骨科术后感染.doc

骨科术后感染（讲 稿）
青岛大学医学院附属医院骨科 夏精武

骨科术后感染是临床医生值得重视的问题，导致感染的原因，可以是医院的内环境污染，耐药性细菌的增多，复杂大手术的施行，新诊断方法和治疗法的采用等诸多因素引起。
有很多本可以避免的骨科术后感染，可由于医务人员过分依赖抗生素的作用，而放松无菌操作或违背了外科操作原则而发生。感染的后果有时很严重，处理相当困难。
一、发病率、病原菌及病因：
据统计，骨科无菌手术后感染率约为3%，多发生在髋、膝关节和脊椎。开放伤术后感染率为10-20%不等；人工关节置换术后，深部感染率，大宗病例为1.6-2.5%，专科中心报导为0.06%。
致病菌多为金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌、D群链球菌等，革兰氏阳性球菌和蜡样芽胞杆菌、枯草杆菌等，革兰氏阳性杆菌。革兰氏阴性细菌出现频率相对较少。
引起骨科术后感染的原因有以下几个方面：
（一）空气污染
手术创口的细菌污染，30%是由于手术室空气中的细菌直接落入而引起，而人是手术室空气污染的最大来源，多数人是金葡菌带菌者。手术室中空气和衣物上的污染微生物的数目与手术时间的长短，室内每小时气体交换频率，手术室的人员出入手术室的频率有着密切的关系。若使用具有空气调节装置的超清洁手术室，缩短手术时间及控制手术室内人员，感染率可明显下降。
有人曾做过手术时切口污染情况调查，在相同时间内，落入手术野中的细菌量，以单位体积计算，普通手术间手术切口附近的细菌数，平均为1415/㎡，净化手术间为125/㎡，前者为后者的10倍以上。
（二）术中直接污染
手术创口的污染，70%是接触手、器械和置入物，如：人工假体、髓内针、钢板、库骨、引流条等引起。包括手术者的布质，手术衣及夏天头额上的汗水滴入伤口，都可成为污染源。因此，术者从洗手，手术野消毒，覆盖敷料及器械消毒均需严格把关。
（三）手术野局部因素
切口局部组织坏死、积血等，有利于细菌生长繁殖而发生感染。
如：1、切口太小，过度牵拉致使皮肤及软组织发生坏死；
2、止血不彻底，术后伤口积血；
3、拔除引流过早；
4、皮肤缝合张力大而导致裂开；
5、死腔；
6、手术时间长；
7、污染伤口清创不彻底；
8、对污染较重的开放性骨折，做了不适宜的内固定，如：髓内针，钢板等。
9、切口内残留不应有的异物，如：沙布、碎石、玻璃等异物。
（四）病人体质虚弱或存在潜伏感染灶
1、有全身疾病者，术前未能控制或治愈，均可因抵抗力低而发生术后感染，如：糖尿病、低蛋白血症、贫血、活动性类风湿性关节炎等。临床统计，类风湿性关节炎患者，术后感染率为无此病患者的1.5-5倍。
2、现有感染病灶：包括身体其他部位的疖痈、软组织或骨感染，术后感染率是正常人手术感染的3倍，显然是血源性感染等。
3、原有潜伏感染的病灶：骨关节、深部软组织过去曾较长期慢性感染，愈合以后再手术。胥少汀将此属骨科四类切口，即潜伏期感染切口，术后感染率为5.36%。
（五）开放伤为污染伤口：MonSon（1984）报导，预后取决于污染程度，手术时间和清创的彻底性。开放性骨折的感染率为5%-20%，约70%开放性骨折的病人入院时，细菌培养为阳性，其后感染再培养的细菌基本与初次培养结果一致。
清创术后，创面重复污染，常见的错误有：
1、清创顺序混乱，而造成遗漏或重复清创；
2、参加手术人员，步调不一致，助手尚在清创，术者已在修复；
3、物品摆放混乱，在修复阶段，误用已污染的物品。
（六）火器伤：残废率高，除早期可发生严重休克和感染，尤其是厌氧感染外，盲管伤多，污染重，有时合并血管、神经、肌腱损伤，处理不当可导致严重感染、残废甚至死亡。
火器伤有以下特点：
（1）伤道形成：高速子弹穿入人体后，可形成原发伤道，并伴有强大的侧冲力，产生爆炸效应，组织血循可发生严重障碍，可有充血、水肿、血栓形成；
（2）伤道污染：污物可有子弹弹片带入人体，或由负压，将其吸入伤口内；
（3）损伤严重：子弹、弹片的初速度愈大，损伤范围愈大，骨骼多为粉碎性骨折，有的还有高热和冲击波的作用。严重火器伤，由于损伤严重，感染率高，如将伤口Ⅰ期缝合，将使炎症渗出物，得不到充分引流，损伤区的坏死组织无法排出，而诱发化脓性或厌氧性感染。
（七）关节镜检查：关节镜的临床应用已很普及，发生感染的原因，除前述的原因外，还可以由于器械消毒不严格，检查时间过长，冲洗液受污染，插管对皮肤的过度压迫等因素诱发。
（八）人工关节置换：国内外已广泛开展此手术，由于关节置换导致感染的原因可以是：
1、关节假体所形成的死腔有利于细菌的繁殖；
2、植入物组织相容性不够理想，对组织有害，有利于致病菌生长。假体上磨损下来的金属碎片，如：钴镍或钴铬合金，可损害机体防卫机制；
3、骨水泥其单体能从骨水泥中释放出来，影响细胞的吞噬功能；
4、原有该关节手术史，局部瘢痕组织血供差，使组织抗感染能力降低；
5、其它如病室环境的污染，术前准备失误等。
二、诊断：
急性发病诊断不难，周身发热，局部肿痛，深部感染患处软组织深压痛，凹陷水肿，典型的伤口益脓，白细胞计数增高，核左移，血沉快，穿刺可抽出脓液。
慢性发作时，诊断有一定的难度，可以从以下几个方面考虑：
1、有无医源性因素：如：手术、穿刺、造影等；
2、周身持续低热，患处隐痛；
3、患处压痛，肢体或躯干活动障碍，病程长，可有肌萎；
4、白血球总数、血沉及C反应蛋白指标高；
5、伤口愈合不佳，甚至溢脓。
为确立诊断，除摄X线片外，根据需要尚可做窦道造影，放射性核素扫描及穿刺液细菌培养等。穿刺检查尤为可靠，诊断深部感染的阳性率可达到73%，如抽不出脓液，可注入生理盐水后再抽。
三、预防：
（一）注意纠正全身情况，包括补充高蛋白，多种维生素饮食。贫血、低蛋白血症患者，必要时少量多次输鲜血。术前积极、正规治疗原发病。原有骨关节感染者，再次手术宜在原感染病灶治愈半年以后实施手术。
（二）预防和减少细菌污染：
1、严格无菌操作：洗手、穿衣、消毒术区、铺敷料、手术、穿刺、换药等，均应遵守无菌操作原则；
2、无菌手术具有以下情况之一，建议暂缓手术。
① 体温超过37.5℃；
② 远处皮肤有痈肿；
③ 切口部皮肤不健康；如：抓、划痕、皮肤病；
④ 口腔病灶急性期；如：扁桃体炎、牙周炎等；
⑤ 月经来潮期。
3、人工假体置换术，手术区无菌备皮三天；
4、手术当日，术者及助手术前不接触病人创面；
5、无菌手术，术区剃毛，术前一小时做；
6、临时浸泡器械，一定要达到规定时间，浸泡液要按时更换；
7、内固定器械，一定要高温高压灭菌，严禁火烤。
（三）保持良好的手术环境：
1、空气清洁：手术室每立方英尺空气中含有5个菌落颗粒是允许的。为保持手术室清洁，有条件的医院可采用个人隔离系统（Personal Isolator System），身体全罩式排出系统（Helmeted body exhaust unit）和空气层流系统（Laminal air-flow system）,即保持清洁的空气和避免细菌从人体散落；
2、定期清洗手术室门窗、地板及用具，尤其是做完污染手术后，要彻底清洗一次；
3、手术前后，手术室宜用紫外线照射消毒；
4、严格控制手术室人员出入，参观手术人员未经院方及手术者、护士长同意，不得入内；
5、无纺布制品制成的手术衣，可减少空气中60%的细菌。
（四）伤口处理：
1、皮肤消毒：常用洗必太酯洗涤除垢，再用溶于70%酒精中的0.5%洗必太涂抹；
2、避免过度使用电灼，皮下层若注入肾上腺素，浓度宜低；
3、对粘合巾的应用尚有争议；
4、较大关节、骨腔手术，术后应用负压引流；
5、切口不应太小，止血要彻底，引流拔除不可过早；
6、皮肤缝合张力大时，应采用减张切口缝合或采用植皮及皮瓣转移术覆盖创面；
7、严防伤口内遗留纱布等异物
（五）正确处理创伤：对严重污染的开放伤或火器伤要及时、彻底清创，切口作延期缝合。要严格掌握内固定手术适应症。
感染是开放性骨折的严重并发症，实施彻底的清创手术，采用骨外固定器固定骨折，延迟闭合伤口，对污染严重受伤时时间超过6个小时的Ⅲ度开放性骨折，是减少术后感染发生率的重要措施。
从清创效果来看，虽然多数创面清创后，创面细菌数量明显减少，但减少的程度不甚一致，提示清创时，在具体操作步骤上还有不足之处。故有必要将清创术作一规范：
1、清创术：为避免重复感染，必须准备两个手术包。一个专供清创术用（含止血钳6
把、手术刀1把，带齿镊1把、剪刀1把，消毒钳1把、棉球、纱布若干，4号及1号线锭各一枚）。另一个专供软组织修复和固定骨折用（骨折内固定所需器械）。
2、清创步骤：
① 术者用肥皂液洗手后，擦干，穿戴橡皮围裙及无菌手套；
② 病人麻醉生效后，伤口用无菌纱布填塞，如有活动性出血，钳夹结扎止血。伤口周围若有油污物，可先用汽油或乙醚液擦洗干净，再将伤口周围较大范围的毛发刮净；
③ 用消毒刷子沾肥皂液或灭菌王液连续洗刷伤处外周部皮肤，每次不少于3-5分钟，计3次。用生理盐水或无菌水冲洗，尽量避免冲洗液流入伤口内。最后用无菌纱布擦干，取出伤口内无菌纱布，伤口用双氧水及0.1%新洁尔灭菌液冲洗2-3次，擦干；
④ 切除碾挫坏死组织及伤口内异物：顺序应先外后内、由浅入深，不整齐的皮缘应切除1-2㎜。挫灭无生机的皮肤，污染的皮下组织及肌肉也一并切除，直至出血为止。对游离的污染骨片，可取出清洗后浸泡于抗生素液内，清除完毕后再植入，绝不可为方便闭合伤口，而保留污染或无生机的组织。清创过程中，应充分暴露创面，特别注意是否有创袋或创腔存在，必要时适当剪开皮肤，显露深而远处的盲角。冲洗液既要足量，又要有一定的冲击力，因为即使用高压脉冲冲洗器和大量抗生素溶液冲洗，也不能完全清除出接种于创面的细菌。而切除创面污染组织比仅用冲洗的方法清除创面细菌污染更为彻底。彻底清创是保证伤口Ⅰ期愈合的关键。
⑤ 清创前后创面应做细菌培养和抗生素药物敏感试验，由条件的单位对切除组织进行细菌计数和培养。
⑥ 最后术者及助手重新洗手、穿手术衣、戴无菌手套、消毒皮肤、铺无菌单、更换器械，做骨折和创面处理。
3、骨折端固定：尽量选用骨外固定器固定骨折，采用钢板内固定，因剥离骨膜或用髓内钉手术，要扩大髓腔，均易使细菌扩散。而骨折外固定器，则方法简便、安全、固定牢靠、不干扰创伤区，且可兼顾创口处理。
4、伤口闭合：按创伤治疗原则，创伤在6-8小时以内，经彻底清创后，可Ⅰ期缝合；8-12个小时者，清创后不缝合，待急性炎症控制后做Ⅱ期缝合；12小时以上或有明显感染征象，仅作引流术。Ⅲ度开放性骨折创面多污染严重，特别是受伤超过6小时后，创面细菌大量繁殖，并向深层渗入，清创难以彻底。清创后暂用人造皮或灭菌敷料覆盖创面，病人住消毒隔离病房，经无菌换药和再次清创，一周内闭合创口，防止交叉感染。
（六）病室环境：加强病房管理，保持清洁卫生，病房、病床及用具定期清洗、消毒。为避免病室内细菌交叉感染，有菌手术病人应单独隔离。
（七）预防性抗生素的应用：原则为早期、足量、短程、有效。选择药物应有效、低毒、价廉。
临床经验已证明，头孢菌素效果好且副作用小。一般情况下，单选第1或第2代头孢菌素即可，手术前、后24小时内应用。患者抵抗力低下或感染严重者，可考虑联合用药。选择头孢菌素类或抗青霉素酶的半合成青霉素加氨基醣苷类抗生素，用药时间为一周以内。
骨水泥在聚合过程中发出高热和释放出游离单体，能杀灭约66%的细菌，但作用是短暂的，为防止人工假体置换术后感染，用抗生素加强骨水泥的抑菌力更有实际意义。
1970年，国外首先采用含抗生素的骨水泥固定人工关节假体，使人工关节假体置换术后感染率下降到0.09%，现国内也广泛应用。先是用青霉素，后改用红霉素，最后认为庆大霉素最为理想，其浓度为40克骨水泥，放入0.5-1克庆大霉素粉剂，抗生素渗入骨水泥后，其活性不被破坏，可长期逐步从骨水泥中释放，产生局部高浓度易杀灭隐匿在假体周围的细菌。Wahing测得含4.5㎎庆大霉素碱的骨水泥，在体内80天仍可释放10ug/d，是金葡菌最低抑菌浓度的166倍。术后5年的病人组织中仍可测出庆大霉素，且不会产生毒性反应。
四、治疗及预后：
（一）全身支持疗法：卧床、患处制动、补充营养及维生素，注意水、电解质的平衡，输鲜血。
（二）抗生素的应用：根据细菌的种类、药敏、药物在组织中渗透性及有效浓度、维持时间和毒性反应等方面考虑。头孢类或抗青霉素酶的半合成青霉素加氨基醣苷类合用为首选，并根据细菌培养结果及药敏加以调整。治疗过程中，应与感染科专家密切配合。持续用药至症状消失后4周左右。
（三）局部治疗：患肢制动并抬高，热敷或理疗，也可行穿刺抽液后注入抗生素。无效时，及时切开引流。
（四）人工关节置换术后感染率较高发生在翻修术后病例，术前关节有手术史及糖尿病史者，假体在体内停留时间及患者生存时间延长，关节置换术后感染发生率可能会增高。术前使用抗生素的患者，则在感染时，也会导致细菌培养阴性结果。以上几点应引起临床医师的足够重视。
人工关节置换术后一旦感染，对假体的处置如下：
1、对低毒感染且细菌对抗生素敏感，仍可考虑保留假体，用一段时间抗生素，静脉给药4-6周，而后改口服3个月；
2、对急性感染者，可急诊手术清创，保留假体。病灶处放硅胶管，大量抗生素液冲洗至引流液清亮，细菌培养阴性。静脉抗生素配合；
3、感染时间长，假体已松动，建议取出假体，局部清创，周身应用抗生素；
4、感染严重无法控制，危及生命时，则考虑截肢及关节离断术。