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第一章 医院功能任务
第二章 医院服务
第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
第五章 护理管理与质量持续改进
第六章 医院管理
第七章 日常统计学评价

第一章 医院功能任务

医院功能任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
医院功能任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
科学规范的内部管理机制
科学规范的内部管理机制
【1】
【2】
【】
【】
1.1.1.1
1.1.2.1（★）
1.2.1
1.2.2
医务科
医务科
医务科
医务科
科学规范的内部管理机制
科学规范的内部管理机制
科学规范的内部管理机制
科学规范的内部管理机制
【】
【】
【】
【】
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.2.6
医务科
医务科
医务科
医务科
承担政府指令性任务
承担政府指令性任务
承担政府指令性任务
承担政府指令性任务
【】
【】
【】
【】
13.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
医务科
医务科
医务科
医务科
应急管理
应急管理
应急管理
应急管理（应急预案）
【】
【】
【】
【】
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.3.2（★）
医务科
医务科
医务科
医务科
承担政府指令性任务
承担政府指令性任务
承担政府指令性任务
承担政府指令性任务
【】
【】
【】
【】
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
医务科
医务科
医务科
医务科
承担政府指令性任务
承担政府指令性任务
承担政府指令性任务
承担政府指令性任务
【】
【】
【】
【】
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.3
医务科
医务科
医务科
医务科
应急管理
应急管理
应急管理
应急管理（应急预案）
【】
【】
【】
【】
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.4.3.2
医务科
医务科
医务科
医务科
应急管理
应急管理
临床医学教育与科研
临床医学教育与科研
【】
【】
【】
【】
1.4.4
1.4.5
1.5.1
1.5.2
医务科
医务科
医务科
医务科
临床医学教育与科研
临床医学教育与科研

【】
【】
【】
【】
1.5.3
1.5.4

医务科
医务科
医务科
医务科

第二章 医院服务

预约诊疗服务
预约诊疗服务
预约诊疗服务
预约诊疗服务
【】
【】
【】
【】
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
医务科
医务科
医务科
医务科
门诊流程管理
门诊流程管理
门诊流程管理
门诊流程管理
【】
【】
【】
【】
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
医务科
医务科
医务科
医务科
急诊绿色通道管理
急诊绿色通道管理
急诊绿色通道管理
急诊绿色通道管理
【】
【】
【】
【】
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
医务科
医务科
医务科
医务科
急诊绿色通道管理
急诊绿色通道管理
住院、转诊、转科服务流程管理
住院、转诊、转科服务流程管理
【】
【】
【】
【】
2.3.5
2.3.6
2.4.1
2.4.1
医务科
医务科
医务科
医务科
住院、转诊、转科服务流程管理
住院、转诊、转科服务流程管理
住院、转诊、转科服务流程管理
住院、转诊、转科服务流程管理
【】
【】
【】
【】
2.4.2
2.4.3
2.4.4
2.4.5
医务科
医务科
医务科
医务科
基本医疗保障服务管理
基本医疗保障服务管理
基本医疗保障服务管理
保障患者合法权益
【】
【】
【】
【】
2.5.1
2.5.2
2.5.3
2.6.1.1（★）
医务科
医务科
医务科
医务科
保障患者合法权益
保障患者合法权益
保障患者合法权益
保障患者合法权益
【】
【】
【】
【】
2.6.2
2.6.3
2.6.4
2.6.5
医务科
医务科
医务科
医务科
投诉管理
投诉管理
投诉管理
投诉管理
【】
【】
【】
【】
2.7.1
2.7.1.1（★）
2.7.2
2.7.3
医务科
医务科
医务科
医务科
投诉管理
就诊环境管理
就诊环境管理
就诊环境管理
【】
【】
【】
【】
2.7.4
2.8.1
2.8.2
2.8.3
医务科
医务科
医务科
医务科
就诊环境管理
就诊环境管理
就诊环境管理

【】
【】
【】

2.8.4
2.8.5
2.8.6

医务科
医务科
医务科
医务科

第三章 患者安全

确立查对制度，识别患者身份
确立查对制度，识别患者身份
确立查对制度，识别患者身份
确立查对制度，识别患者身份
【】
【】
【】
【】
3.1.1
3.1.2.1（★）
3.1.3
3.1.4
医务科
医务科
医务科
医务科
确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
【】
【】
【】
【】
3.2.1
3.22
3.2.3
3.3.1
医务科
医务科
医务科
医务科
确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
【】
【】
【】
【】
3.3.2
3.3.3.1（★）
3.4.1
3.4.2.1（★）
医务科
医务科
医务科
医务科
加强特殊药物的管理，提高用药安全
加强特殊药物的管理，提高用药安全
临床危急值报告制度
临床危急值报告制度
确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
【】
【】
【】
【】
【】
3.5.1
3.5.2
3.6.1
3.6.2.1（★）
3.22
医务科
医务科
医务科
医务科
医务科
防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
防范与减少患者压疮发生
防范与减少患者压疮发生
【】
【】
【】
【】
3.7.1
3.7.2
3.8.1
3.8.2
医务科
医务科
医务科
医务科
医疗安全不良事件管理
医疗安全不良事件管理
医疗安全不良事件管理
患者参与医疗安全
【】
【】
【】
【】
3.9.1.1（★）
3.9.1.2（★）
3.9.3
3.10.1
医务科
医务科
医务科
医务科
患者参与医疗安全
患者参与医疗安全

【】
【】
【】
【】
3.10.2
3.10.2
3.10.2
3.10.2
医务科
医务科
医务科
医务科

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量管理组织
医疗质量管理组织
医疗质量管理组织
医疗质量管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.2.1
医务科
医务科
医务科
医务科
医疗质量管理与持续改进
医疗质量管理与持续改进
医疗质量管理与持续改进
医疗质量管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.2.5
医务科
医务科
医务科
医务科
医疗质量管理与持续改进
医疗质量管理与持续改进
医疗技术管理
医疗技术管理
【】
【】
【】
【】
4.2.6
4.2.7
4.3.1
4.3.2
医务科
医务科
医务科
医务科
医疗技术管理
医疗技术管理
医疗技术管理
医疗技术管理
【】
【】
【】
【】
4.3.3
4.3.4
4.3.5
4.3.5.1（★）
医务科
医务科
医务科
医务科
临床路径与单病种质量管理与持续改进
临床路径与单病种质量管理与持续改进
临床路径与单病种质量管理与持续改进
【】
【】
【】
44.1
4.4.2
4.4.3
医务科
医务科
医务科
临床路径与单病种质量管理与持续改进
临床路径与单病种质量管理与持续改进
临床路径与单病种质量管理与持续改进
住院诊疗管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.4.4
4.4.5
4.4.6
4.5.1
医务科
医务科
医务科
医务科
住院诊疗管理与持续改进
住院诊疗管理与持续改进
住院诊疗管理与持续改进
住院诊疗管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.5.2
4.5.3
4.5.4
4.5.5
医务科
医务科
医务科
医务科
住院诊疗管理与持续改进
住院诊疗管理与持续改进
住院诊疗管理与持续改进
住院诊疗管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.5.6.1
4.5.6.2
4.5.6.3
4.5.6.4
医务科
医务科
医务科
医务科
住院诊疗管理与持续改进
手术治疗管理与持续改进
手术治疗管理与持续改进
手术治疗管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.5.6.5
4.6.1
4.6.2
4.6.2.2（★）
医务科
医务科
医务科
医务科
手术治疗管理与持续改进
手术治疗管理与持续改进
手术治疗管理与持续改进
手术治疗管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.6.3
4.6.4
4.6.4
4.6.4
医务科
医务科
医务科
医务科
手术治疗管理与持续改进
手术治疗管理与持续改进
手术治疗管理与持续改进
手术治疗管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.6.5
4.6.6
4.6.7
4.6.8
医务科
医务科
医务科
医务科
手术治疗管理与持续改进
麻醉管理与持续改进
麻醉管理与持续改进
麻醉管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.6.8.3（★）
4.7.1
4.7.2
4.7.3
医务科
医务科
医务科
医务科
麻醉管理与持续改进
麻醉管理与持续改进

麻醉管理与持续改进
麻醉管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.7.4
4.7.5
4.7.6
4.7.7
医务科
医务科
医务科
医务科
麻醉管理与持续改进
感染性疾病管理与持续改进
感染性疾病管理与持续改进
感染性疾病管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.7.8
4.9.1
4.9.2
4.9.3
医务科
医务科
医务科
医务科
感染性疾病管理与持续改进
感染性疾病管理与持续改进
康复治疗管理与持续改进
康复治疗管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.9.4
4.9.5
4.11.1
4.112
医务科
医务科
医务科
医务科
康复治疗管理与持续改进
康复治疗管理与持续改进
疼痛治疗管理与持续改进
疼痛治疗管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.11.3
4.11.4
4.12.1
4.12.2
医务科
医务科
医务科
医务科
疼痛治疗管理与持续改进
疼痛治疗管理与持续改进
疼痛治疗管理与持续改进
药事和药物管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.12.3
4.12.4
4.12.5
4.14.1
医务科
医务科
医务科
医务科
药事和药物管理与持续改进
药事和药物管理与持续改进
药事和药物管理与持续改进
药事和药物管理与持续改进
【1】
【2】
【3】
【】
4.14.2
4.14.2
4.14.2
4.14.3
医务科
医务科
医务科
医务科
药事和药物管理与持续改进
药事和药物管理与持续改进
药事和药物管理与持续改进
药事和药物管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.14.4
4.14.5
4.14.5.1（★）
4.14.5.7（★）
医务科
医务科
医务科
医务科
药事和药物管理与持续改进
药事和药物管理与持续改进
药事和药物管理与持续改进

【】
【】
【】
【】
4.14.6
4.14.7
4.14.8

医务科
医务科
医务科
医务科
临床检验管理与持续改进
临床检验管理与持续改进
临床检验管理与持续改进
临床检验管理与持续改进
【】
【1】
【2】
【】
4.15.1
4.15.2
4.15.2
4.15.3
医务科
医务科
医务科
医务科
临床检验管理与持续改进
临床检验管理与持续改进
临床检验管理与持续改进
【】
【】
【】
4.15.4
4.15.5
4.15.6
医务科
医务科
医务科
医学影像管理与持续改进
医学影像管理与持续改进
医学影像管理与持续改进
医学影像管理与持续改进
【】

【】
【】
4.17.1
4.17.2
4.17.3
4.17.4
医务科
医务科
医务科
医务科
医学影像管理与持续改进
输血管理与持续改进
输血管理与持续改进
输血管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.17.5
4.18.1
4.18.2
4.18.3
医务科
医务科
医务科
医务科
输血管理与持续改进
输血管理与持续改进
输血管理与持续改进
输血管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.18.4
4.18.5.1（★）
4.18.5.2（★）
4.18.5
医务科
医务科
医务科
医务科
输血管理与持续改进
输血管理与持续改进
输血管理与持续改进

【】
【】
【】
【】
4.18.5.5（★）
4.18.6
4.18.7

医务科
医务科
医务科
医务科
医院感染管理与持续改进
医院感染管理与持续改进
医院感染管理与持续改进
医院感染管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.19.1
4.19.2
4.19.3
4.19.3.2（★）
医务科
医务科
医务科
医务科
医院感染管理与持续改进
医院感染管理与持续改进
医院感染管理与持续改进
医院感染管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.19.4
4.19.5
4.19.6
4.19.7
医务科
医务科
医务科
医务科
医院感染管理与持续改进
其他特殊诊疗管理与持续改进
其他特殊诊疗管理与持续改进
其他特殊诊疗管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.19.8
4.22.1
4.22.2
4.22.3
医务科
医务科
医务科
医务科
其他特殊诊疗管理与持续改进
其他特殊诊疗管理与持续改进
其他特殊诊疗管理与持续改进
病历（案）管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.22.4
4.22.5
4.22.6
4.23.1
医务科
医务科
医务科
医务科
病历（案）管理与持续改进
病历（案）管理与持续改进
病历（案）管理与持续改进
病历（案）管理与持续改进
【】
【】
【】
【】
4.23.2
4.23.3
4.23.4
4.23.5
医务科
医务科
医务科
医务科
病历（案）管理与持续改进
病历（案）管理与持续改进
病历（案）管理与持续改进
【】
【】
【】
4.23.5.1（★）
4.23.6
4.23.7
医务科
医务科
医务科

第五章 护理管理与质量持续改进
确立护理管理组织体系
确立护理管理组织体系
确立护理管理组织体系
确立护理管理组织体系
【】
【】
【】
【】
5.1.1
5.1.2
5.1.3
5.1.4
护理部
护理部
护理部
护理部
护理人力资源管理
护理人力资源管理
护理人力资源管理
护理人力资源管理
【】
【】
【】
【】
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
护理部
护理部
护理部
护理部
临床护理质量管理与改进
临床护理质量管理与改进
临床护理质量管理与改进
临床护理质量管理与改进
【】
【】
【】
【】
5.3.1
5.3.2
5.3.3.1（★）
5.3.4
护理部
护理部
护理部
护理部
临床护理质量管理与改进
临床护理质量管理与改进
临床护理质量管理与改进
临床护理质量管理与改进
【】
【】
【】
【】
5.3.5
5.3.6
5.3.7
5.3.8
护理部
护理部
护理部
护理部
临床护理质量管理与改进
临床护理质量管理与改进
临床护理质量管理与改进
临床护理质量管理与改进
【】
【】
【】
【】
5.3.9
5.3.10
5.3.11
5.3.12
护理部
护理部
护理部
护理部
临床护理质量管理与改进
护理安全管理
护理安全管理
护理安全管理
【】
【】
【】
【】
5.3.13
5.4.1
5.4.2
5.4.3
护理部
护理部
护理部
护理部
护理安全管理
护理安全管理
护理安全管理
特殊护理单元质量管理与监测
【】
【】
【】
【1】
5.4.4
5.4.5
5.4.6
5.5.1
护理部
护理部
护理部
护理部
特殊护理单元质量管理与监测
特殊护理单元质量管理与监测
特殊护理单元质量管理与监测
特殊护理单元质量管理与监测
【2】
【3】
【1】
【2】
5.5.1
5.5.1
5.5.2
5.5.2
护理部
护理部
护理部
护理部

第六章 医院管理

依法执业
依法执业
依法执业
依法执业
【】
【】
【】
【】
6.1.1
6.1.2
6.1.3.1（★）
6.1.4
院办
院办
院办
院办
依法执业
明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
【】
【】
【】
【】
6.1.5
6.2.1
6.2.2
6.2.3
院办
院办
院办
院办
明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
医院发展目标和发展规划
医院发展目标和发展规划
医院发展目标和发展规划
【】
【】
【】
【】
6.2.4
6.3.1
6.3.2
6.3.3
院办
院办
院办
院办
人力资源管理
人力资源管理
人力资源管理
人力资源管理
【】
【】
【】
【】
6.4.1
6.4.2
6.4.2.1（★）
6.4.3
院办
院办
院办
院办
人力资源管理
人力资源管理
财务与价格管理
财务与价格管理
【】
【】
【】
【】
6.4.4
6.4.5
6.6.1
6.6.2
院办
院办
财务科
财务科
财务与价格管理
财务与价格管理
财务与价格管理
财务与价格管理
【】
【】
【】
【】
6.6.3
6.6.4
6.6.5
6.6.6
财务科
财务科
财务科
财务科
财务与价格管理
财务与价格管理
医德医风管理
医德医风管理
【】
【】
【】
【】
6.6.7
6.6.8
6.7.1
6.7.2
财务科
财务科
院办
院办
医德医风管理
医德医风管理
后勤保障管理
后勤保障管理
【】
【】
【】
【】
6.7.3
6.7.4
6.8.1
6.8.2
院办
院办
院办
院办
后勤保障管理
后勤保障管理
后勤保障管理
后勤保障管理
【】
【】
【】

6.8.2.1（★）
6.8.3
6.8.4
6.8.4.3（★）
院办
院办
院办
院办
后勤保障管理
后勤保障管理
后勤保障管理
后勤保障管理
【】
【】
【】
【】
6.8.5
6.8.6
6.8.7
6.8.8
院办
院办
院办
院办
后勤保障管理
后勤保障管理
医学装备管理
医学装备管理
【】
【】
【】
【】
6.8.9
6.8.10
6.9.1
6.9.2
院办
院办
院办
院办
医学装备管理
医学装备管理
医学装备管理
医学装备管理
【】
【】
【】
【】
6.9.3
6.9.4
6.9.5
6.9.6
院办
院办
院办
院办
医学装备管理
医学装备管理
医学装备管理
院务公开管理
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6.9.6.2（★）
6.9.7
6.9.8
6.10.1
院办
院办
院办
院办
院务公开管理
院务公开管理
医院社会评价
医院社会评价
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6.10.2
6.10.3
6.11.1
6.11.2
院办
院办
院办
院办
医院社会评价
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6.11.3
院办