青光眼的早期诊断.pdf

第二届中国西部弱视、斜视学术研讨会(论文汇编)青光眼青光眼的早期诊断杨朝山中国河南平顶山鲁山县人民医院【摘要】目的因为全世界居于第二位的青光眼是不可逆致盲性眼病估计有青光眼的患者6 7 0 0 万，每年大约新增2 4 0 万，已有6 7 0 万患者因青光眼失明。为了减少盲目的发也7：所以基因和分子水平上的开角型青光眼研晚仍是本世纪青光眼研究的重要课题。T H EE A R L YD I A G N O SO FG L A U C O M AY A N GC h a o s h a nL u s h a nP e o p L e SH o s p i t a lP i n g d i n g s h a nH e n a nC h i n a生，以探讨青光眼的早期诊断方法，从而得到【A b 5 仃a c】o b j c c 1 V c：G l a u c o m a1 8 h e及时的治疗。方法复习国内外有关青光眼的早3 c c o n de Y ed 1 8 e a 8 ew h l c hm a yl e a d。ob eb 1 1 n dm期诊断文献。l 是对人群进行青光眼大规模的调t h ew o。l d I i 8 e p o n e d h a t h e r ea e6 7,0 0 0,0 0 0查，集体检查诊断，和对广大人民群众普及青p e o p l cw i I lb ea d d c dc a c hy e a。a n d6,7 0 0,0 0 0光眼知识增强青光眼的自我诊断”意识。p e o p l eh a V el o s ts l g h T oa V o i db l m d n e 8 8 对可疑者由专科医生进一步做精密检查。2 是i n v e s t i g a t et h ee a r l y m e t h o d so fd i a g n o s i s利用视神经乳头分析仪及视网膜神经纤维层厚g a u c o m a 沁g e t h e。c a m e n nn m e 度分析仪、激光扫描偏振仪等早期发现青光M e h o d 8：R e V l 5 ct h cd o c u m c n a b o u h c跟。3 是利用自动视野计(S I T A)、(T O P)、(F D P)和非自动视野计以早期发现视野改变。4 是通过眼压测量发现早期青光眼，以昼夜眼压e a r l yd i a g n o s i so fg l a u c o m ah o m ea n da b r o a d 1,C a r r yo u tal a r g es c a l es u r v e r yo ft h em a s s e sa n dm a k ec o l l e c t i v ed i a g n o s e s，e s p e c i a l l y测量更好。5 是利用遗传基因进行早期青光眼诊f o t h e8 u 8 p l c l o u 3 h e nm a k et h ep e o p l ek n o w断。结果通过青光眼普查、集体检诊可以发a b o u。t h ek n o w l e d g co n g l a u c o m aa n ds t r e n g t h e n现早期青光眼，利用视神经乳头分析仪和视网t h c8 e n 8 e”d l a g n o s eo n e 5 e I f 2 E m p l o y膜神经纤维层分析仪。能快速敏捷的早期发现0 p p l c n e 7 V en l p p l e a n a l y z e a n n an e 7 V o u 5 1 b o u 8青光眼。早期青光眼的视野变化几乎都发生于h l c k n e 8 5 a n a I y z e a n dI 嬲e 8 c a np o l a r i m e t e r o中心3 0。以内巧B j e r r u m 区以孤立的比较f l n d o u g l a u c o m aa 5c a。I ya 5p 0 5 8 1 b l e 3 E m p l o y暗点为开端，用标准化的H u m p h r e y 自动视野计a u一c a m p i m e c。(S I T A)(T O P)(F D P)a n dn。n 一为好。结论对青光眼的早期诊断除了主观检查a u o c a m p l m e e 7 的f l n d0 u e a r l yc h a n g eo 前房角、眼底等之外由有经验的眼科医生对c a m p l m e e 4 F 1 n d o u e a r l yg l a u c o m ab ym e a n 5人群集体普查容易发现青光眼。o ft h em e a 8 u 7 eo f1 n。a o c u I a p 他8 8 u。ee s p e c i a l l y由于电子计算机和激光技术的进步，新b Y h e m e a 5 u eo fd a y-a n d-n i g h 1 n a o c u a 的视野检查方法及图像分析设备在临床上已应p 陀8 8 u 限5 c a 7 7 Yo u 2t h ee a l yg l a u c o m a d l a g n 0 5 1 8用于青光眼的诊断和治疗b 眼压的测量虽b y D N A 然客观、简便，但不能包括正常眼压性青光R e 8 u I 5：I-h r o u g h h es u r v e r yo fg l a u c o m a眼。已失去统计学意义。昼夜眼压测量能a n dc o I l c c 1 V ed l a g n 0 8 e 8 c a l yg l a u c o m a c a nb e更好的反映眼压的短期波动和昼夜变化。遗传f o u n do u b ym e a n 5o fo p p l c n c。V en i p p l ea n a l y z e r基因诊断能在发病之前知道易患青光眼的危险a n d7 a。1 a nn e V 伽5 i b o u 5 I a y e a n a l y z e r,e a r l yg l a u c o m ac a nb ef o u n do u tr a t h e rq u i c k l y T h e主办单位：陕西省医学会协办单位：殃西华亚视光研究所一7 9 一第二届中国西部弱视、斜视学术研讨会(论文汇编)c h a n g eo fe a r l y g l a u c o m ao fc a m p i m e t ea l m o s t近几年来，由于电子计算机与激光技术的h a p p e n sc e n t e r3 0 0i n s i d e B j e r r u ma r e a，i t进步，新的视野检查方法及图象设备在临床上a i w a y s b e g i nw i t hs o m es e p e r a t ed i mp o i n t s I fs t a n d a r dH u m p h r e ya u t o-c a m p i m e t e rc a nb e u s e d，t h a t Sg o o de n o u g h C o n c l u s i o n s：B e s i d e st h ee a r l yg l a u c o m ad i a g n o s i so fS U b j e c t i v ei n v e s t i g a t i o no f s h a l l o wc h a m b e re y eg r o u n d，s o m ee x p e r i e n c e de y ed o c t o r sw h os u r v e r yt h ec r o w dc a n f i n do u tg l a u c o m ae a s i l y W it ht h ed e v e l o p m e n to fc o m p u t e r sa n dl a s e rt e c h n o l o g y s o m en e wm e t h o d so fs u r v e r yc a m p i m e t ea n da n a l y z e di n s t r u m e n to fp i c t u r e sh a v e b e e nu s e di nh o s p i t a l st Od i a g n o s eg l a u c o m aa n dc u r ei t T h o u g ht h em e a s u r eo f i n t r a o c u l a rp r e s s u r ei so b j e c t i v ea n dC O nv e n i e n t，i tC a n tC O n c l U d en o m a Ii n t r a o c u l a r p r e s s u r eg l a u c o m a，a n dh a v el o s tt h em e a n i n go fs t a t i s t i c s T h em e a s u r eo fd a y-a n d-n i g h ti n t r a o c u l a rp r e s s u r ec a nr e f l e c ts h o r t-t i m ef l u c t u a t i o no fi n t r a o c u l a rp r e s s u r ea n d i t sd a y-a n d-n i g h tc h a n g e T h ed a n g e ro fd e v e l o p i n gg l a u c o m ac a nb er e c o g n i z e db e f o r e t h i sk i n do fd i s e a s et h r o u g hD N Ad i a g n o s i s，S ot h es t u d yo fg e n ea n d e l e m e n td e g r e e o p e n-a n g l e-g l a u c o m ar e m a i n si m p o r t a n tt o p i ci nt h i sc e n t u r y 青光眼是位列全球第二的不可逆致盲性眼病【3】，据N I H(N a t i o n aI n s t i t u t eo fH e a l t h 服告“1 9 9 8 1，全世界大约有3 0 0 万人以上因患青光眼而失明。每年大约新增2 4 0 万的青光眼患者，王宁利教授报告 2 0 0 ll 全世界估计有青眼患者正在应用于青光眼的诊断治疗。但是，特别是开角型青光眼。由于缺乏自觉症状，要想早期发现青光眼的潜在患者需要普查诊断。本文首先强调青光眼调查及集体检查诊断的必要性，并就有关青光眼的早期诊断及诊断机器进行综述。各种捡童方法置幢童机l 的详情况文t 上有专I 报一先一的弭童表f 世界各国的青光霄查臣名时年持斟t 凡t蔓口凡t曩b t眦(l帆q 中田1 9-1 1 目)蚰亏”恤2 I埘i I q 5-1 9 1 1蚰事吐上7 I m2 IU 5删日 1 僻1 明9帕事以：l t l 葛!l性曲k m 加I 咻1 9 9 0盯，咀o5 J 巧栅!II U峨工田)b 帕由口l 曾I I I m5 5，以I O Y I，m 22 l咐t 叠芑，_ 舅t I 啉l 嘲|l l 事诅上舢站埘2 I阳 G 町G台计土U根据推算，我国4 0 岁以上人口中，青光眼患者高达9 4 0 万，其中盲目患者达5 2 0 万，原发青光眼中7 0 8 0 是属于原发性闭角青光眼。日本S h i o s e 的青光眼凋查，4 0 岁以上人中有3 5 患有青光眼。其中原发开角型青光眼占0 5 8 正常眼压性青光眼占2 0 4。青光眼调查见表l，欧美的调查，原发开角型青光眼、正常眼压性青光眼合起占1 I 一3 O。其中最简便的检查是测量眼压不能发现的正常眼压性青光眼占0 4 3 2 0 4；可见，人的种类不同存在着相当大的差异。正常眼压性青光眼若有可能早期发现青光眼的患病率将会更高。二、集体检查诊断根据S h i o s e 的调查，在青光眼诊断和治疗中发现原发开角型青光眼占4 2 5，正常眼压近6 7 0 0 万，其q a 6 7 0 万患者最终因青光眼而发生性青光眼不超过s，若不能及时发现和处理，盲目，致盲率1 0 0 0。据赵家良教授等人1 9 8 9年在北京顺义县的一项流行病学调查推算，我国有青光眼患者6(I 万左右，患病率为0 6，因青光眼失明者4 8 万人，致盲率为9 4 0。日本全国通过青光眼普查，大约有2 0 0 万青光眼患者视神经一旦损坏，将会造成失明。所以早期诊断和治疗非常重要，青光眼有各种类型，在中国原发闭角型青光眼占绝大多数，在日本。原发开角型青光眼(包括正常眼压性青光跟)占大部分。目j 目|j=；，=E；=j=；j=目=；=昌；昌=昌j=鼍II =；=目_=|E j I主办单位：陕西省医学会协办单位：陕西华亚视光研究所一8 0 一第二届中国西部弱视、斜视学术研讨会(论文汇编)一般情况下对某种特定的疾病早期发现，首先把该地区居民作为对象进行检查诊断对怀疑对象再进一步进行精密检查，或者由该科的专科医生进行检查更好。青光眼的早期发现，使之提高该地区居民的眼科受检率和为不漏掉受诊的青光眼患者，需要提高眼科医生的诊断能力这是两个必要的条件。对青光眼的早期发现和其他疾病一样首先进行一般性检查，但一般性检查不包括眼压测量、视野检查等的青光眼检查。眼底照像包括视神经乳头的看片能力更应注意。并多向从事预防医学的医生们请教经过不懈的努力青光眼患者的发现率就会上升。由于眼压测量、视野检查不在一般性检查中进行所以用一般性检查能够发现青光眼性眼部所见的只有眼底照片。幸运的是青光眼最早发现变化的是只有视神经乳头、视网膜神经纤维层。以上所述，通过测量眼压不能确诊的正常眼压性青光眼在日本是原发开角型青光眼患者的3 5 倍。重要的是认真观察视神经乳头和视网膜神经纤维层。在调查中发现。高眼压的患者中，复诊诊断为青光眼的发生率不超过2 0，另一方面，通过眼底照像发现有青光眼性眼底变化的受检者中，复诊诊断为青光眼的发生率为q O 以上。从这一结果看，明显说明观察视神经乳头、视网膜神经纤维层的重要性。日本广岛大学二井宏纪从1 9 9 6 年作为卫生部老年保健增进健康事业组织者在广岛县御调街进行了大规模的眼病调查，1 9 9 7 年总受检人数7 0 5 名1，4 1 0 U 至。平均年龄5 9 8 土1 1 4 岁，对其怀疑有各种视神经乳头异常的1 2 1 眼(8 6)进行了眼底照像，高眼压1 1 眼o 8)。总之，只通过眼压测定、青光眼检出的特异度、敏感度很低，不太适合早期发现青光眼，有关青光眼的早期发现Q u i g l e y 已进行过详细论述。三、青光眼的早期诊断方法和诊断机器近几年来，由于视野检查机器、测量方法的进步视神经乳头分析没备及视网膜神经纤维层厚度分析设备的进步，比起医生用眼底镜判断能敏锐快速早期发现青光眼。但是在目前还不能普及，总有一天完全普及和眼底照像一样，由眼科医生进行分析。视野计也是一样，由于发明了可信度高的自动视野计能够发现视野异常，若自动视野计能够普及，并见有视神经乳头的分析设备及视网膜神经纤维层厚度分析l 殳备，就能大大降低受检者的可疑阳性和可疑阴性。高精密度的检查诊断就会成为可能倘若能提高这些机器的自动诊断能力，眼科医生有可能直接检查并通知其判定结果。能够及时发现青光眼可疑的受检者到眼科接受诊断，这样将会大大提高青光眼患者的发现率。表2 青光眼早期诊断方法及诊断机器l、视神经乳头、视网膜神经纤维层的观察视神经乳头凹陷的扩大：特别是颜上颜下侧盘沿的局部菲薄化。视神经乳头边缘的线状出血视网膜神经纤维层缺损(N M)视神经乳头周围视网膜脉络膜萎缩(P P A)视网膜神经纤维层缺损(N F I D)2、视神经乳头分析没备及视网膜神经纤维层分析没备视神经乳头分析装置(N F A)视网膜神经纤维层厚度分析装置(N F A)3、视野H u m p h r c yl i l 动视野i t-(S I T A)T O P 自动视野计F r c g u c n c y D o u h h n b P c r i r n e t P r(F D P)H i g h-p a s s R e s o l u t i o n P c r i m e t r yB l u e o n y e l l o w p e r i m e t r y4、眼压注意每天的波动及每日内的2 4 小时眼压波动l、视神经乳头、视网膜神经纤维层的观察在眼科J 诊检查诊断中，就是眼压正常也应详细观察视神经乳头及视乳头周围的视网膜神经纤维层。对视神经乳头变化需要进行体观察早期青光眼在没有发生边缘部色调变化之前生理凹陷扩大，因此只注意色调变化来观察视神经乳头容易漏掉早期青光眼的视乳头变化并且，有白内障的病人，苍白部分多难以判断。对视神经乳头的观察应注意视神经乳头凹陷的形态大小、深度，沿的形状、色调、血管_ _ 目_=_ _ _|-_ _ _-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ E|=j=昌=昌=自j=j=；目目=鼍,Ln,mP主办单位：陕西省医学会协办单位：陕西华亚视光研究所一8 1 第二届中国西部弱视、斜视学术研讨会(论文汇编)走行、出血等。具体：作为青光眼性神经乳头的特征，先行于视野变化的视神经乳头生理凹陷扩大。一旦超过0 2 就可疑是青光眼。视神经乳头盘沿的菲薄化特别是好发于视神经乳头的颞上侧，颞下侧一起发生时，不能立体观察的情祝下血管屈膝则显示凹陷扩大。视神经乳头周围及视网膜神经纤维层的变化，视乳头边缘的线状出血位于颞上侧，颞下侧者好发于正常眼压性青光眼。视网膜神经纤维层缺损(N F I D)的情况一下多在相应部位合并有视野障碍。视网膜神经纤维层变化的最高阶段，视乳头周围视网膜脉络膜萎缩(P P A)的存在。由于和视神经乳头血液循环有关，故认为和正常眼压性青光眼有关。2、视神经乳头分析装置和视网膜神经纤维层厚度分析装置青光跟性视乳头变化，视网膜神经纤维层缺损是立体的变化，希望能够客观的定量检查视神经乳头a 凹陷的形态视网膜神经纤维层的菲薄化，近代发明的激光和电子计算机已作为图象分析被应用，有N F A 为代表性的视网膜神经纤维层分析装置及H R T 为代表的视神经乳头分析装置。青光眼自动诊断程序若能得到精确的提高，有可能取代的跟底照像。观察跟底照片在一定程度上是属于主观性的。就是很有经验的专家也有不少结果不一致。妙这一点看，客观性高可以足量能在短时间内检查数据的保存、读出、交换，通信也比较容易。不需要散瞳，测量时间只需要几分钟，用这样机器检查最适合。但是还处在发展之中，不能够满足其敏感性、特异性。价格及检查费用相当高。青光眼性视乳头变化视网膜神经纤维层缺损是立体的变化，希望能够客观的定量检查视神经乳头凹陷的形态，视网膜神经纤维层的菲薄化近代发明的激光和电子计算机已作为图象分析被应用，有T T F A 为代表性的视网膜神经纤维层分析装置及n R T 为代表的视神经乳头分析装置。1)视神经乳头分析装置(H R T)视神经乳头的变化出现于视野变化的数年之前，对青光眼的早期发现，视神经乳头变化是最重要的。该机器主要是分析视神经乳头的变化。青光眼的判定程序从2 1 J 1 开始在比较正常眼和青光眼时是发现边缘部的面积、容积凹陷部分的体积，最大深度等有意义的差值。3、视野早期青光眼的视野变化几乎都发生于中心3 I 度以内B i e r r u m 区以孤立行得比较暗点为开端。因此，用于青光眼早期发现视野计有自动视野计和非自动视野计，对早期青光眼孤立性比较暗点的检出用阈值检查：称为标准机的H u m p h r e y 自动视野计。从正常值数据分析视野变化。近几年有S I T A(s w e d i h i n t e r a c t i v e a I g or i I h m)这一简便方法，l 吩钟即能完成阈值检查。通过青光跟患者自觉提供的数据，推测被检者的视野，使用反映测定点测定辉度的算法。可以缩短测定时间，这属于自觉检查。初次检查结果有误差，需要进行核对。可判断固视不良率可疑阳性、可疑阴性等。在早期青光眼中多发生P S D C P S D 异常sT A T P A C2 分析结果由图表示，t o t a l u c V i a t i o、通过和正常视野的比较阂值低下。G l a u c o m a h e m i f i e l d t e s t 通过上下对应测定点的比较作出异常的判定。原来的阈值检查法对老年人比较困难，为此，在短时间内作为比较敏锐的视野检查方法，F r e g u e n c y D o u b I i n g p e r im e t e r(F D P)和H i g h p a s s R e s o l t r h o n p e r i m e t r y j 以早期青光眼性视野变化的检出为目的而应用四、眼压眼压测定是最客观最简便的检查但是，通过眼压测定，不能被检查出的正常眼压性青光眼患者占绝大多数，比起视神经乳头、视网膜神经纤维层检查和视野检查其重要性很小。但是，眼压虽然不是青光眼的绝对诊断标准而是主要的危险因子。眼压有季节变化，每天的变化，一天之内的变化等的存在人人皆知，同视野检查一样经过一次检查不能判定眼压是否异常，一天之内的变化，白天明亮时高，夜间主办单位：陕西省医学会协办单位：陕西华亚视光研究所一8 2 第二届中国西部弱视斜视学术研讨舍(论文汇编睡眠时低，个体差异较大。为此，正常眼压性青光眼的诊断及在门诊的同一时间内涮量眼压，即便测几次也不能确诊。正常眼压性膏光眼的否定殛高眼压青光瞩的确定入院后包括夜问进行2 4 小时目R 压的连续测定，在诊需要改变时间带，s h i o s c 报告，诊断为正常眼压性青光眼的患者中有1 2 第二年因高跟压叉诊断为原发开角型青光跟。所以正常限压性青光跟不能不进行眼压测量。五、遗传基因诊断青光眼基斟的筛选是寻找青光鼹发病机理的突破u 所以基因和舟于水平上的井角青光跟研究仍是本世纪青光眼研究的重要课题。不能忘记青光眼遗传基因诊断的可能性若能确定原因性遗传基因，发病之前知道易患青光跟的危险性就会成为早期投现的方法，有关先天性青光眼、原发开角型青光眼的遗传基因将有r r 能成为青光眼的普查方法之一，但是要综合性判断，不能是单纯进行遗传基因的诊断，结束语青光眼的早期发现渴望着眼科检诊的普厦，并且，正常眼压性青光眼所占比例较大，所以视神经乳头、视阿膜神经纤维屡检查的重要性也髓着增加，最近的幽象诊断醴备也作为眼科医生诊断青光眼的不可缺少的辅助冶断，为了青光眼的早期发现和诊断眼科医生需要陌不断的继续努力。作者简介：橱朝$1 9 4 2 年1 1 月3 0 日生干河南省鲁 县教育：1 9 6 f i 年7 月斯 医学院阜业1 9 7 9 年3 月广$中m 医科大学m 属 眼科&进谬1”)g-1 月H 南省譬 县人民医眼科i 。1 9 9 2 年ln 月享受国务院政府津贴同年命g 为国京有囊贡献专荦，1 9 9 5 年应道参加第五*幽zE 太舍(蔓国洛杉矾)1 9 9 9 年d 国末公浪的高级访q 章 赴日尊2 古屋大学E 学院眼科留学，19 9d 1 卓i 夸中目中自E 台研完套H 南分备眼科专喜i 台喜自，1 9 9 3 年i 夸十共鲁#2E 党总支书记。19 9 2 年1 1 月1 7 日平顶 市第二扯专业技术提走人才评审毒i 台评娄，1 9 9 8 年1 2,q 至夸中目人民政协商套议鲁 县第i 目委会副主席2 0 0 l g-2 月6 日河南E 药信息第口届蝙辑委员套特约蝙委。青光眼洽疗仪*木 廿往华亚牌青光眼电子治疗仪利用独特的穿逢 体皮肤的电子流来降低眼内压和镇痛选到治疗目的。方法：将电源插头插八电压22O 侠插座按下面板上的开关将输出惘节旋扭反时针方向旋至最小端把治疗电极插入插孔内，按一下复位按扭输出指示灯亮开始汁时，再顺时针缓慢调节输出旋扭直至能接受为止：蕞次治疗i5 分钟日1 次，lo 次I 疗程重者每日2 攻，蓬续2 个疗程。该仪器适州十扦、削角型青光目R。【注意事项】1、急性闭角型青光眠发病急，眼压较高，以上疗法如不能迅速控制眼压时需要结合西药及手术疗法治疗。2 慢性闭角型青光眼在坚持治疗情况下仍眼压帕高时，应进一步降低眼压，保持治疗困难时考虑手术治疗。、慢性单纯性青光眼在长期的保守f 疗中，要定期检查视力、目匿、视野、眼底的变化，即使眼压不高，视功能有进行性j；i 伤，而保守治疗不能阻止病情进展时亦应考虑手术治疗。4、家族中有青光眼患者，而本人兼有不明原因的视力F 降或其他症状者应进一步检查以确定诊断，一旦确诊为青光眼应早期治疗，【参考文献1【1 借建辉眼科外用中药与临床人民卫生出版杜1 9 8 7：3【l s2 1 6 5 7 年王子固目B 科百M【3】廖品正等中医跟科学上 每科学技术出版社，1 9 8 6【4 l 中山医学院眼科医院丁公悻碱治疗原发性青光跟2 钾例4 4 2 眼临床总结中草药，1 9 8 2(4)：2 0主办单位：陡西者医学会协舟单位陕西华卫观光研冗所一8 3 青光眼的早期诊断青光眼的早期诊断作者：杨朝山作者单位：中国河南平顶山 鲁山县人民医院 本文链接：http:/