鼓室成形术后的听力改善情况.doc

鼓室成形术后听力改善情况分析
马乐萍
鼓室成形术是基于20世纪40年代耳显微外科的创建，以及对圆窗膜在声能传导中生理作用的认识和不少耳科医师在听力重建术的尝试中积累的经验。1965 年,美国耳鼻咽喉科学会提出将鼓室成形术分为三类:( 1) 鼓膜成形术: 重建传导装置的手术仅限于修复鼓膜穿孔。( 2) 鼓膜成形术不伴乳突根治术: 手术中仅限于清除鼓室病变以及修复听力装置, 但不同时实施乳突根治术。适于病变仅限于鼓室者。( 3) 鼓膜成形术伴乳突根治术: 手术中同时清除鼓室及乳突病变, 进行乳突根治术并重建中耳传音机构。适于病变累及整个中耳腔者。上述手术旨在彻底清除病灶,同时恢复正常的解剖结构 使听力得到最大程度的提高, 达到干耳的目的。近年来，由于鼓室成形术的迅速发展，要求手术分型能反映下述特点：各型的适应对象，清除病灶采用的进路，听骨重建方式，赝复物的性质，新鼓室的特征和是否分期。故除鼓膜闭合修补术外，鼓室成形术还可分为五类：鼓膜成形加听骨重建术（Ⅰ型）、联合进路鼓室成形术技术（Ⅱ型）、改良乳突根治加鼓室成形术（开放技术）（Ⅲ型）、分期鼓室成形术（Ⅳ型）和内耳开窗术（Ⅴ型）。
一、鼓室成形术的适应症：
慢性中耳乳突炎、胆脂瘤性中耳炎、鼓室硬化症、外伤引起的中耳传音系统的缺损，均可在急性炎症控制后行鼓室成形术。
感染：即使是单纯鼓膜穿孔, 开放的鼓室也应视为有菌区,慢性中耳炎的静止期( 亦有称为遗传性中耳炎)亦存在慢性炎症。炎症活动期的鼓室肿胀, 渗出增加, 并容易感染加重、扩散,均不宜行鼓膜成形术, 应在急性炎症消退1个月以上手术为妥。此时, 即使在抗生素支持下完成手术, 因继发反应增强, 术后粘连, 感染加重的机会也随之增加。
咽鼓管功能：正常的咽鼓管功能是鼓室成形术成功的必要条件。咽鼓管既是维持中耳气压平衡必需通道, 也是鼓室渗液排向鼻咽部的途径。若咽鼓管功能不良, 可致中耳负压、鼓膜内陷以及鼓室内广泛粘连, 甚至使鼓膜穿孔, 中耳炎复发。若术前已证实咽鼓管阻塞, 决不可勉强施行鼓膜成形术, 必须改善咽鼓管功能后再行手术。
耳蜗储备：慢性中耳炎患者因病变或毒素直接影响内耳可造成耳蜗损害。若骨导下降至应用水平以下者, 术后不可能复聪。因此, 手术仅可能达到清除病灶、防止再感染的目的。
二、鼓室成形术的主要疗法
鼓室成型手术疗法：在显微镜下通过耳显微器械去除病变，同时修复鼓膜及重建听骨链，具有手术伤害小、并发症少、效果好的优点。I型Ia型：鼓膜成形术，贴片试验气导（听力级）提高到30dB以内，或听力损失在30dB以下，CT检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室和听骨链； Ib型：必须探查鼓室和听骨链，3块听小骨都在，杠杆完整，成形鼓膜和锤骨连接。II型：锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。III型：IIIa型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接；IIIb型；无镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。IV型：镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行底板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术【1】。
三、鼓室成形术的术后效果
可高效治疗所有耳病及并发症，鼓室成型手术通过切除中耳及周围骨质中病变组织藏匿的所有腔隙，最大程度减少了病灶的残留，并全面恢复听骨链的连续性。目前已经将鼓室成型技术全面升级，扩大了手术适应症，所有慢性化脓性中耳炎可一举治疗。修复听骨链，重建听力患者接受手术治疗后，穿孔鼓膜封闭形态接近正常，重建后听骨链的活动性及连续性良好手术后听力会逐渐提高，3个月后明显提高。手术伤害小、并发症少。鼓室成形术是目前治疗各型慢性中耳炎的有效手段，是既根除病变，又重建中耳传音结构以提高听力的耳显微外科手术。
1、闭合式乳突根治并鼓室成形术：闭合式乳突根治加鼓室成形术主要适用于胆脂瘤侵犯上鼓室、后鼓室、鼓窦及乳突区域, 伴有鼓膜松弛部或边缘性穿孔的病例。手术保留了生理状态外耳道并恢复了中耳换气通道，是治疗胆脂瘤中耳炎的理想术式，但复发率较高并且适应证有其局限性。据报道，复发率最高可达5％～5O％。
2、开放式乳突根治并鼓室成形术：开放式乳突根治并鼓室成形术既能够使鼓窦、乳突腔向外开放，保证了术后干耳，防止术后复发，同时又保留中耳残存的传声结构，提高或保留了听力【2】。开放术式暴露充分，有利于彻底清除病变，可以有效地降低胆脂瘤的复发率，并且和闭合术式一样可以有效改善听力【3】。手术适用于病灶较广泛的胆脂瘤型中耳炎和慢性中耳乳突炎，及用联合进路鼓室成形术不安全者。其主要优点是：便于彻底清除病灶；术后胆脂瘤复发易早期发现；通过进行听骨链重建和鼓膜修补，在可能范围内提高听力；干耳率比单纯乳突根治术高。与完壁式鼓室成形术相比有更高的安全性【4】。但是据研究显示，开放式乳突根治并鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳炎存在一些缺陷。开放式乳突根治并鼓室成形术术后残留较大的乳突腔及较浅的新鼓室。① 术后残留乳突腔较大，需终生定期清理痂皮，以防胆脂瘤复发及感染的发生。② 新鼓室较浅，听力无法恢复至正常水平。③外耳道与乳突腔形成的腔较大，经外耳道传人的声波扩散，导致患者听力无法恢复至正常水平。
3、耳内镜下一期完壁式鼓室成形术治疗：完壁式一期鼓室成形术后保留了生理性中耳腔及外耳道结构，在清除病灶的同时，也显著提高了患者听力水平。具有以下优点。①术后愈合快，干耳率高，外耳道皮肤自净功能正常。②外耳道后壁完整，无开放的乳突术腔，可形成乳突“再气化”及通气鼓室，更接近于正常鼓室的传音结构。③无开放式乳突根治并鼓室成形术所引起的温度、气流变化刺激半规管而导致的眩晕、破坏性大、术后鼓室狭小、乳突腔堆积上皮脱落物等缺点。④患者外耳道感染机率显著降低。【5】。
四、成功的鼓室成形术理想目标及预后。
目前国内尚无统一鼓室成形术后评估系统，鼓室成形术的理想目标是①清除中耳病变且耳内流脓停止。② 形成含气的鼓室完整，黏膜修复完好的鼓室腔。③鼓室与内耳外淋巴液之问形成稳定有效的连接。鼓室成形术的理想效果应满足：① 鼓膜穿孔封闭，且移植鼓膜的大小、位置、厚薄、动度以及外观形态接近正常；②重建的听骨链活动好，连续性好，以利于将鼓膜的振动能量有效地传导至前庭窗；③有足够的含气鼓室腔；尽可能恢复正常的解剖结构；④ 开放术式要尽可能削低外耳道后壁，使手术腔从肾形变为圆形。
可通过鼓室成形术重建听骨链达到提高患者听力的目的。多数患者术前气导和骨导听阈在500—4 000 Hz各频率均有损害，可能是中耳病变和内耳损伤共同作用的结果。术后气导和骨导均有好转，气导好转以1000 Hz处最明显，骨导听阈好转以2000Hz处最明显，进一步证实听骨链病变造成的共振作用减弱或消失可导致中低频骨导听阈提高，在鼓室成形术清除了听骨链周围的病变，行听骨链重建恢复了听骨链的连续性和共振作用后骨导听阈下降。通过施行鼓室成形术治疗慢性中耳炎，可以提高患者听力，改善患者生活质量，但要正确放置鼓膜，在彻底清除病灶，加强抗感染，避免感染、不愈合及胆脂瘤的形成，以达到修复鼓室黏膜、提高听力的目的【6】。
参考资料：
【1】陆源胡敏何玮郭广威重建听骨链的鼓室成形术临床结果分析58例中国社区医师·医学专业2011年第24期(第13卷总第285期)159-160
【2】孙南开放式乳突根治并鼓室成形术的临床观察晦床医学2011,20
【3】吴志勇 刘平 李东生 刘喜亮乳突根治+开放式鼓室成形术治疗胆脂瘤中耳炎的体会听力学及言语疾病杂志2011年第19卷第2期178-179
【4】白玉张海川韩丽川林荣封李薇胆脂瘤型中耳炎300例临床分析中外医疗35-36
【5】雷明 王东红耳内镜下一期完壁式鼓室成形术治疗慢性中耳炎
80例疗效分析中国实用医药2011年7月第6卷第20期55-56
【6】郭哲宁 梁燕娜 邝玉爱鼓室成形术后骨导听阈和气导听阈变化的临床研究现代医院2010年l0月第lO卷第1O，40-42