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二甲医院评审体会 二甲医院评审汇报 第一部分 第三章：临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。 根据国家中医药管理局的有关规定，我院已设置门诊、急诊、内科、外科、骨科、儿科、肛肠科、妇科、手术麻醉科、五官科、口腔科、针灸科、推拿康复科等十三个一级科室，基本能满足临床需要，并且科室均已按照要求合理命名。 二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 我院临床科室的建设均按照国家中医药管理局有关中医医院临床科室建设指南要求来建制，除外科中医专业技术人员比例未达到70%外，其他各科均已达标。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对住院优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 我院已于2009年已颁布有关在各临床科室制定常见病及优势病种诊疗方案，并在临床中已实行。经过近几年的不断总结分析、评估和改进优化，现已接近合理及成熟，并已2011年经医院管理年的检查通过。 四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 我院于国家中医药管理局2010年10月颁布临床路径管理指导原则（试行）文件后，就成立“临床路径实施技术管理小组”，经过考察及酝酿，于2012年7月我院正式出台关于在我院开展临床路径管理实施细则的通知，于2012年8月1日正式开始临床路径的工作。 五、严格执行中医病历书写基本规范，中药处方格式及书写符合相关规定。 按照国家中医药管理局中医病历书写基本规范的文件精神，我院严格执行中医病历书写基本规范要求，每年医务科及科教科在新员工培训和实习生讲座均把中医病历书写基本规范列为必讲的课程，通过反复的讲解及处方点评，让医院所有临床医生、实习生均熟练掌握临床病例的书写，还不断通过医院质控委员会的检查监督以提高病例、处方书写质量。 六、严格执行中成药临床运用指导原则。 中成药是临床中较常用的制剂。中医药事委员会根据临床需要的原则，严格把关挑选合格的中成药。临床中严格根据中医辨证的原则合理使用各类中成药，并在临床中建立药品信息反馈机制，及时将有关中成药的不良反应总结汇报，也通过医疗质控委员会严格监督中成药在临床中合理安全地使用。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重病中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 作为一家较成熟的中医院，我院历来重视自身中医理论的教育， 八、按相关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。 第四章：重点专科建设 一、地市以上重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。 二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的 具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。 三、在国家中医药管理局印发的治疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。 四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学说经验继承工作，培养专科学术继承人。 五、开展专科治疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。 第二部分 第二章：患者安全 一、建立查对制度，识别患者身份。 二、确立手术安全查对制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。 四、防范于减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮的发生。 第三章：医疗质量 一、医疗质量管理与制度 （一）建立医院、科室的医疗质量管理体系，院长为医疗管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 （二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程中，为院长决策提供支持。 （三）医疗、护理等职能部门负责全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。 二、医疗技术管理 （一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、换领流程。 （二）医疗技术管理符合医疗技术临床运用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床运用新技术按规定报批。 （三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应的措施降低医疗风险。 三、医技科室质量管理 （一）临床检验质量管理 1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床质量需要，能提供24小时的急诊检验服务。 2.有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 3.有具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。 4.检验报告及时、准确、规范、严格审核制度。 5.成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和治疗控制指标，开展治疗管理工作，所有poct项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。 （二）医学影像治疗管理 1.医学影像（放射、超声、ct等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时激战影像服务。 2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。 3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 4.制定医学影像设备定期检查制度、环境保护、受检者保护、及工作人员执业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 四、其他科室质量管理 （一）手术治疗管理 1.制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。 2.实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。 3.医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。 4.手术预防性抗生素应用的选择与使用符合规范。有手术抗菌素应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。 手术的全过程和术后注意事项及时、准确的记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。 （二）麻醉治疗管理 1.制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。 2.实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。 3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、有点急其他可能的选择）。 4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录与病历、麻醉单中。 （三）感染性疾病管理 1.执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，健全吃软饭并防治与应用感染组织架构，完善管理制度并组织实施。 2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。 3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处置废物。 4.开展对传染病的检测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。 （四）输血管理与持续改进 1.具有为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 2.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 3.开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 5.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测质量管理，确保输血安全。 （五）医院感染管理 1.建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床贵重相匹配。 2.开展医院感染防控知识的培训与教育。 3.按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 4.执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进。 5.制定多重耐药菌（mdr）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。 6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。 7.消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。 五、病历（案）治疗管理 （一）病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、中医病历书写疾病规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。 （二）按规定保存病历资料，保证科获得性。 （三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （四）采用国际疾病分类与代码（icd-10）中医病证分类与代码（tcd）与手术操作分类（icd-9-cm-3）对出院病案进行分类编码，建立分类科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。第10页 共10页