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浅谈大型综合医院如何有效合理缩短平均住院日

【摘要】文章首先论述缩短平均住院日的必要性，然后分析平均住院日的影响因素，最后就如何有效合理缩短平均住院日提出自己的建议。
【关键词】平均住院日 缩短 现状 影响 因素 建议
【Abstract】The article describes a large general hospital practice in reducing the average length of stay status quo, and then analyze the impact of the average length of stay, and finally on how to effectively reduce the average length of stay reasonably put forward their own proposals.
【Key words】The average length of stay shortened Status quo Affect Factor proposed

平均住院日是指一定时期内每一出院者平均院时间的长短，是一项较能全面反映医院工作工作效率、管理水平、工作质量、医疗护理技术水平、各科室之间配合程度、医院经济效益和病人切身利益等多方面状况的综合指标[1]。
一、缩短平均住院日的必要性
1、平均住院日长的危害
（1）住院难。目前,各省、市综合性大型医院住院病床紧张，在北京有些医院的个别科室，等着住院的病人已经排队排到了两年以后。住院难这一问题切切实实地摆在了大家面。病人住院困难，一个重要原因就是平均住院日偏长。对病人来说，由于病床紧张,病人不能得到及时治疗,可能延误病情或错过最佳治疗时期；对医院来说, 由于平均住院天数延长, 导致病床更加紧张,减少了收治病人的容量,使有限的医疗资源得不到有效的利用,医院的社会效益和经济效益受到影响。
（2）秩序乱。医疗秩序紊乱主要是由于医院为了缓解住院难， 尤其是为解决急诊入院难问题，过多加床而造成的。以福建医科大学附属第一医院为例，病区走廊加了不少病床，医务人员查房，治疗巡视病人只能侧身而过。可以想象，长期加了这么多床病区人力物力及技术条件均难以承受．影响医务人员进行正常的医护工作，降低医疗服务质量，影响病员有效的治疗和康复。
（3）看病贵。目前的看病贵主要体现在药价虚高，以及大型检查贵。看病贵固难有很多方面的原因，但是少数医务人员为了迎合某些公费医疗患者的要求，甚至为了追求数量和经济指标的完成，对病人实施不合理用药不必要检查和重复检查．这些必然导致无效住院日延长，使看病更贵。
2、缩短平均住院日的意义
缩短平均住院日的重大意义具体体现在以下几点：
（1）缩短平均住院日有利于挖掘医院潜力，充分利用卫生资源。有研究研究发现，1.7天的平均住院日缩短，带来了出院病人数、病床周转次数、门急诊人次等指标14％以上的提高，可见缩短平均住院日对工作效率的促进作用，尤其是工作量的增加有效缓解了病人住院难等问题[2]。
（2）有利于提高医院经济效益减轻患者经济负担。减少平均住院日增加床位周转，薄利多销，从而使医院的事业收入增加，另外，在保证疗效的前提下减少低效、无效住院日从而减少不必要的医疗消费，能有效减轻患者经济压力。
（3）有利于促进医院提高管理水平。平均住院日是评价医院效益的综合指标，以缩短平均住院日为抓手，把平均住院日标准作为考核的指标，具有针对性强、易操作、医务人员易理解等优点。当前，有些空床较多的医院片面追求经济效益弃社会效益于不顾，出现压床现象，诱导病人过度消费，浪费了十分宝贵的医疗卫生资源，缩短平均住院日能提高医院综合效益以及减轻医护人员工作压力等等，对于提高医院管理水平大有裨益。
3、我国大型综合医院平均住院日现状
（1）近年来我国大型医院缩短平均住院日的工作取得了明显的成效，特别是三级医院的平均住院日均有明显降低， 做得比较好的已经降至 10 天以内，但是同发达国家相比还存在很大差距，国外却只有3 ～5 天。以肾脏病为例，在治疗方法、检查手段、用药等方面，我国与国外差不多，但国内医院的平均住院日是12-18天，而发达国家平均只有4～5天[3]。这说明我们仍有很大空间来压缩平均住院日，从而提高效益。我们该如何突破平均住院日的瓶颈，进一步“瘦身”？
（2）1989年，卫生部在全国推行分级管理。在《综合医院分级管理标准》中，对不同等级的医院均规定了硬性的平均住院日达标的指标。标准要求三级医院平均住院日为≤20天；二级医院≤18天一级医院为≤6天[4]，此后该标准一直是政府卫生部门在评审医院时采用的重要指标之一。
（3）有些医院为了经济利益，过快加速病床的周转，出现了平均住院日“超长缩短”现象，这样一方面会造成病人治愈率降低，也可能出现病人出院后病情加重或因术后并发症而重复入院。
二、分析问题
1、大型综合医院平均住院日的主要影响因素
影响医院平均住院日的主要因素大体上可以分为临床因素、社会因素和管理因素。
（1）临床因素
从表1可以看出：不同住院科别、治疗结果患者的平均住院日经检验均存在明显统计学差别（p≤0.01），有无手术、有无抢救、有无并发症的平均住院日也存在明显统计学差别（p≤0.01）,所以这些因素均是平均住院日的影响素。其次，近年来，随着人民生活水平不断提高、饮食习惯、工作方式不断改变、社会竞争日益激烈由此带来人们心里压力普遍增大及城市化和工业污染等原因致使慢性非传染性疾病等一类慢性病发病率逐年上升，据了解，近十年来，我国慢性病的发病率已经由60%提高到80%
慢性病由于病程长、病情复杂、并发症多，延长了平均住院日。
（2）社会因素
首先，从表2可以看出：①男性患者住院日比女性稍高；②年龄与患者住院日呈正相关；③职业不同平均住院日也存在显著差别；④付费方式均与平均住院日的长短有着明显的关联，公费医疗平均住院日23天明显高于自费医疗平均住院日15天。其次，随着医疗市场的逐步开放，社会主体及外资参与医疗行为，给公立医院的生存和发展带来巨大的挑战，公立医院在追求社会效益时也必须考虑经济效益，而有效缩短平均住院日是提高医院的经济效益的有效办法，因此，在这种环境下医院必须更加主动去缩短平均住院日。再次，就医模式也对平均住院日产生了重大影响。美国的平均住院日只有5.4天，在美国，患者在大医院住院满7-10天后就会被转到社区医院或护理之家，这极大的缩短了平均住院日。最后，技术力量对平均住院日的影响也不容小觑，技术质量对平均住院日的影响，主要是体现在医院通过其医疗技术水平高低，对疾病的诊疗、护理、转归等产生影响，有研究表明，腹腔镜技术的应用当中，腹腔镜组与开腹组相比，平均住院日缩短3．1 天，二组之间具有显著的统计学意义
6]。
（3）管理因素
影响平均住院日的管理因素主要包括：一是病人入院后确诊时间过长，主要因素有重复检查、辅助科室与临床工作脱节使检查时问过长．检诊、查房制度不落实影响明确诊断，院内、外会诊不及时而影响诊治效果。二是医院医疗设备不完善和利用率不高．使检查、手术时间延长影响住院日。三是治疗、护理工作中的失误，包括术后伤口感染、褥疮和因管理不当引起的其它合并症。四是医院、科室追求床位使用率而使“无效住院日”延长 。

7]
2、国内大型综合医院平均住院日现状分析
用一个标准去衡量全国的情况是不合理的，因为他只考虑了医院等级并未考虑其他因素，如专科医院与综合医院，地区间差别等等。同时，用一个标准去衡量同一所医院的各个科室未考虑科室差别这显然也是不合理的。这样做，眉毛胡子一把抓，因缺乏针对性而使平均住院日控制效果不佳。另外，平均住院日是一个适度指标，并非越短越好，我们知道从疾病好转或治愈有一个过程，我们在缩短平均住院日的过程当中必须尊重客观规律而不能一味求短。

四、大型综合医院缩短平均住院日的建议
1、统一思想认识
通过各种方式，转换管理人员、医护人员的经济管理意识，使其认识到延长病人的住院时间并不能提高医院的效益，领导重视，全体员工积极参与，提高缩短平均住院日的积极性和自觉性，走内涵建院的道路，从而提高医院的经济效益和社会效益。需要强调的是缩短平均住院日只是手段，目的是追求医院、患者、社会共赢，医院本身的根本目的是治病救人，因此缩短平均住院日必须是在保证医疗质量的前提下，这样的缩短才是有意义的，切勿本末倒置。另外，有些医院纯粹把追求经济利益看成是缩短平均住院日的唯一目的，这样，当医院有较多空床时就可能失去动力，须知，医疗卫生事业乃是关系国计民生的公益事业，目前我国用占世界2%-3%的资源的保障占世界五分之一的人口， 有29.6%的人应住院而未住院[8]，因此，缩短平均住院应该优先体现的是社会效益。
2、完善平均住院日评价标准
目前，有些地方已经开始实施单病种管理，制订了单病种合理平均住院日范围，这样做的好处是针对性强、易操作、容易理解、能够进行比较等，缺点是只考虑了病种因素没有考虑其他因素（年龄、性别、病情）而且只适合常见病多发病。所以对于一些简单的、常规的疾病应加强单病种住院日控制，对于一些复杂的疾病我们应该尽量细化标准，采取量化评分的方式确定病人住院日，使之更合理。另外，各科室专业特点不同，其平均住院日标准也应存在差异，切勿搞“一刀切”和平均主义。最后，国家层面对不同级别医院制定了不同标准，在制定平均住院日评价标准时不宜用统一种标准，平均住院日影响因素纷繁复杂，地区与地区之间、医院与医院之间不尽一样，应该在深入调查研究的基础上，针对不同医院的不同特点科学制定合理标准，这样才能更加有效控制平均住院日。
3、完善双向转诊制度
在我国人口老龄化趋于严重及近年来慢性病患者逐渐增多的背景下，完善的双向转诊制度更能够直接有效缩短平均住院日。一方面，政府要加大资金投入力度，引导卫生技术人才服务社区，从而进一步完善社区服务功能，使社区卫生服务机构能满足人们的健康需求。另外一方面，医院应积极建议慢性病及术后恢复期患者，到二级或社区医院继续康复治疗，或国家层面可以出台相应政策对于上一级医院诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的病人，确认适宜者，鼓励患者返回所在辖区社区卫生机构进行继续治疗和康复。

4、进一步改革公费医疗制度
目前主要是政府公务员还享受公费医疗待遇，亦即对公务员看病实行大包大揽。公费医疗平均住院日23天明显高于自费医疗15天，其中的道理非常浅显，应该将公费医疗与目前实施的城镇医疗保险并轨，减少资源浪费，进一步缩短平均住院日，使得社会更加公平、稳定。
5、重视并不断提高医疗质量
医疗质量的提高使得患者疾病有一个良好的转归，减少并发症产生，从而缩短平均住院日。应尽快完善质量标准体系，这样的标准体系既是整个质量管理工作努力方向，也是考察评价质量管理工作的依据，只有这样才能对卫生服务质量实施有效管理。其次，要树立全面质量管理的观点，运用PDCA循环不断提升医疗服务质量。狠抓规章制度的落实，严防院内合并症的发生，认真落实三级查房制度，使患者能得到及时诊治，对于危重疑难的病例要及时、严格术前讨论制度、会诊制度等以明确诊断；医院应配备专业人员负责医院感染的监控管理，同时在硬件上采用一流的设施，如手术室采用层流装置，全封闭的病房大楼采用中央空调新风机交换空气，并及时准确对医院感染的控制情况进行检查评价并改进。这些措施降低并发症的发生，减少医疗纠纷的产生，从而缩短平均住院天数 。
6、加强医院人才建设，依靠科技力量有效缩短平均住院日
合理调配各科室医疗、护理、医技人员比例，科学抓好科室人才梯队建设，使各科室的人员安排最大限度地符合客观实际的需要。合理的人员结构能够保障医疗、护理、检验、检查的质量与效率，充分利用卫生资源，为缩短平均住院日的各项工作服务。医院应加强对医务人员的培训教育工作，积极进行住院医师规范化培训，使他们提高医疗技术水平，同时加强重点科室建设，重视新技术应用等从而有效缩短平均住院日，使医院步入质量、效益良性循环的发展道路。
7、提高医技检查高效率
医技科室调整工作流程，进一步缩短检查预约和出报告时间，延长开放检查时间，逐步实现全天候为临床服务。可由卫生部门牵头积极探索医院之间信息共享，积极建立医院与医学检验中心合作关系，在业务量超过医技部门承受能力时可由医学检验中心出具报告。另外，CT和MR检查的图像，应及时上传至服务器让临床医生能尽快在网上浏览到图像资料。最后，应视各科室具体情况规定出具报告时限。

参考文献:
[1] 卫生部计划财务司综合评价处．部分省级综合医院病种平均住院日和费用排序及分析[J].中国卫生经济，1992，1l(10)：25～26.
[2]周汉新,王新民,贺务实．缩短平均住院日对医疗质量与效益的影响[J]．中国医疗质量管理，2006，13(2)：11～13.
[3] 仲崇山. 门诊病房合一 缩短住院周期，［EB/OL］．

[4]卫生部.综合医院分级管理标准（试行草案）医院分级管理文件汇编[s].1989:53
[5]赵倧博.慢性病发病率达80% 饮食调节早预防,［EB/OL］.

[6] 傅 卫,修典荣,陈仲强，等.腹腔镜微创手术对普外科平均住院日影响的研究,[J]．中国医院．2008（12）1O:4
[7]张璋，罗明，邓爱凤. 影响平均住院日因素的调查分析及对策[J]．广西医学，1999，（2l）3：594～595.
[8]梁万年．卫生事业管理学［Ｍ］.第二版．北京：人民卫生出版社，2008.8

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