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脑梗死病例康复治疗方案

一、 普通状况
1. 基本信息：
病历号：XXXXXXXX
姓名：王XX 性别：男 年龄：73岁
职业：退休老干部 兴趣：健身手球、听歌、散步
2. 病史：
(1) 既往史：高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、冠心病、慢淋等各种病史。
(2) 现病史：① 10月前突感左侧肢体乏力，伴头晕，查头颅MRI：右侧基底节区腔隙灶。经治疗后患者肢体乏力进行性加重，直至左侧肢体活动受限，不能行走，伴口角歪斜、言语含糊，查头颅MR：右侧脑室旁急性脑梗死。② 2、3月余前浮现双腿不自主抖动，下肢乏力，考虑不安腿综合征。
3. 查体：
体温：36.5℃ 脉搏：85次/分
呼吸：20次/分 血压：135/69mmHg
神清，精神可，步态不稳，伸舌偏左，左侧鼻唇沟变浅，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率齐，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧下肢直腿抬高实验50度阴性，4字实验阴性。

二、 康复评估
1. 脑损害严重限度 NIHSS评分：3分 意识：清晰
2. 运动功能（左侧为麻痹侧）
(1) 肌力：

屈肘肌群
伸肘肌群
屈腕肌群
伸腕肌群
手指伸肌群
手指屈肌群
上肢
3
3
2
2
2
2

屈髋肌群
伸髋肌群
屈膝肌群
伸膝肌群
背屈肌群
跖屈肌群
下肢
3
4
3
4
3
4
(2) 肌张力：改良Ashworth评分1级
(3) 关节活动度（积极）：

外展
前屈
后伸

肩关节
80°
100°
20°

伸展

肘关节
150°

内旋
外旋

前臂
80°
80°

背伸
掌屈

腕关节（水平）
30°
45°

掌指关节伸展
近端指间关节伸展
远端指间关节伸展
拇指外展内收
外展
指关节
60°
50°
45°
5°
30°
(4) Brunnstrom评分：上肢4期、手4期、下肢4期
(5) 平衡功能：坐位平衡3级 、立位平衡3级
(6) 步态分析：左侧（麻痹侧）支撑相缩短，髋屈曲不充分，踝背屈不充分，行走较缓慢，协调性略差
3. 感觉功能 正常
有疼痛，部位：肩部、上臂外侧，VAS评分：2分
4. 认知能力：记忆力减退
5. 辅助工具：手杖
6. 寻常生活活动能力：
ADL评分：改良barthel指数
项目
评分原则
评分
1、大便
0=失禁或昏迷； 5=偶尔失禁（每周<1次）； 10=能控制
10
2、小便
0=失禁或昏迷或需由她人导尿； 5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）； 10=能控制
10
3、修饰
0=需协助； 5=独立洗脸、梳头、刷牙
3
4、如厕
0=依赖别人； 5=需某些协助； 10=自理
10
5、吃饭
0=依赖别人； 5=需某些协助； 10=全面自理
10
6、转移
0=完全依赖别人，不能坐； 5=需大量协助（2人），能坐； 10=需少量协助（1人）或指引；
15=全面自理
12
7、活动
0=不能动； 5=在轮椅上独立行动； 10=需1人协助步行； 15=独立步行（可用辅助器）
12
8、穿衣
0=依赖； 5=需一半协助； 10=自理
5
9、上下楼梯
0=不能； 5=需协助； 10=自理
0
10、洗澡
0=依赖； 5=自理
1
总计：73分，生活基本自理，需某些协助

三、 重要康复问题
1. 肌张力略高
2. 肩关节外展、前屈、后伸活动受限
3. 腕关节屈伸肌力较差、活动受限
4. 手指抓握力局限性、伸直受限
5. 对指活动完毕度有待提高
6. 患腿负重能力有待提高
7. 髋屈曲、踝背屈不充分
8. 提高身体协调能力
9. 提高寻常生活能力

四、 康复目的
近期目的：
1. 在每次进行康复治疗后，肌张力和疼痛得到缓和，积极关节活动度有小幅度增长，可顺利完毕某些上肢和手部精细活动，如：前臂旋后、腕水平屈伸、伸指、对指等活动。
2. 一周后，活动受限关节积极活动度增长10°-15°；可完毕上肢和手部精细活动次数增长；增强患腿负重能力，可手扶栏杆单腿站立，提高体力；身体协调性有所提高。
3. 两周后，活动受限关节积极活动度增长30°左右；可完毕上肢和手部精细活动种类和次数增长；患腿负重能力增强，可单腿站立；身体协调性提高。
远期目的：
关节活动度维持在完毕寻常生活所需功能活动度范畴内，患者可以独立完毕寻常生活活动

五、 治疗方案
1. 上肢牵伸
2. 上肢积极活动练习
3. 手指精细活动练习
4. 寻常生活活动练习
5. 下肢训练
6. 医疗体操
详细治疗办法：
1. 上肢牵伸：重要牵伸肩、肘、腕、手部屈曲肌群，以减少肌张力，改进关节活动范畴。
①手法牵伸：手法松解肩肘部屈曲肌群肌腱，选取适当体位牵伸肌肉，运用Bobath技术中“影响张力性姿势”来抑制异常肌张力。
②自我牵伸：运用桌子和墙面，进行各关节各方向牵伸。
2. 上肢积极活动练习：
①肩关节各个方向积极活动，如前屈、后伸、外展、内收等
②肩胛骨前伸活动，可在前方放置物体来增进前伸
③上肢多关节复合动作，以旋转对角线方向运动为主
④前臂旋前、旋后
⑤腕关节水平屈伸
注意：活动前先进行牵伸，放松紧张屈肌
3. 手指精细活动练习：
①指关节被动活动
②运用牵张反射，诱发伸指活动
③拇指积极内收、外展活动
④对指活动
4、寻常生活活动练习：
①系、解扣子
②使用餐具、端碗吃饭
③开关门
④生活用品使用，如遥控器、手机等
⑤坐站转移练习
5、下肢训练：
①直腿抬高
②仰卧位，患腿外展，小腿悬于床外，先屈髋、屈膝、背屈踝将脚抬到与床面平行，再做髋内收、伸膝动作将腿平放于床
③坐位膝关节屈伸，坐位、站位踝背屈练习，必要时加沙袋做阻力
④双脚分开站立做下蹲动作，或手扶栏杆，抬起健腿，做下蹲动作
⑤抬腿踏步动作，尽量屈髋（站不稳可扶栏杆）
6、 医疗体操：依照患者详细状况制定，重点突出两侧肢体积极活动，加强肢体精细分离运动，提高协调控制能力，如：
①双手于身体前方合掌前伸、上举、放下，再在臀部后方合掌。
②双手置于身体前方，在手腕处交叉，一边做旋后动作一边上举到最高位置，后左右手分开在身体两侧一边做旋后一边放下，重复。
③一侧下肢向前迈步同步，对侧上肢向前出拳，伸展手指至完全打开，再握拳收回至于背后，左右两边重复各两次。
④一侧下肢向前迈一步，踝关节保持背屈，弯腰另一侧手触摸膝盖，左右交替练习。

六、 总结