神经内科病历模版.docx

德州市人民医院病例记录
入院记录
性别： 职业：
年龄： 入院时间：
民族： 记录时间：
婚姻： 病史陈述者：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚姻史：
家族史:
姓名： 出生地：

体 格 检 查
T P R BP
患者（青 中 老）年（男 女）性，发育正常，营养（过剩 中等 不良），自主体位。全人皮肤及粘膜（未 见）黄染及出血点，淋巴结未触及肿大。头颅（有 无）畸形，眼睑（有 无）水肿，结膜（有 无）充血，（有 无）水肿，巩膜（有 无）黄染，外耳道（有无）脓性分泌物，口唇（有无）紫癜。颈不短，发际不低，颈静脉（有无）怒张，颈部血管（有无)杂音，气管居中，甲状腺(有无)肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称。戒律规则，未触及胸摩擦感，双肺呼吸音清晰，未闻伋干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线第5肋间内 厘米处，心率 心率齐 心音正常 A2>P2 心脏未及杂音，饶动脉双侧搏动有力，对称。 腹平软，全腹有无压痛，肝脾（未）触及，莫非是阳性，腹部未触及肿大（块），移动性浊音性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。肛门 直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，脊柱无（有）圧痛，及叩击痛，双下肢无浮肿。
神经系统查体：
意识状态：（清楚 一般 模糊） 精神状态：一般（清楚 模糊） 语音：（正常 不清） 记忆：进记忆 正常，远记忆 正常 智能：粗测正常 定向力：时间 正常 地点 正常 人物 正常
（一） 脑神经：
嗅神经：左右（正常 一般 差）
视神经：视敏度：近视力：粗测（左右）正常；远视力 （左右）未查 视野：床旁手试发 粗测正常：眼底：为窥入。
动眼，滑车，外展神经：眼睑下垂：左无，右无，同 对 向偏瘫：无，瞳孔 左3mm=右3mm 位置：居中；形状：圆形；光反射；直接；左灵敏。右灵敏；间接；左灵敏 右灵敏；条件反射：左 右（正常）：辅奏反射：正常；眼球震颤：无；眼球运动：个方向运动无明显受限。
三叉神经：感觉 左 右（正常）；角膜反射：直接：左 右（正常）灵敏；间接：右 左（灵敏）运动:下额偏向无；爵肌;左右(youli 无力)；颞肌：左右（有力）；下额反射：
面神经：眼裂 左=7mm 右=7mm；鼻唇沟：左右（正常）；嘴角：左右（正常），闭幕：左右（正常）；皱额：左右（正常）；鼓气，锯齿，吹口哨，左右（正常）。
位听神经：耳语：左正常，右正常；Rinne氏试验：左骨导《气导；Webdr试验:居中；前庭功能；未查；
舌咽神经，迷走神经：发育正常，吞咽正常；咽反射：左正常 右正常；软腭动度：左正常 右正常；悬雍垂：居中；
副神经：胸锁乳头肌：左有力 右有力；斜方肌‘；左有力 右有力；
舌下神经：伸舌偏向：居中；萎缩：左无 右无；舌肌纤颤：左无 右无。
（ 二运动神经：肌肉萎缩：无 肌速颤动：无。
肌力：
左： 肩关节：5级 肘关节；5级 腕关节：5级 指关节：5级
右： 肩关节：5级 肘关节；5级 腕关节：5级 指关节：5级
左：髋关节：5级 膝关节；5级 踝关节：5级 趾关节：5级
右： 髋关节：5级 膝关节；5级 踝关节：5级 趾关节：5级
肌张力：四肢肌张力正常 不自主运动：无
共济运动： 左 右
指鼻试验： 稳准 稳准
反复动作： 灵活 灵活
轮替动作： 灵活 灵活
肌反跳实验： 灵活 灵活
根膝经试验： 稳准 稳准
闭目难立征： —— ——
步态： 正常步态
（三）神经反射（-消失 阴性） （+降低 阳性）（ ++正常）（ +++活跃）（ ++++亢进）
浅反射： 左 右 深反射; 左 右
腹壁反射： 二头肌：（C5-C6）++ ++
上（T7-T8）:++ ++ 三头肌（C6-C7）++ ++
中（T9-T10）:++ ++ 桡骨膜（C5-C8）:++ ++
下(T11-T12):++ ++ 膝反射（L2-4）;++　　　　＋＋　
提睾反射（Ｌ１－２）未查　　未查　踝反射（Ｓ１－２）：＋＋　＋＋
扩反射（ｓ１－２）：＋＋　　　＋＋　冰阵暖：－　　　－
肛门反射（ｓ４－５）：未查　　　踝阵暖：　　－　　－
病理反射：　左　　右　　　　　左　　　　右
Ｂａｂｉｎｓｋｉ：－　　－ 个Gorgon: - -
Chassok: - - Gorda: - -
Oppenheim: - - Hoffman: - -
脑膜刺激征：劲强直-
Kerning sign: - - Bruzinskin sign:- -
其他：Lasegus sign: - -
(四 )：感觉系统
浅感觉：正常
深感觉：正常
皮层性感觉：正常。
辅助检查
检查日期 项目 结果 检查医院
2012-09-19 头颅CT 临邑县人民医院

初步诊断：脑梗塞
高血压。

医师签名：

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