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1、医院质量与安全控制指标体系 为了便于各科室对内蒙古自治区三级综合医院评审标准中评价指标和监测指标的掌握和达标，质控办将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，作为科室自我评价与改进参考之用。将指标分为以下九类： 医院运行评价指标 医院运行基本监测指标 住院患者医疗质量与安全监测指标 l 住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 l 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 l 麻醉质量监测指标 l 手术后并发症与患者安全指标
2、 指 标 分 类 单病种（特定病种）质量指标 重症医学（ICU）质量监测指标 急诊质量监测指标 合理使用抗菌药物质量监测指标 医院感染控制质量监测指标 血液透析室质量监测指标 一、 医院运行评价指标 序号 评 价 指 标 标 准 *1 平均住院日 ≤12天 *2 病床使用率 ≤93% *3 药品收入占医疗总收入比例 ≤45% *4 择期手术患者术前平均住院日 ≤3天 *5 病床周转次数 ≥19次/年 *6 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% *7
3、 法定传染病报告率 100% *8 急危重抢救成功率 ≥85% *9 入出院诊断符合率 ≥95% *10 手术前后诊断符合率 ≥95% *11 临床主要诊断与病理诊断符合率 ≥60% *12 CT检查阳性率 ≥60% *13 MRI检查阳性率 ≥60% *14 大型X光机检查阳性率 ≥50% *15 清洁手术切口甲级愈合率 ≥97% *16 清洁手术切口感染率 ≤1.5% *17 麻醉死亡率 ≤0.02% *18 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100% *19 甲级病历合格率 ≥9
4、0% *20 基础护理合格率 ≥90% *21 危重患者护理合格率 ≥90% *22 术前、死亡病例讨论、疑难病例讨论率 100% *23 输血适应症合格率 100% 成分输血比例 ≥85% *24 医院感染现患率 ≤10% *25 医院感染现患者调查实查率 ≥96% *26 院内急会诊到位时间 ≤10分钟 *27 手术安全核查率 100% *28 医嘱、处方合格率 ≥95% *29 医疗器械消毒灭菌合格率 100% *30 急诊留观时间 ≤72小时 *31 急救物品完好率 100% *32 临床化学室质评全年平均
5、及格 VIS≤120 *33 血液学室间质评全年平均及格 DI≤2% *34 免疫室间质评全年平均成绩 全国平均水平以上 *35 细菌室间质评全年鉴定正确率 ≥80% *36 全院开放病房床位与病房护士比例 1:0.4 *37 普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例 ≥60% *38 手术类别：四类（含）以上手术比例，高级职称医师 三级乙等≥6%，高级职称医师≥10% *39 大型设备检查项目自开具报告申请单到出具检查时间 ≤48小时 *40 血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间 ≤30分钟
6、 急诊生化、凝血检验自检查开始到出具结果时间 ≤2小时 平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间 ≤1个工作日 微生物常规自检查开始到出具结果时间 ≤4个工作日 *41 超声自检查开始到出具结果时间 ≤30分钟 *42 术中冰冻病理自检查开始到出具结果时间 ≤30分钟 *43 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间 ≤10分钟 *44 住院患者抗菌药物使用率 ≤60% *45 门诊患者抗菌药物处方比例 ≤20% *46 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下 *47 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 ≤30% *4
7、8 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间 术前30分钟至2小时 *49 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间 ≤24小时 *50 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 ≥30% *51 严格控制抗菌素药物购用品规数量，医院抗菌药物品种 ≤50种 *52 完成政府指令性任务比例 100% *53 住院医师规范化培训率 100% 培训合格率 ≥90% *54 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度 ≥80% *55 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度 ≥90% *56 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度 ≥90% *5
8、7 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度 ≥90% *58 患者、医务人员对医院后勤服务满意度 ≥90% *59 已出院患者对医疗服务满意度 ≥90% 60 完成医院指令性任务 100% 61 符合进入临床路径标准的患者入组率 ≥50% 62 符合进入临床路径标准的患者入组后完成率 ≥70% 63 门诊日志登记率 ≥90% 64 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 ≥50% 65 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 ≥80% 66 年压疮（可避免的）发生率
9、 0 67 年护理事故发生次数 0 68 常规器械消毒灭菌合格率 100% 69 急救物品、药品、器械完好率 100% 70 健康教育覆盖知晓率 100% 71 护士依法执业、持证上岗率 100% 72 每百张床年护理严重差错发生次数 ≤0.5 73 “三基”考核合格率（合格分80分） 100% 74 优质护理服务病房覆盖率 100% 75 特护、一级护理合格率 ≥90% 76 护理工作的满意度 ≥90% 77 有护
10、理管理目标，年计划目标完成率 ≥95% 78 护理安全不良事件上报率 ≥95% 79 专科护理质量达标率 ≥95% 80 护士培训率 ≥95% 81 护理技术操作合格率（合格分90分） ≥95% 82 护士洗手依从性 ≥95% 83 护理表格书写合格率 ≥95% 84 医院感染暴发事件例数 0 85 法定传染病报告及时率 100% 86 手卫生知晓率 100% 87 医院感染发病率 ≤10% 88 洗手方法正确率 ≥95% 89 手卫生依从性 ≥95% 90 继续医学教育学分完
11、成率 92% 91 三基三严考试合格率 100% 92 住院医师三基训练覆盖率 100% 93 不良事件报告例数 每百张床位年报告≥15件 94 急诊危急值电话通知及时率 100% 95 输血申请合格率 100% 96 血液出入记录完整率 100% 97 供、受血者血型复查率 100% 98 血液有效期内使用率 100% 99 临床输血记录合格率 100% 100 临床输血记录保存完整率 100% 101 输血治疗知情同意书签署率 100% 102 输血病程记录合格率 100% 103 重症医学科 转入患者与标准
12、的符合率 ≥90% 104 转出患者与标准的符合率 ≥90% 105 抗菌药物合理使用率 ≥90% 106 疾病严重程度评估率 100% 107 中 医 科 中医临床科室病床使用率 ≥85% 108 病房中医治疗率 ≥70% 109 康复科 康复治疗有效率 ≥90％ 110 年技术差错率 ≤1％ 111 病历和诊疗记录书写合格率 ≥90％ 112 住院患者康复功能评定率 ＞98% 113 设备完好率 ＞90％ 114 平均住院日 ≤30天 115 检验科 室内质控各项失控率 ＜3% 116 检验不合格标本
13、 ＜5.1‰ 117 室间质评平均成绩 ＞96.5% 118 报告单差错率 ＜0.1‰ 119 检验报告时限符合率 ≥90% 120 仪器设备规范操作合格率 100% 121 POCT项目比对 100% 122 病理科 常规切片优良率 ≥95% 123 术中快速病理诊断与常规病理诊断符合率 ≥95% 124 继续教育与技术培训人员 ≥90% 125 常规诊断报告准确率 ≥99% 126 病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）出具时间 ≤5个工作日 127 病理诊断报告5个工作日内发出率 ≥95% 128 病理报告书内容与格
14、式书写合格率 100% 129 病理报告单签字与授权文件符合率 100% 130 细胞病理诊断报告（疑难病例和特殊病例除外）出具时间 ≤2个工作日 131 取材后常规制片完成时间 1～2个 工作日内 132 内镜小的活检、穿刺等需连续切片 ≥6片 133 单件标本冰冻切片制片完成时间 15分钟内 134 病理诊断报告完成时间 30分钟内 135 术中快速病理诊断准确率 ≥95% 136 尸体检验报告发出 50个工作日内 137 尸检标本保存时限 至少保存至尸检报告发出后1年 138 医学影像科 常规摄片甲片率 ≥40% 13
15、9 废片率 ≤2% 140 片合格率 ≥95% 141 设备运行完好率 >95% 142 CR、DR优良率 ≥90% 143 影像诊断与手术后符合率 ≥90% 144 心电、脑电、彩超、B超阳性率 ≥80% 145 导管室 设备维修12小时内修复率 ≥80% 146 岗位职责考核合格率 100% 147 介入治疗专业技术人员考核合格率 100% 148 介入诊疗病例适应症符合率 100% 149 术后患者诊治效果随访率 ≥90% 150 手术事故 无 151 导管相关性感染暴发 无 152 介入诊
16、疗技术相关死亡率 ＜0.5% 153 血管造影严重并发症 ＜0.5% 154 营养科 住院患者治疗膳食就餐率 ≥60% 155 临床科室对营养工作满意度 ≥95% 156 患者对营养工作满意度 ≥95% 157 病案室 门（急）诊病历档案的保存时间 自患者最后一次就诊之日起不少于15年 158 住院病案保存期 不少于30年 159 临床科室对病案科
17、服务满意度度 ≥95% 160 病案首页主要诊断的正确率 100% 161 患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科 ≥90％ 注：*为医院运行基本评价指标 二、医院运行基本监测指标 （一）资源配置 1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。 3.医院医用建筑面积。 （二）工作负荷 1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3.年住院手术
18、例数、年门诊手术例数。 （三）治疗质量 1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。 2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。 3.患者放弃治疗自动出院率。 4.住院手术例数、死亡例数。 5.住院危重抢救例数、死亡例数。 6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。 7.新生儿患者住院死亡率。 （四）工作效率 1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率。 4.床位周转次数。 （五）患者负担 1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。 2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。 （六）资产运营 1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。
19、 3.业务支出/百元业务收入。 4.资产负债率。 5.固定资产总值。 6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 （七）科研成果（评审前五年）。 1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。 2.承担与完成国家、省级科研课题数。 3.获得国家、省级科研基金额度。 三、住院患者医疗质量与安全监测指标 （一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 表1：住院重点疾病总例数、死亡例数、 2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 总例数 死亡
20、 例数 2 周内再住院例数 1 月内再住院例数 平均 住院日 平均住院费用 1. 急性心肌梗死 2. 充血性心力衰竭 3. 脑出血和脑梗死 4. 创伤性颅脑损伤 5. 消化道出血（无并发症） 6. 累及身体多个部位的损伤 7. 细菌性肺炎（成人、无并发症） 8. 慢性阻塞性肺疾病 9. 糖尿病伴短期与长期并发症 10. 结节性甲状
21、腺肿 11. 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12. 前列腺增生 13. 肾衰竭 14. 败血症（成人） 15. 高血压病（成人） 16. 急性胰腺炎 17. 恶性肿瘤术后化疗 18. 恶性肿瘤维持性化学治疗 *这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照下发的评审标准中相关章节 *2 周与 1 月内再住院例数指那些出院后2 周与 1 月内以相同
22、诊断再次住院的患者 （二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 表2：住院重点手术总例数、死亡例数、 术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 总例数 死亡例数 术后非预期 再手术例数 平均住院日 平均住院费用 1. 髋、膝关节置换术 2. 椎板切除术或脊柱融合相关手术 3. 胰腺切除手术 4. 食管切除手术 5. 腹腔镜下胆囊切除术 6. 冠状动脉旁路移植术 7. 经皮冠状动
23、脉介入治疗 8. 颅、脑手术 9. 子宫切除术 10. 剖宫产 11. 阴道分娩 12. 乳腺手术 13. 肺切除术 14. 胃切除术 15. 直肠切除术 16. 肾与前列腺相关手术 17. 血管内修补术 18. 恶性肿瘤手术 （三）麻醉质量监测指标 表3：麻醉质量监测指标统计表 监测指标 例数/
24、季/年 1.1全身麻醉 1.2脊髓麻醉 1.3其他类麻醉 2.1门诊患者实施镇痛治疗 2.2住院患者实施镇痛治疗 2.3手术后镇痛治疗 3.1实施心肺复苏治疗 3.2复苏成功 4.1进入麻醉复苏室 4.2离室时Steward≥4分 5.1麻醉中发生未预期的意识障碍 5.2麻醉中出现氧饱和度重度降低 5.3全身麻醉结束时使用催醒药物 5.4麻醉中误咽误吸引发呼吸道阻塞 5.5麻醉意外死亡 5.6其它非预期的相关事件 6.1麻醉分级（ASA—Ⅰ级） 6.2麻醉分级（ASA—Ⅱ级） 6.3麻
25、醉分级（ASA—Ⅲ级） 6.4麻醉分级（ASA—Ⅳ级） 6.5麻醉分级（ASA—Ⅴ级） （四）手术后并发症与患者安全指标 表3：手术后并发症与患者安全监测指标 并发症与安全事件 例数 发生率（%） 1. 压疮 2. 医院内跌倒/坠床 3. 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡 4. 手术后伤口裂开 5. 手术后肺栓塞或深静脉血栓 6. 手术后出血或血肿 7. 手术后髋关节骨折 8. 手术后生理与代谢紊乱 9. 手术后呼吸衰竭 10. 手术后败血症
26、 11. 产伤——新生儿 12. 产伤——器械辅助阴道分娩 13. 产伤——非器械辅助阴道分娩 14. 因用药错误导致患者死亡 15. 输血∕输液反应 16. 手术/操作过程中异物遗留 17. 医源性气胸 18. 医源性意外穿刺伤或撕裂伤 四、单病种（特定病种）质量指标 表4：单病种（特定病种）质量指标统计表 单病种 名 称 期内 总例数 平均 住院天数 均次 住院费用 各环节指标 各环节 内容 符合 例数 不符合 例数 急性心肌梗死AMI（ICD
27、10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 急性心力衰竭（ICD-10 I50-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50） 社区获得性肺炎CAP--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1） 脑梗死STK（ICD-10 I63） 髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54） 冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1） 围手
28、术期预防感染（PIP) 社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD10 J13-J15，J18) 五、重症医学（ICU）质量监测指标 表5：ICU监测指标统计表 监测指标 单位时间内重返 重症医学科的例数 单位时间内重症医学科转出患者的总数 1.1非预期的 24 小时重返重症医学科 1.2非预期的48 小时重返重症医学科 表5：ICU监测指标统计表 监测指标 ICU 患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30 度的日数（每天 2 次） ICU 所有患者 使用呼吸机的总日数 2.使用呼吸机患者VAP的预防
29、 表5：ICU监测指标统计表 监测指标 单位时间内ICU 所有发生呼吸机相关肺炎的例数 单位时间内ICU 所有患者使用呼吸机的总日数 3.使用呼吸机患者VAP的发生率 表5：ICU监测指标统计表 监测指标 单位时间内ICU 中心静脉置管相关血流感染发生的例数 单位时间内ICU 中所有患者使用中心静脉置管的总日数 4. 中心静脉置管相关血流感染 表5：ICU监测指标统计表 监测指标 单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染例数 单位时间一定范围内患者使用导尿管的总日数 5. 留置导尿管相关泌尿系感染 表5：ICU监测指标统计表 监测
30、指标 危重程度 单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数 单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数 6. 重症患者死亡 危重 极危重 表5：ICU监测指标统计表 监测指标 危重程度 单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量 单位时间内收的同一危重程度患者的总数 7. 重症患者压疮 危重 极危重 *危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHEⅡ评分系统进行划分，15—25分为危重，25分以上为极危重。 表5：ICU监测指标统计表 监测指标 单位时间内ICU 发生的人工气道脱出总例数
31、 8. 人工气道脱出例数 六、急诊质量监测指标 表6：急诊质量管理指标统计表 监测指标 急诊高危病人人数 平均停留时间（小时） 1. 急诊高危患者在“绿色通道”停留时间 表6：急诊质量管理指标统计表 监测指标 急诊高危病人人数 收入住院比例 2. 急诊高危患者收住院比例（%） 表6：急诊质量管理指标统计表 监测指标 急诊留观病人总数 平均留住时间（小时） 3. 急诊留观病人平均留住时间 表6：急诊质量管理指标统计表 监测指标 急诊诊疗总例数 死亡的例数 4. 急诊诊疗总例数与死亡的例数 表6：急诊质量
32、管理指标统计表 监测指标 急诊抢救室总人数 死亡例数 5. 急诊抢救室总人数与死亡例数 表6：急诊质量管理指标统计表 监测指标 急诊分诊人数 与急诊就诊 患者例数之比 6. 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比 表6：急诊质量管理指标统计表 监测指标 患者实施 “严重程度评估”例数 与急诊创伤 患者例数之比 7. 急诊创伤患者实施“严重程度评估” 注：分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。 七、合理使用抗菌药物质量监测指标 表7：合理使用抗菌药物质量管理指标统计表 监测指标 监测值 1.抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）
33、 2.注射剂处方数/每百张门诊处方（%） 3.药费收入占医疗总收入比重（%） 4.抗菌药物占西药出库总金额比重（%） 5.常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例 八、医院感染控制质量监测指标 表8：医院感染监控指标统计表 监测指标 单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数 单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数 呼吸机相关肺炎发病率（‰） 表8：医院感染监控指标统计表 监测指标 单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数 单位时间一定范围内患者使用导尿管的总日数 留置导尿管所致泌尿系感染发病率（‰）
34、 *全院使用导尿管总人数 表8：医院感染监控指标统计表 监测指标 单位时间一定范围内使用中心静脉置管患者中血流感染例数 单位时间一定范围内患者使用导管的总日数 血管导管导致血行感染（‰） *全院使用中心静脉导管总人数 表8：医院感染指标统计表 感染风险指数手术部位感染发病率例数 感染风险指数手术总例数 （1）0级手术部位感染发病率 1) 浅层组织手术 2) 深部组织手术 3) 器官手术 4) 腔隙内手术 （2）Ⅰ级手术部位感染发病率 1) 浅层组织手术 2) 深部组织手术
35、 3) 器官手术 4) 腔隙内手术 （3）Ⅱ级手术部位感染发病率 1) 浅层组织手术 2) 深部组织手术 3) 器官手术 4) 腔隙内手术 （4）Ⅲ级手术部位感染发病率 1) 浅层组织手术 2) 深部组织手术 3) 器官手术 4) 腔隙内手术 九、 血液透析室质量监测指标 表9：血液透析室质量监测指标统计表 序号 监 测 指 标 监测值 1 血液透析机台数 2 专职医师数
36、 3 专职护理人员 4 年度“血透”总例数 5 年度血透治疗总例次 6 年度维持血透患者透析1年内死亡率 7 年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次 8 年度可复用透析器复用率、平均复用次数 9 年度乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳血透患者例数 10 年度血透患者
37、丙肝病毒抗体转阳病例数 11 年度维持性血透患者死亡例数 12 年度维持性血透患者血透转腹透例数 13 年度维持性血透患者血透转肾移植例数 14 年度溶质清除（尿素下降率URR＞65%）例数 15 年度肾性贫血的纠正例数 16 年度钙磷代谢例数 17 年度继发性甲旁亢例数 18 年度动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次 19 年度血压控制例数 20 年度平均每名患者透析时间例数 21 年度患者主观舒适度评价 22 年度腹膜透析例次
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