM
患者诉食纳好转，仍有咳嗽咳痰，每隔日一次50ml白蛋白，继续抗炎，护肝，及口服止咳药，等治疗。

2011-9-19．4PM
今日患者要求出院，出院查体：血压130/70mmHG食纳常可，未诉心慌、胸闷，腹部有少量腹水。患者要求出院。
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