胃溃疡的不同手术方式(2).doc

胃溃疡的不同手术方式风险及其疗效评价
黎文豪 李克勤 周卫忠
广东省肇庆市怀集县人民医院 （526400）
摘 要 目的：探讨胃溃疡的不同手术方式的手术风险和治疗效果。方法：177例胃溃疡患者作为研究对象，随机分为A组，B组和C组。A组给予Billroth I式胃空肠吻合术，B组给予BillrothⅡ式胃空肠吻合术，C组给予Roux-en-Y胃空肠吻合术。结果：显效率和总有效率从高到低为：A组，B组，C组，但组间比较无显著性差异（p>0.05）。一年复发率从高到低为：B组，C组，A组。组间比较有显著性差异（X2=7.146，p<0.05）；术后半年并发症率从高到低为：B组，C组，A组。组间比较有显著性差异（X2=9.077，p<0.05）。结论：Billroth I式有效性和安全性最高，应该根据患者病情和身体耐受情况，进行综合考虑和评估，选择合适的手术方式；对于全身状况较好，病变进展稳定的患者，可在严密监测下适当提高手术指征，尽量实施Billroth I式手术治疗。
关键词：胃溃疡；Billroth I式；BillrothⅡ式；Roux-en-Y

胃溃疡(Gastric ulcer)在我国发病率较高，是消化系统常见病症之一，该病可导致胃穿孔，出血等严重并发症，严重影响患者身体健康和生活质量[1]。由于药物保守治疗效果有限，而且复发率高，因此手术治疗受到越来越多患者的重视[2]。为了探讨不同手术方式对患者的综合影响，我们对177例患者分别行Bill Roth Ⅰ式，Ⅱ式胃空肠吻合术以及Roux-en-Y胃空肠吻合术，以帮助患者选择更为合适的手术方式，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2006年11月到2010年5月本院收治的胃溃疡手术患者，共177例，均结合临床表现和胃镜检查，参考《中西医临床消化病学》胃溃疡诊断标准确诊，均无胃部癌变，胃部手术史，穿孔、出血、梗阻等严重并发症，且病变均处于活动期。男108例，女69例。年龄28—79岁，平均53.1岁。病程1.7—7.8年，平均3.1年。溃疡程度：Ⅱ期90例，Ⅲ期87例。所有患者随机分为A组，B组和C组，每组均为59例。一般资料方面三组无显著统计学差异，具有可比性。

1.2 方法
三组患者均在全身麻醉下经上腹旁正中或正中切口。A组给予Billroth I式胃空肠吻合术：保留幽门，远端胃大部切除，胃小弯侧双层缝合，在十二指肠残端和胃弯侧后壁重建消化道。B组给予BillrothⅡ式胃空肠吻合术：选择屈氏韧带外10～l5cm处空肠切除胃大部，缝闭十二指肠残端，经结肠前或后路与残胃吻合重建消化道，酌情关闭肠系膜间隙。C组给予Roux-en-Y胃空肠吻合术：选择屈氏韧带外l0～15cm处空肠切除胃大部，缝闭十二指肠残端，经结肠系膜打开的孔洞提起远侧断端中与残胃吻合重建消化道，空肠近侧断端与距连接胃的空肠端30～50 cm处做“Y”型端侧吻合，酌情关闭肠系膜间隙。

1.3 效果评价
显效：治疗后症状完全或基本缓解，溃疡面由原来的Ⅱ级转为0级，或由Ⅲ级转为I级以下；有效：治疗后症状有不同程度的好转，溃疡面好转一个级别；无效：治疗后溃疡面无变化或扩大，症状不变或加重。总有效率为有效率加显效率。
1.4 数据处理
统计各组显效率，总有效率，并发症率（包括吻合口溃疡、输入袢梗阻、倾倒综合征和伤口感染）以及一年复发率。采用SPSS11.5软件对相关数据进行统计学处理，计数资料X2检验，以p<0.05为统计学差异具有显著性。
2 结果
两组治疗效果如表1所示，显效率和总有效率从高到低为：A组， C组，B组，，但组间比较无显著性差异（X2=0.136，p>0.05；X2=2.145，p>0.05）。一年复发率从高到低为：B组，C组，A组。组间比较有显著性差异（X2=7.146，p<0.05），术后半年并发症率从高到低为：B组，C组，A组。组间比较有显著性差异（X2=9.077，p<0.05）。
表1：三组治疗效果比较
组别
例数
显效率
总有效率
一年复发率
A组
B组
C组
59
59
59
29/49.2%
27/45.8%
28/47.5%
57/96.6%
53/89.8%
55/93.2
2/3.4%★
10/16.9%
4/6.8%
注：组间比较★P<0.05，有显著统计学差异
表：三组并发症比较
组别
例数
吻合口溃疡
输入袢梗阻
倾倒综合征
伤口感染
合计
A组
B组
C组
59
59
59
1
1
1
0
7
2
1
3
1
1
2
1
3/5.1%★
13/22.0%
5/8.5%
注：组间比较★P<0.05，有显著统计学差异
3 讨论
溃疡病是一种常见的慢性全身性疾病，致病因素有[3-5]：①胃酸和胃蛋白酶腐蚀和消化胃黏膜。②胃泌素促进胃酸和胃蛋白酶原的分泌。③Hp菌体成分中的空泡毒素(VacA)和细胞毒相关基因A(CagA)对胃黏膜产生细胞毒性作用和腐蚀作用。④自由基在病理条件下功能可能失去平衡，破坏胃粘膜溶酶体膜和线粒体功能。此外，部分患者在受到强烈的精神刺激后，血液中儿茶酚胺水平增高，交感神经兴奋，使胃黏膜下层的动静脉短路开放，流经胃黏膜的血流量降低，导致黏膜发生缺血缺氧而引起损伤。
药物治疗效见效较慢，而且复发率较高[6-7]。因此对于保守治疗无效的患者，手术治疗正逐渐受到欢迎。目前临床上手术治疗方式较多，从我们的临床体会来看，其治疗原则为，在尽量减少对胃和临近脏器的影响下，缝补或切除病变组织，并尽量准确的重建消化道功能。对于穿孔多较大，或病情处于活动期的患者来说，单纯缝补手术虽然可以暂时抑制病情，但复发率较高，常需再手术治疗，而再次手术的有效性会受到影响，而且风险性也会相应升高[8]。因此，对于此类患者，我们认为宜行切除手术。在胃溃疡切除手术中，Billroth I式属于传统经典术式，由于其按照胃肠生理解剖特点吻合残胃与十二指肠残端，胆汁胰液反流入胃的机率小，相应的并发症也较少[9]。Billrotla II式容易控制吻合口张力，切除病灶范围较广，术后吻合口溃疡发生率较少，但由于其对生理解剖结构改变较大，术后并发症较多，因此一般用于重症患者[10]。Roux-en-Y的设计理念主要是降低胆汁反流，而且也可有效减少吻合口狭窄和倾倒综合征，虽然其对生理解剖结构有一定程度的改变，其手术效果稍优于Billroth II式。
从临床统计来看，显效率和总有效率从高到低为：A组， C组，B组，但组间比较无显著性差异，提示三种术式均具有较高的有效性。但A组一年复发率和术后半年并发症率显著低于其他两组，提示Billroth I式安全性最高，而且治疗效果也最为彻底。唐生众[11]，谢小光[12]采用上述三种术式对胃溃疡患者分别加以治疗，所得结果与本文观察基本一致，也进一步提示了Billroth I式的综合优势。当然，对于严重病变患者，Billroth I式也有其局限性。我们认为，应该根据患者溃疡程度，溃疡面大小，以及病情进展情况等，结合患者的身体耐受情况，进行综合考虑和评估，帮患者选择合适的手术方式。对于全身状况较好，病变进展稳定的患者，可在严密监测的前提下，适当提高手术指征，尽量实施Billroth I式手术治疗。

参考文献
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[2] 周卫忠,林坚青,梁元,等.胃溃疡的手术治疗与保守治疗对比分析[J].中国医药指南,2010,8(18):44-45.
[3] 李春梅，梁代英，刘晋生，等．养阴颗粒治疗幽门螺杆菌感染实验性胃溃疡的实验研究[J]．北京中医杂志，2002，21(5)：309-310.
[4] 黄江龙,卫洪波,魏波,等．消化性溃疡急性穿孔326例临床分析[J].新医学,2007,38(9)：582-584．
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[6] 宁占臣.胃溃疡手术治疗与保守治疗效果的比较分析[J].中国药物与临床[J],2010,10(2)：225-226．
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[9] 文华,王上忠,张中伟.Billroth II式胃大部切除术后十二指肠残端瘘16例分析[J].现代医院,2008,8(8)：46．
[10] 靳常海，李岩．胃切除后Roux-en-Y与Billroth重建术式比较[J]．中国现代普通外科进展,2009,12(3):247．
[11] 唐生众.不同手术方式治疗胃溃疡的近期疗效对比分析[J].中国医药指南,2010,8(29):66-68.
[12] 谢小光.胃溃疡患者外科手术治疗的临床分析[J].中国保健营养,2010,25(7):72-73.

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李克勤 怀集县人民医院普通外科副主任医师
黎文豪 怀集县人民医院普通外科主治医师
周卫忠 怀集县人民医院普通外科主治医师