苏州工伤认定办法.doc

苏州市工伤认定申报登记表
登记编号：_____________

一、申报人：（单位□；个人□）
1、姓名：_______________性别：_________年龄：_________
2、联系电话：___________手机、小灵通：________________
3、所属单位全称：_____________________________________
4、单位地址：_________________________________________
二、申报时间：_______年_______月________日
三、申报内容：
1、伤害者姓名：________性别：_____年龄：____工种：______
2、伤害者所属单位全称：________________________________
3、伤害日期：________年________月______日
4、伤害类别：生产□；交通□；意外□
5：伤害具体部位：________
6：伤害程度：轻度□；重伤□；死亡□
四、申报方法：书面□；口头□
五、接报登记：
1、接报单位（盖章） 2、接报人（签名）
年 月 日
六、发放申报材料书面通知书
申报人（签名） 年 月 日
（注：供内部使用）
编号：

工 伤 认 定 申 请（表）

申请人：
(申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章)
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
(单位申请工伤认定的，应写明存在劳动关系或事实劳动关系)
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：

劳动和社会保障部 制

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关性的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
（7）代理伤亡职工提出工伤认定申请的，应提交代理人与伤亡职工关系的有效证明、有效的委托证明、办理人的身份证明。
（8）伤亡职工属派遣和借调人员，应提交双方用人单位的书、劳务输出名单（经双方单位盖章确认的）、、实际用人单位对事故的调查材料，由劳动关系所在单位申报。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

职工姓名

性别

出生年月日

身份证号码

工作单位
(全称)

单位联系人

联系电话
办公电话：
手机、小灵通：

职业、工种
或工作岗位

参加工作
时 间

是否申请工伤

是否申请视同工伤

事故时间
年 月 日
诊断时间
年 月日
伤害部位或疾病名称

诊断医院(全 称)

诊断结果

接触职业病
危害时间

接触职业病
危害岗位

职业病名称

现居住详细地 址

受伤害经过简述：

受伤害职工或其直系亲属意见：(应参看《填表说明》第8栏，应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实)

签 字

年 月 日
(直系亲属代受伤害职工签字的，应提供直系亲属关系证明)

用人单位意见：(应参看《填表说明》第9栏，应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实)

单位公章
法人代表签字
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：

印 章
年 月 日
备注：
证人证言
一：证明人：
1、姓名：_____________性别_______年龄_______工种____________
所属部门_________________身份证号码_________________________
联系电话：_________________手机、小灵通：___________________
2、与被证明人关系：____________________________________________
3、是否事故现场证人：是□，不是□
二、被证明人：姓名：_________________性别_________年龄_________
所属部门____________________________________________________
三、证言：(应写明事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度)

证明人签名：
日期
附：证明人《居民身份证》复印件)
工伤申报证据清单

编号
证 据 名 称
证据来源
证 明 内 容
证明对象
是否
原件
页数

说明：1、证据来源是指所取证据来自何处。证明内容是指证据主要内容摘要。
2、证明对象是指证据可能证明的事实或法律关系内容。如：劳动合同，其证明对象为双方存在劳动关系等。

证据提交人：__________________________经办人签收：_______________________

年 月 日 年 月 日
机动车伤害工伤认定需提交下列材料

凡被机动车伤害的，除提交《劳动合同》或《事实劳动关系》、《居民身份证》、受伤后医疗机构诊断证明和《工伤认定申请（表）》外，还需提供：

1、《交通事故责任认定书》
2、《交通事故损失赔偿调解书》或《民事赔偿判决书》或《刑事判决书》及《刑事附带民事调解书》
3、属交通事故肇事者逃逸的，需提交公安部门的逃逸证明
4、属上下班的，需提交单位作息时间表、必经路线图
5、属外出办事的，需提交单位“派工单”、“出差通知书”等原始证明材料
6、属个人驾驶机动车伤害的，需提供机动车驾驶证

要求：1、应提供复印件，同时请带好原件，以供核对
2、所有材料用纸，一律应采用A4纸

10

申请工伤认定需提交下列材料

一、劳动合同文本复印件或事实劳动关系有效证明
二、受伤害职工《居民身份证》复印件
三、医疗机构出具的受伤害后诊断证明（如：初诊病历及其封面、出院记录、检查报告单等）或者职业病诊断（鉴定）书 (复印件)
四、工伤认定申请（表）填写好，并加盖用人单位的公章
五、目击(了解)事故的两个证人出具的有关事故证言，以及两个证人《居民身份证》复印件
六、用人单位申报时，提供电脑打印的关于事故的调查报告(事故调查报告应写清楚事故时间、事故地点、事故经过、事故原因、诊断医院、诊断时间、受伤具体部位、诊断结果等)
个人申报时，提供经受伤害人员签字的按上述要求的事情经过
七、填写好《申请工伤认定证据清单》

聘用、借用和劳务输出人员工伤认定还需提供下列材料
1、甲乙双方单位的协议书
2、用人单位对事故调查材料
3、劳务输出名单（经双方单位盖章确认的）

要求：1、提供复印件时需带原件以备核对
2、所有材料用纸规格一律采用A4纸
3、填写《工伤认定申请(表)》时，按填写说明要求填写
4、证据要齐全，并填写《工伤申报证据清单》
（包括：两人以上的证人证言、书证等）