放射性脊髓炎.doc

放射性脊髓病

放射性脊髓病 – 概述
放射性脊髓病是由电离辐射对脊髓造成的损伤，通常由于工业事故和医疗上放射治疗引起损伤，程度与辐射强度、持续时间照射部位以及个体耐受有关。
放射性脊髓病病因、发病机制以及诊断治疗等方面取得了新的进展，神经影像学改变MRI检查对放射性脊髓病有重要诊断价值，X线片、椎管造影对放射性脊髓病无直接诊断价值，CT亦难以显示脊髓所发生的放射性病理改变。
放射性脊髓病 - 流行病学
据统计有0.8%～3.51%患者放疗后发生放射性脊髓病。有文献报道，慢性放射性脊髓病潜伏期长短不一，最短为1个月,最长5年或更长

放射性脊髓病 - 病因

放射性脊髓病的发生与正常的脊髓组织受到大剂量射线辐照有关。正常脊髓组织的耐受量为4000～5000cGy/4～5周，超过此限值就有可能导致放射性脊髓病。动物实验表明，放射性脊髓病的发生与接受放射治疗的方式、剂量、机体免疫状态及病程长短等诸多因素有关。放射性脊髓病多见于鼻咽癌、食管癌、甲状腺癌、纵隔肿瘤、脊椎肿瘤放疗后出现脊髓病变表现。

放射性脊髓病 - 发病机制
可能的机制为：①放射线对脊髓组织的直接损伤；②脊髓供血血管受损引起继发性的脊髓损害；③静脉内皮损伤，导致静脉闭塞，结果使局部渗出出血坏死；④机体对放射损伤产生变态反应因脊髓出现过敏性脱髓鞘改变及细胞团块样坏死。
也有观点认为，晚期的脊髓损伤不是由于对神经细胞的直接作用而是对靶细胞群的损伤最可能的靶细胞群是胶质细胞群和内皮细胞群胶质细胞群受损后白质和神经根就会发生节段性脱髓鞘。
①血管受损学说:认为血管的改变是原发的，脊髓的软化是继发于血管损害所引起的缺血性改变；
②放射线直接损害神经组织学说：一些作者观察到血管变化很轻微，而神经组织变化广泛而明显。剂量越大细胞损伤的程度越严重。特别是对细胞核的损害，核染色质线粒体是主要的受损部位。
③免疫机制学说：放射线作用于神经组织，使细胞蛋白或类脂质发生改变，形成新的抗原性，产生自身免疫反应引起脊髓水肿、脱髓鞘改变或坏死。
放射性脊髓损伤主要累及白质依不同阶段及损伤程度不同表现有所差异。肉眼见脊髓肿胀、变软，切面蝴蝶形结构消失或呈淡黄色，质地较硬镜下见局灶性凝固坏死和神经纤维脱髓鞘改变，也可见组织溶解液化、坏死、空泡变，神经细胞和胶质细胞变性、固缩和消失，毛细血管明显增多，管壁增厚，呈玻璃样变性，管腔闭塞；周围有陈旧性出血，胶质瘢痕形成和少量炎性细胞浸润，病灶周围组织有水肿及胶质增生。

放射性脊髓病 - 临床表现

放射性脊髓病放射性脊髓病潜伏期长短不一。临床表现多种多样，主要分为以下4型：
1.早期短暂型在放射治疗后经大约3个月的潜伏期后出现症状表现：为主观的感觉症状和很轻微的客观感觉障碍，而经过3个月左右以后逐渐缓解。
2.下运动神经元损害型表现为上下肢下运动神经元损害，征象出现肢体无力、肌肉萎缩、腱反射减弱或消失，可能与脊髓前角细胞选择性损害有关。
3.急性截瘫或四肢瘫型在放射治疗后经一定时间的潜伏期，急性发病在数小时至数天内发展到瘫痪顶峰，以后病情稳定，可能由于血管性病变引起。
4.慢性进展性放射性脊髓病此型，最常见潜伏期为3个月至5年，平均18个月通常为隐袭发病，但亦可在潜伏期后急性发病。最早的症状以感觉异常最常见患者诉说手足麻木或虫爬、蚁走或针刺感往往自颈部沿脊柱向肢体放射，在颈部屈伸动作时可加重即低(仰)头触电征(lhermitte征)。颈项与肩部可有疼痛，后出现一个或多个肢体的无力或瘫痪，进展性的感觉丧失约1年后出现大小便功能障碍查体可示脊髓部分性损害、半切综合征或横贯损害。不论何种损害主要病变定位应在被照射的脊髓节段之内。

脑脊液检查椎管通畅，可有蛋白轻度增高。脊髓MRI可见有脊髓肿胀，病变多呈长条片状的稍长或长T1长T2信号部分病例病灶强化，强化病灶位于脊髓边缘(白质内)或以边缘为主。
5、短暂型放射性脊髓炎：感觉异常，如肢体麻木、刺痛、触
痛、烧灼感以及颈肩部疼痛等。典型的低头曲颈触电样征(Lhermitte’s征)：即低头时，出现从颈部沿着背部脊椎向下肢或四肢放射性的触电感，头复位时，症状消失；屈颈动作愈迅速有力，触电感亦愈强烈，如屈颈动作缓慢，触电感则较轻微。
此期多无神经系统异常体征，常为头颈部肿瘤放射治疗后放射损伤的一种短暂行为，一般发生于放射治疗后2～4个月，症状常在数周至几个月自发性消退，亦可作为慢性进行性放射性脊髓病的第一个征象出现。
6、迟发横贯性放射性脊髓炎：也称慢性进行性放射性脊髓炎，多为脊髓放射损伤的远期反应，常出现一侧或双侧下肢感觉障碍，以后逐渐进展出现运动障碍，脊髓半侧或完全性横贯性损害。
7、急性放射性脊髓炎：少见，急性起病，常见在几小时至几天内发展为截瘫或四肢瘫痪，多表现为上运动神经元损害的特征，双下肢肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，伴损害平面以下深、浅感觉减退。

放射性脊髓病 - 表现特点

①MRI可见相应椎体T1W信号增强，正常与异常椎体之间出现“分界线”。
②病变脊髓的MRI改变呈连续性多节段，仅轻重程度不同。
③横断位和(或)矢状位T1W早期显示为脊髓增粗，边缘不整齐，T1W呈低信号、T2W呈条状或斑片状高信号；慢性期脊髓大小正常或变细萎缩，蛛网膜下隙明显增宽，仍以T1W低信号、T2W高信号为主，但不均匀。
④增强MRI显示斑点状或环状强化，若脊髓水肿、液化或囊变则不强化。放射性脊髓病在急性期即使有严重的神经功能损害，MRI也可以是正常的，但是在迟发的放射性脊髓病中MRI的阳性率大大增高。

放射性脊髓病 - 并发症
除脊髓病变常见的肢体运动、感觉障碍及自主神经功能障碍以外可以存在放射性损伤的其他症状和体征如：脱发消化功能紊乱、造血功能障碍。

放射性脊髓病 - 诊断
依据放射性照射有关的病史及脊髓病变的表现诊断不难。
肉眼观察：放射性脊髓病早期变化为脊髓充血、水肿、脱髓鞘以及神经细胞变性等；晚期主要是脊髓坏死、液化、囊变以及继发萎缩等。
光镜下观察：脊髓有广泛的水肿及出血软化灶，灰质和白质均受累，以白质为主，两侧常不对称；有广泛的髓鞘脱失现象：
血管壁的通透性增加，血管周围可有淋巴细胞浸润，微血管呈玻璃样变性、闭塞，但只有很少的血管出现损伤；神经胶质细胞减少并呈多种变性。白质中局部有钙沉积以及脂质巨噬细胞和肿胀的星形胶质细胞。
诊断依据：放射性脊髓炎临床预后不良，早期诊断早期治疗极为重要。MRI可直接显示放射性脊髓炎的形态，范围和信号改变，为临床诊断和治疗提供准确依据，所以，临床疑有放射性脊髓炎时应首选MRI检查急性脊髓炎MRI多表现为斑片状略长T1，长T2异常信号，病变往往延续几个脊髓阶段，Gd-DTPA增强呈轻度强化。
以下几点有助于放射性脑脊髓损伤的诊断：(1)有原发肿瘤放射治疗史；(2)病灶在放疗野内，脊髓出现的受损症状和特征与放疗部位相符；(3)急性期MRI表现的在照射部位出现的大片状边缘模糊的略长T1，长T2异常信号，增强时呈大片状明显强化是放射性脊髓炎的特征性表现：(4)慢性期和晚期MRI表现为脊髓内不规则的软化灶和脊髓萎缩，其内可见斑片状略低T1，等T2异常信号或小囊状长T1，长T2异常信号，增强时呈斑点状强化或不强化：(5)排除肿瘤复发和转移；(6)激素治疗有效。

放射性脊髓病 - 诊断表现
1、急性期(数小时～3周)： 少见，主要由于血脑屏障受损、通透性增加而导致脑水肿、颅内压增高和一过性神经功能障碍等，一般可自愈。主要为血管内皮的损伤，是因为血管内皮细胞对放射线较敏感，最易被损伤。急性放射性脑脊髓损伤与单次剂量关系密切，单次剂量>3Gy及照射体积过大均可明显提高急性放射性脑脊髓损伤的发生率。 　　
2、早期迟发性反应(3周～3个月)：主要是少突胶质细胞的脱髓鞘病变伴轴索水肿，临床多表现为嗜睡及精神障碍，一般经治疗可恢复。 　　
3、晚期迟发性反应(3个月～数年)：分局限性放射性脑坏死和弥漫性放射性脑坏死两类，主要为小血管玻璃样变和纤维素性坏死，同时伴管腔狭窄、内膜增生、血管周围水肿、血栓形成和点片状出血，白质内伴有不同程度钙化。晚期放射性坏死最具特征性的组织学改变是嗜酸性细胞和纤维素渗出，并沿灰白质交界处蔓延。临床表现为局限性神经功能障碍且呈进行性加重，可出现一侧肢体运动、感觉障碍、失语、癫痫、智力减退和精神异常。

放射性脊髓病 - 鉴别诊断
慢性放射性脊髓病是与放射性照射有关的隐匿发病的少见病，常通过潜伏期后急性发病或隐袭发病需与肺癌转移或副癌综合征鉴别可作胸部X线检查排除肺部肿瘤，作腹部B超脊髓造影、颈胸段CT扫描或放射性核素扫描及相应部分的MRI，排除肿瘤转移。
尚需与髓内肿瘤脊髓空洞症相鉴别，脊髓MRI检查诊断价值较大。

放射性脊髓病 - 实验室检查
1、脑脊液检查椎管通畅，可有蛋白轻度增高。
2、其他血液检查包括肝功肾功、血糖、血沉常规检查；风湿系列免疫球蛋白电泳等与自身免疫有关的血清学检查。有鉴别诊断意义
其它辅助检查：1、颈胸段CT扫描或相应部分的MRI排除肿瘤转移。该病早期脊髓肿大，白质内有点片状长T1长T2信号病灶。
2、胸部X线检查排除肺部肿瘤，作腹部B超脊髓造影，放射性核素扫描，排除肿瘤转移。
3、肌电图和神经电生理检查，具有辅助诊断意义。
相关检查：脑脊液、血沉。

放射性脊髓病 - 治疗
放射性脊髓炎是严重的不可逆的放疗并发症，尚无有效的治疗方法。主要已预防为主，下面的一些治疗可延缓病情发展或改善临床疹状。
恶性肿瘤放疗时不可避免地要照射到周围的正常组织，正常的放疗剂量也能造成放射损伤，治疗的目的就是在神经细胞受损伤后的早期，促使受损后处于抑制状态的神经细胞恢复其功能。损伤轻者经治疗可缓解，严重者治疗不及时可留下轻重不等的后遗症，所以，在放疗中或放疗后病人出现四肢无力！病变水平以下肢体感觉异常，及曲颈时从颈部或胸腰部沿背部向下，或四肢放射的触电感等症状时，要考虑有无早期急性放射性脊髓炎的可能，应及早行MRI检查，一旦确诊，首先要纠正治疗方案，停止放射线照射，改用化疗以控制肿瘤，采用综合治疗的方法，最大限度的减轻后遗症的发生和损伤程度。激素对脊髓水肿及抗炎作用较好，并可增高血糖，为机体提供大量能量，促进神经细胞的氧化“充足的脱水剂和各种药物的综合治疗，有助于急性期脊髓细胞的恢复。
急性期采用大剂量激素冲击疗法：(1)氢化考地松1500－2000mg/24h，250－500mg/次静脉滴注，q68h或地塞米松3040mg/24h，分23次静脉滴注，病情好转后逐渐减量。(2)20%甘露醇每次250ml，加压静脉滴注，根据病情46h重复。50%葡萄糖溶液100ml/次，静脉推注，与甘露醇交替使用(3)应用改善微循环药物及血管活化剂，如/低分子右旋糖苷!复方丹参0等。(4)促进神经细胞恢复药物，如/神经生长因子0等。
1.急性期：采用大剂量激素冲击疗法；20％甘露醇每次250ml，加压静脉滴注,根据病情4～6h重复；50％葡萄糖溶液100ml/次，静脉推注，与甘露醇交替使用；应用改善微循环药物及血管活化剂。
2、慢性期和恢复期治疗：(1）应用促进神经细胞恢复药物并配合主动或被动功能锻练(2)针灸及功能性电刺激：常用针灸穴位为曲池、合谷、外关、肩隅、足三里等，功能性电刺激的刺激强度以病人能耐受为度，1次/d"3060min/次，1015d/疗程，平均24个疗程(3)低能量氦)氖激光照射治疗选择上肢浅静脉穿刺照射治疗，每次60min，1次/d，10次/疗程，平均24个疗程。

预后：依据放射损伤程度而定多数有运动感觉、自主神经障碍后遗症。

预防：
1.主要是原发病的防治，以及严格掌握放疗适应证。
2.加强放射防护及废弃放射源的管理。
3.放疗同时早期给予维生素B1、B12、B6及促神经细胞代谢药物。