内科完全病历.doc

湖南省湘潭市中心医院
病历记录
姓名：张伏秋 第 页 住院号：130925

完 整 病 历 （一）
姓名：张伏秋
性别：女
年龄：39岁
婚姻：已婚
民族：汉
职业: 职工
出生地：湖南湘潭
住址：湘潭县河口镇白求村
入院日期：2006年4月5日
记录日期：2006年4月5日
病史叙述者：患者自述
主诉 ：心悸、乏力、头昏10余天
现病史 ：患者自诉于10余天前，无明显诱因出现心悸，活动后不适感明显，伴乏力、头昏，无明显焦虑、怕热、多汗、口干，于2006年3月28日来我院门诊诊治，门诊以“GD、肝损害”收入我科。患者自起病以来，无畏寒咳嗽，食欲可，无明显多食，精神睡眠可，小便正常，大便1次每天。体重下降十余斤。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性病冶游史，预防接种史不详。
系统查询 ：
1.呼吸系统：无气喘、咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛。 2．循环系统：无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。
3．消化系统：既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘。无黄疸，无体重下降。
4．泌尿系统：既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排 尿困难、腰痛，尿色无改变。
5．血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大史，无骨骼疼痛史。
完 全 病 历 （二）
6．代谢、内分泌系统：既往无肌肉震颤，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。
7．神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。
8．关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。腰椎情况见既往史。
个人史 生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日2－3包，烟龄10余年，少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。
月经史 13 3/22-25 2006.3.18. 经量正常，无痛经、血块，白带无异常。
婚育史 适龄结婚，子女，配偶均体健。
家族史 家人体健，家族中无类似及特殊遗传病史可询。
体 格 检 查
T：36.0 ℃ P：98次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，端坐体位，检查合作。
皮肤：温度中等，干糙，有弹性，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发染黄，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，
结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调节反射存在。无眼球突出，运动自如。
耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿
完 整 病 历 （三）
溢脓，舌苔薄白，咽稍充血，两扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。
颈部：颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺II0肿大质韧，活动可，未扪及明显结节，未闻及血管杂音。
胸廓：，肋间隙正常，胸壁无压痛。胸廓静脉无曲张，乳房正常，无硬结。无皮下捻发感。
肺
望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。
触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，语音震颤减弱两侧对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺呈过清音，右肺尖宽3CM，左肺尖呈4CM ，右肺下界在右锁骨中线，腋中线及肩胛处分别为第6、第8、第10肋间，两肺下缘移动度约6CM。
听诊：两肺肺泡呼吸音稍低，未闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音
心脏
望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5CM处最明显。未见异常搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感 。
叩诊：心浊音界如下所示：

2cm
Ⅱ
2cm

右（CM）
肋间
左（CM）
2cm
Ⅱ
2cm
2cm
Ⅲ
3cm
3cm
Ⅳ
5cm
/
Ⅴ
6cm
锁骨中线距前正中线8CM，心脏无扩大。

听诊：心率98次/分，率齐，心音稍低，未及杂音，未闻
及心包摩擦音。
血管检查：桡动脉两侧相等。未间毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹部
望诊：腹部平坦，呼吸运动正常，未见腹壁静脉显露，未见胃肠型及蠕动波，腹壁皮肤正常。
触诊：腹软，腹肌无紧张，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块。肝、脾、肾胆囊未扪及，肋脊点、肋腰点无压痛。
叩诊：移动性浊音阴性。双肾区、肝区无叩痛，膀胱无充盈。
听诊：肠鸣音4－5次/分，无震水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：未查
脊柱四肢：无畸形四肢散在分布已结痂的圆形皮损，色素沉着，无压痛、强直、瘫痪、肌肉萎缩、骨折、杵状指及静脉曲张。各关节无红肿、积液、畸形，活动自如。右下肢轻度阻塞性浮肿。
神经系统：肱二头肌、肱三头肌、肌腱、跟腱、腹壁及提睾反射均正常。克氏征、布氏征及巴氏征阴性。巴彬斯基征阴性。
实验室检查 （2006年4月1日本院） BR（－）。心电图：窦性心动过速，电轴左偏。肝功能ALT96.3IU/L TB、DB正常 。FT3 30.04pmol/l, TSAB（－）TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。
摘要
患者张伏秋 ，女，39岁，因心悸、乏力、头昏10余天入
完 整 病 历 （五）
院。双眼球无突出，眼球活动自如，甲状腺II度，肿大，质韧，活动可，未扪及明显结节，未闻及血管杂音。（2006年4月1日本院） BR（－）。心电图：窦性心动过速，电轴左偏。肝功能ALT96.3IU/L TB、DB正常 。FT3 30.04pmol/l, TSAB（－）TSH0.98uIu/ML,T4 162.563ng/ml,T3 5.570ng/ml。
初步诊断：
.Graves病 并肝损害
医师签名：