口腔考试笔记探诊.doc

探诊
采用改良握笔式，探诊动作要轻巧，必须有支点，先检查主诉牙和可疑牙，然后逐个顺序检查，先检查牙合 面、邻面、再颊面、舌面，可使用探针的小弯端检查邻面有无龋坏，充填体密合程度，有无根折。了解探痛情况，牙齿敏感程度及发生部位，龈下牙石情况，有无根面吸收的粗糙面。应当使用钝头有刻度的牙周探针探测牙周袋深度、部位及范围。若有瘘管，用钝头探针探查其穿通深度及方向。
牙周探诊
1、 握持探针的方法为改良握笔式，探诊时要有支点，探入时探针应与牙体长轴平行，顶端紧贴牙面，避开牙石，直达袋底，探入力要轻，约为20-25g，以提插方式移动探针，如走步样围绕每个牙面进行探查，探查牙周袋的范围、部位、深度及形态，在探查邻面时，要紧靠接触区探入，探针可稍倾斜以便能深入接触点下方的龈谷处。
2、 每个牙记录六个点，：颊侧近中、中央、远中；舌侧近中、中央、远中。
3、 附着水平：测量袋底至釉牙骨质界的距离。

根分叉病变
1、 用探针探查多根牙的根分叉区。检查下颌磨牙时，从颊侧和舌侧中央处分别探查，检查上颌磨牙时，从颊侧中央处探查颊侧根分叉区，从腭侧的近中和远中分别探查近中和远中的根分叉区。
2、 内容：能否探到根分叉区，探针能否水平方向进入进入及水平方向探入的程度。根分叉的大小，根柱的宽窄，有无釉突，还应注意根分叉是否暴露，根分叉处牙周组织破坏程度，对根分叉进行分度。
3、 Ⅰ度：探针能探到根分叉的外形，但水平方向不能探入， X线显示无明显骨吸收。
4、 Ⅱ：探针能从水平方向探入根分叉，但尚有一部分牙槽骨存在，使探针不能贯通根分叉，X线可见根分叉处有小范围的密度减低区，
Ⅲ：探针能贯通根分叉区，但仍有牙龈覆盖，X线显示根分叉区有明显的三角骨吸收区。
Ⅳ：根分叉完全暴露通畅，无牙龈覆盖。

扪诊
1、 根尖部扪诊：将食指横放或竖放在患牙牙根的唇侧，在患者做咬合运动时可对比检查一组或单个牙的动度变化。按压牙龈或牙周袋壁时，应观察龈沟内有无炎性渗出，牙周袋是否溢脓。扪压根尖部时有无波动感和压痛。
2、 唇舌部扪诊：双指双合诊法，以一手的拇指、示指分别置于病变部位上下或两侧，了解病变范围、质地、活动度、以及有无触痛或侵润。
3、 颌面部扪诊：顺序是：眼眶→上颌骨→颧骨→鼻骨→下颌支→下颌角→下颌体。
检查其对称性，有无膨隆、缺陷、有无压痛。
4、 面部肌肉扪诊：在患者做咬合运动时，用手触摸咀嚼肌，对比两侧肌力。患者做闭眼运动时，用手指分开上下眼睑，对比两侧眼轮扎肌的张力。
5、 面颈部淋巴结扪诊:检查者应站在患者右方，患者头稍低，略偏向检查侧，以使皮肤、肌肉松弛便于触诊。检查者手指紧贴检查部位，按一定顺序，由浅入深，滑动触诊。一般顺序为：枕后→耳后→耳前→腮→颊→下颌下→颏下→顺胸锁乳突肌前后缘→颈前后三角→直至锁骨上窝仔细检查颈深浅淋巴。扪诊检查淋巴时应注意肿大淋巴结 所在的部位，、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及皮肤或基底部有无粘连等情况。应特别注意与健侧对比。
颞下颌关节检查：
1、 检查面部左右是否对称，关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小及长度是否正常，两侧是否对称、协调，颏部中点是否居中，颜面下1/3有无明显增大和缩短。
2、 关节动度检查：
（1）、耳屏前扪诊法：以双手示指分置于两侧耳屏前，髁突的外侧面，请患者做开闭口运动时，感触髁突的活动度，有时并可感到弹响与摩擦。
（2）、外耳道指诊法：用两手小指末端伸进外耳道内，贴外耳道前壁进行触诊，请患者做闭口运动，以了解髁突的活动度及冲击感，注意进行两侧的对比，以协助颞下颌关节疾病的诊断。
3、咀嚼肌的检查： 检查颞肌、咬肌等咀嚼肌群的收缩力，触压其是否有疼痛，观察两侧是否对称。
4、下颌运动检查：让患者做开闭口运动、下颌前伸和侧颌运动，检查两侧观察动度是否一致，，有无偏斜，开口度和开口型是否正常，在开闭口运动时是否有关节绞锁等异常现象，要明确关节区疼痛、弹响的部位，出现的时间及性质，弹响次数和响度。
5、临床张口受限的分度：正常人的张口度大小约相当于自身的示指、中指、无名指三指合拢时三指末节的宽度，约为:3.7-4.5cm。
轻度张口受限：上下中切牙切缘间距仅可置入两横指，约2-2.5cm 。
中度张口受限：上下中切牙切缘间距可置入一横指，约1-2cm。
重度张口受限：上下中切牙切缘间距不到一横指，约1cm以内。
完全张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭。
叩诊:
是用金属器械平头未段叩击牙齿切缘、唇面、或牙合 面，以确定根尖周、牙周病变情况的办法。
检查前应先向患者说明检查过程，先叩击对照牙，后叩击患牙，叩诊力量先轻后重，一般以叩诊正常牙不引起疼痛的力量为适宜力量。每个牙叩击2-3次，并观察和询问患者的表情变化和感觉。
垂直方向的叩诊力方向应尽量与牙体长轴一致。用于检查根尖区的反应。
水平叩诊力的方向应与牙体长轴乡垂直。诊察牙周膜的反应。
正常牙的叩诊声音清脆，为浊音时提示可能为根纵裂、根折或牙周组织的破坏。
轻度叩痛（+）
中度叩痛（++）
重度叩痛（+++）

牙松动度检查
用镊子夹住牙齿的切端或抵住牙齿颌面窝做唇舌向、近远中向、上下摇动或推动牙齿。
松动度的记录方法：
一度：唇舌方向松动，松动幅度在1mm以内
二度：唇舌向松动，伴有近远中向松动，松动幅度在1-2mm。
三度：唇舌向松动，伴有近远中方向和垂直方向松动。松动幅度大于2mm.
牙髓活力测试
1、 牙髓活力测试法：正常牙髓对20℃-25℃温度一般无不适的感觉，通过冷热测试法以确定牙髓是否处于病理状态。
2、 低于10℃的冷刺激和高于60℃的热刺激可引起牙髓反应。
3 冷测法：氯乙烷、小冰棒、三用枪的冷空气或冷水。
用镊子夹持一小棉球，将氯乙烷喷与其上，挤与多余的液体，迅速将氯乙烷小棉球置于被测牙牙颈1/3或中1/3处，紧贴数秒后，观察患者的反应。测试时应掩盖和遮挡非测试临近牙齿，以免混淆反应。
4、 热测法：热牙胶法
在待测牙上涂一层凡士林，以避免牙胶粘与牙面，牙胶棒一端置于酒精灯上烧烤，但不使其冒烟，此时温度约为65℃-70℃。立即将加热的牙胶置于待测牙的颈1/3或中1/3处，观察患者的反应。
5、 温度测试的临床反应:
（1）、正常：被测牙与对照牙反应相同，表示该牙无病患。
（2）、敏感或激发痛: 比对照牙反应强烈，刺激去除后疼痛持续一段时间，结合病史无自发痛，表示此时牙髓可能处于可复性炎症状态。
（3）、迟缓性痛：刺激去除后一会儿患牙才出现疼痛反应，并持续一段时间，表示患牙为慢性炎症，牙髓变性或牙髓部分坏死。
（4）、无反应：不产生反应，牙髓变性，牙髓坏死。
6、电测法：
（1）、操作方法：
a) 测试前应当向患者说明检查目的和方法，消除不必要的恐惧，以取得患者合作。嘱患者有麻刺感时抬手示意。
b) 将被测牙严格隔离唾液，吹干或擦干，在牙面上放少许导电剂（生理盐水）。
c) 将控制器调节到0位。
d) 将电活力计的工作探头蘸生理盐水，置于受试牙唇（颊）中1/3处。
e) 缓慢地顺时针旋转控制器，直到患者有感觉时，将工作探头撤离牙面，并记录下控制器的数值。
f) 电诊法一般要重复测试2-3次，然后取平均数做结果。电诊时也应先测试健侧同名牙，以取得相对正常值。

（2）、禁忌症：装有心脏起搏器的患者
有金属全冠牙齿或大面积银汞充填体的牙齿。
新萌出根尖未发育完成的牙齿。
结果：用数字表示，低于对照牙说明牙髓反应敏感，高于对照牙说明牙髓反应迟钝，若达最高值若无反应，说明牙髓无活力。

前后牙咬合关系、中线关系
1、 首先观察患者是否反颌，锁颌、牙列拥挤及牙间隙。
2、 （1）中性颌关系上颌第一磨牙的近中颊尖咬于下颌第一磨牙的近中颊沟。
（2）轻度远中错颌关系：上颌第一磨牙与下颌第一磨牙的近中颊尖相对。
（3）完全远中错颌关系：上颌第一磨牙的近中颊尖咬于下颌第一磨牙和第二双尖牙之间
（4）轻度近中错颌关系：上颌第一磨牙的近中颊尖与下颌第一磨牙的远中颊尖相对。
（5）完全近中错颌关系：上颌第一磨牙的近中颊尖咬于下颌第一、第二磨牙之间。
3、正中颌时前牙的咬颌关系：
（1）、覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离。其距离在3mm以内为正常，超过 3mm为深覆盖。
一度：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离在3—5mm.
二度：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离在5—7mm。
三度：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离大于7mm。
（2）、覆颌：上前牙切缘至下前牙唇面的垂直距离。其距离不超过下前牙切的1/3,为正常。超过为深覆颌。
一度：上前牙覆盖下前牙唇面在1/3—1/2之间。
二度：上前牙覆盖下前牙唇面在1/2—2/3之间。
三度：上前牙覆盖下前牙唇面大于2/3。下前牙要在上前牙的牙龈组织上。
中线描述
正常情况下，两侧上下切牙之间连线与面部中线一致，当上下中切牙中线偏移时，可以以毫米记录上下中切牙中线与面部中距离，以反映中线偏移程度。
下颌下腺及下颌下淋巴结检查
1、 被检查者头偏向患侧，使用双手双合诊法，由浅及深，由后向前的顺序，滑动触摸，感觉检查部位的变化，力度不宜过大，左右对比检查。
2、 注意导管硬度，淋巴结大小、位置、硬度、动度、压痛等。
3、 注意颌下腺导管扣分泌物的情况，必要时可推压颌下腺腺体，以观察唾液的情况。

社区牙周指数（CPI）
不仅反映牙周组织的健康状况，也反映牙周治疗的需要情况
1、 检查器械：CPI牙周探针
2、 检查项目：牙龈出血、牙石、牙周袋深度。
3、 检查方法：以探诊为主，结合视诊，检查时将CPI探针轻缓的插入龈沟或牙周袋内，探针与牙长轴平行，紧贴牙根，沿龈沟从远中向近中移动，做上下短距离的颤动·，以感觉龈下结石。同时查看牙龈出血情况，并根据探针上的刻度观察牙周袋深度。CPI探针使用时所用的力不超过20g，过分用力会引起病人疼痛，有时还会刺破牙龈。
4、 检查指数牙：将口腔分为六个区段。
17—14 13—23 24—27
47—44 43—33 34—37
5、 检查每个区段的指数牙
（1）、20岁以上者检查以下10颗指数牙的牙龈出血、牙石和牙周袋的情况。
17 16 11 26 27
47 46 31 36 37

（2）、20岁以下15岁以上者，为避免第二磨牙萌出过程产生的假性牙周袋，之间六颗指数牙。
16 11 26
46 31 36
（3）、15岁以下者，因相同原因，也只检查以上6颗指数牙，并且只检查牙龈出血和牙石情况，不检查牙周袋深度。
6、WHO认为
（1）、每个区段内必须有2颗或2颗以上的功能牙，并且无拔牙指证，该区段才做检查。
（2）、成年人的后牙区段，有时缺失一颗指数牙或有拔牙指证，则只检查另一颗指数牙。如果一个区段内的指数牙全部缺失或有拔牙指证时，则检查此区段内的所有其余牙，以最重情况计分。
（3）、每个区段两颗功能牙检查结果，以最重情况记分。以6个区段中最高记分作为个人的CPI分值。
7、记分标准：
0=牙龈健康
1=牙龈炎，探诊后出血。
2=牙石，探诊可发现牙石，但探针的黑色部分全部露在龈袋外。

3=早期牙周病，龈缘覆盖部分探针黑色部分，龈袋深度在4—5mm，
4=晚期牙周病，探针黑色部分被龈缘完全覆盖，牙周袋深度在6mm或以上。
X=除外区段（少于两个功能牙存在）。
9=无法检查（不记录）

一、离体牙复面洞的制备
1、 窝洞制备是指用牙体外科手术的方法将龋坏组织去净，并按照要求制备成一定形状的洞，以支持和容纳修复材料。
2、 二类洞：为发生在后牙邻面龋坏所备的窝洞。
3、 原则：（1）、去除龋坏组织
（2）、保护牙髓组织
（3）、尽量保留健康的牙体组织
（4）、有良好的抗力形和固位形
抗力形：（1）、底平、壁直、线角清楚
（2）、洞缘线应圆滑连续
（3）、去除无基釉
（4）、有一定洞深，一般在牙本质内0.5—1.0mm。
固位形：（1）、底平壁直产生侧壁固位
（2）、对于较浅窝洞，应制成倒凹。
（3）、复面洞应制成鸠尾，鸠尾峡部应为鸠尾宽度的1/3—2/3。
4、操作方法：
（1）、用小裂钻从颌面近中或远中，钻针对准邻面牙本质界稍偏牙本质往龈端钻磨，钻磨到距牙颈线1mm处，使钻针与牙长轴平行再向颊、舌方向钻磨扩展至自洁区。
（2）、使颊、舌壁末端与龈壁成直角，轴髓壁与髓壁相交成直角，形成一个阶梯形，在相交之线角上做成斜面，龈壁的宽度磨牙在1.5mm，前磨牙在1mm。
（3）、用倒锥钻或裂钻，沿颌面原有洞得深度，向颌面沟钻磨形成鸠尾形。
（4）、用裂钻除去无基釉，修正洞形，用倒锥在颌面洞底做潜凹，完成二类洞的制备。

二、巴斯刷牙法
1、 巴斯刷牙法又称水平颤动法或龈沟法，作为一种有效的清除龈缘附近及龈沟内菌斑的方法。特别是邻间区、牙颈部与暴露的根面区。适用于所有人群，以及实施过牙周手术的患者。
2、 刷牙要领
（1）、手持刷柄，刷毛直指根尖方向，虽然刷毛呈45°角，但通常对患者较容易和较安全的是先与牙体长轴平行，再稍作旋转，与龈缘成45°。
（2）、刷毛角度，把牙刷刷毛端放在直指龈沟的位置，刷毛约与牙长轴成45°角。
（3）、勿使刷毛屈曲，轻度加压，使刷毛端进入龈沟。
（4）、颤动牙刷，以短距离（2—3mm）水平拂刷颤动牙刷，勿使毛端离开龈沟，至少颤动10次。
（5）、重新放置牙刷，将牙刷移至下一组，2—3颗牙齿，注意重叠放置。
（6）、重复拂刷，在上下颌牙弓的唇、舌面的每个部位重复拂刷。
（7）、刷前牙的舌、腭侧面位置，将牙刷竖放在前牙舌、腭侧面，使刷毛垂直指向并进入龈沟。
注意：刷牙用力过猛可使短距离拂刷变成强力摩擦而损伤龈缘。

三、后牙邻颌嵌体
1、 预先将患牙制备成一定的窝洞，再按窝洞的形状，用不同的材料在口外制成与窝洞完全一致而十分吻合的修复体，经口内试戴合适后，再用粘固剂粘着与窝洞内，借以恢复缺损组织的外形，达到恢复牙齿原有功能的目的。
2、 适应症：
（1）、各种严重的牙体缺损已涉及牙尖、切角、颌边缘嵴以及颌面。需要咬合重建而不能使一般材料充填修复者。
（2）、因牙体缺损的邻接不良或食物嵌塞严重，需恢复邻面接触点。
（3）、固定桥的基牙已有龋洞或要放置栓体栓道附着体，可以设计嵌体作为基础固位体。
3、禁忌症：
（1）、青少年的恒牙合儿童乳牙，因其髓角位置高不宜做嵌体，以免损伤牙髓。
（2）、颌面缺损范围小而且表浅，前牙邻、唇面缺损未涉及切角者，不宜用嵌体修复。
（3）、牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力形差，固位不良者。
（4）、前牙慎用嵌体修复，对美观要求高者。
4、患者的基本要求：
（1）、洞形无倒凹。
（2）、洞缘有斜面
（3）、邻面可做片切形
（4）、利用辅助固位形
5、患牙预备方法：
（1）、颌面：
要求：应作鸠尾固位形，以防止嵌体水平向移位。鸠尾峡的宽度一般不大于，颌面颊舌径的1/2.
方法：先用球钻寻入口，再用裂钻将窝洞钻入一定深度，去除腐质并扩大洞形，形成鸠尾的基本外形，洞壁无倒凹或适当外展2°-5°。
（2）、状洞形，各轴壁无倒凹，洞缘做短斜面，轴壁可适当外展2°-5°。
（3）、去除洞缘无基釉，制备出宽约1.5mm的洞斜面。制备若为瓷嵌体则不需要制备洞斜面。
（4）、形的制备：为了加强固位可在片切面上行成固位沟。，固位沟为圆形或椭圆形。
（5）、洞形修整：用抛光裂钻依次修整各壁。

四、铸造金属全冠
1、 全冠是覆盖整个牙冠表面的修复体。它与牙体接触面积大，固位力强，对患者保护作用好，损害相对较少。
2、 分类：金属全冠、非金属全冠、金属非金属混合全冠
金属全冠：铸造全冠、锤造全冠
3、 适应症：
（1）、牙牙体严重缺损，固位形、抗力形者，或者充填后牙体或充填物的固位形、抗力形较差者。
（2）、后牙存在低咬合、邻接不良、牙冠短小、位置异常、牙冠折断或半切除术后需要以修复体恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系者。
（3）、后牙隐裂，牙髓活力未见异常或者已经牙髓治疗无症状者。
（4）、后牙固定义齿的固位体。
（5）、可摘局部义齿基牙的缺损需要保护、改形者。
（6）、龋患率高或牙本质过敏严重伴牙体缺损，或银汞合金充填后与对颌牙与邻牙存在异种金属微电流刺激作用引起症状者。
（7）、后牙牙周固定夹板的固位体。
4、禁忌症：
（1）、对金属材料过敏者。
（2）、牙体无足够固位形
（3）、牙体尚无足够的修复空间。
（4）、龋坏牙的致龋因素未得到有效控制者。
（5）、要求不暴露金属者
5、牙体预备
（1）、颌面预备：目的是为铸造金属全冠提供颌面间隙，一般为0.5mm—1.0mm;并为修复体建立正常的颌关系提供条件。牙体预备之前应仔细检查颌关系，如牙列中有伸长牙、颌曲线异常及颌干扰因素等应先做调合处理，再作颌面预备。先用裂钻顺颊、舌沟方向磨出深0.5mm—1.0 mm的引导沟3条，然后以此沟为参照，按颌面解剖形态均匀磨除，保持颌面正常形态，为防止预备过多或不足，必要时用软蜡片或咬合纸检查，注意在正中颌、前伸颌及侧颌时均应有足够间隙。
（2）、颊、舌面预备：预备的目的是消除倒凹，将轴面最大周径降到全冠的边缘处，并预备出铸造金属全冠需要的厚度，预备时先用柱形车针在颊舌面预备出3条深约0.5mm—1.0mm的引导沟，然后再份两段进行，首先从颊舌面外形最高点到龈缘处消除倒凹，使轴壁与就位道平行，并保证冠边缘处应有的修复间隙，然后再从外形高点处到颌缘，顺着这部分牙冠外形预备出修复足够的间隙，保持牙冠的正常外形，并注意咬合运动所需要的间隙。轴面整聚合角一般为2°-5°。
（3）、邻面预备：目的是消除患牙邻面的倒凹，与邻牙完全分离，形成协调的带入道。预备时先用较细的柱形金刚砂车针将轴面角处预备出足够的间隙，以保证全冠颊舌外展隙的外形，然后预备邻面，与邻牙分离，再换较粗的金刚砂车针做邻面预备。磨切时应注意邻面方向与戴入道一致，颌向聚合角以2°-5°为宜，并采用间断磨除手法，防止磨除产热而损伤牙髓，同时应不断校正磨切方向，避免邻面形成肩台，然后以金刚砂车针完全消除倒凹，将轴面角修平滑。
（4）、颈部预备：颈部预备关系到冠的固位、美观、牙周和牙体组织健康、冠边缘的封闭作用及修复的长期效果，因此铸造金属全冠颈部牙体预备应严格而细致。患牙颈部预备是以轴壁无倒凹为前提，然后再预备肩台，铸造金属全冠，颈部肩台通常为0.5mm—0.8mm宽，呈圆凹形或带斜面的肩台。边缘应连续一致、平滑而无粗糙面和锐边。
（5）、轴面角预备：在颌面、邻面、颊舌面分别预备后留下明显的线角，轴面角预备就是消除所有线角，将各个面连成一个整体。金刚砂车针切割消除四个轴面角，使轴面角处有足够的修复间隙。在颊舌面近根分叉处，也要磨切足够的修复间隙，以便使该处的全冠边缘与根分叉协调一致，并使牙面各表面和谐自然。
（6）、精修完成：用粒度小的金刚砂车针将轴面角、边缘嵴处得线角磨圆钝，不得出现尖锐交界线和局部粗糙面。
（7）、检查：a、颌面在三个不同颌位上的颌面间隙及基本外形。B、壁无倒凹。C、颌面及颊舌面颌向聚合度。D、颈部预备的宽度、均匀性、平滑度以及颈缘线的连续性。E、各个轴面角、颌缘脊是否圆滑等。
五、牙拔除术
1、适应症：牙体病损、根尖周病、牙周病、牙外伤、错位牙、额外牙、埋伏牙、阻生牙、滞留乳牙、治疗需要、病灶牙、骨折累及的牙。