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1、 建设工程质量检测机构 资质申请表 机构名称： 填报日期： 年 月 日 中华人民共和国建设部制 填 表 须 知 一、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 二、 本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 三、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、 申请时需要提供的材料： （一） 工商营业执照原件及复印件 （二） 与所申请检测范围资
2、质相对应的计量认证证书原件及复印件 （三） 检测仪器、设备清单 （四） 技术人员的职称证书、身份证、社会保险合同的原件及复印件 （五） 内部管理制度及质量控制措施 五、 本表可在建设部网站（）下载，填写时如需加页，应用A4型纸。 六、 本表一式三份，省、自治区、直辖市建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。 一、检测机构法定代表人声明 本人古宏如（法定代表人） 340711196409130031 (身份证号码)郑重声明，本机构填报的《建设工程质量检测机构资质申请表》及附件材料的全部内容是真实的，
3、无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 检测机构法定代表人： （签名） （机构公章） 2007年 11 月 8 日 二、机构基本情况 机构名称 无为县富强商品混凝土有限公司 设立时间 2007.9.24 机构地址 巢湖市无为县高新大道皂河段 联系电话 0565-6888459 邮政编码 238341 传
4、 真 0565-6888459 电子邮箱 / 工商营业执照 注册号 341422000005105 发证机关 无为县工商局 注册资金 1000万 经济性质 有限责任公司 计量认证 证书号 发证机关 法定代表人 古宏如 职务 董事长 职称 初级工程师 技术负责人 黄蕴琦 职务 总工程师 职称 中级工程师 在编人员总数 40 专业技术人员数 6 中级职称人数 2 高级职称人数 0 仪器设备 总台（套）数 88 仪器设备固定 资产原值（万元） 7 工作面积（m2） 108 房屋建筑面积（m2） 12
5、0 申请检测范围 地基基础工程检测 □ 主体结构工程检测 □ 建筑幕墙工程检测 □ 钢结构工程检测 □ 见证取样检测 □ 备注 1、本机构的直接主管部门： 2、本机构的投资主体（股份制要求附出资表）： 3、是否单独建立《检测结果不合格项目台账》： 三、法定代表人基本情况 姓名 古宏如 性别 男 出生年月 1964.9.13 像 片 职务 董事长 职称 初级工程师 学历 中专 何时/何校/ 何专业毕业 铜陵市电大 检测工作管理资历 1 办公电话 / 移动电话 136
6、35650501 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 1992.1-2004.3 铜陵市建安公司 2004-2007 上海启鸿贸易公司经商 申报材料属实 本人签字： 2007 年 11 月 8 日 四、技术负责人基本情况 姓名 黄蕴琦 性别 女 出生年月 1968 像 片
7、职务 技术负责人 职称 中级工程师 学历 本科 何时/何校/ 何专业毕业 1992上海建工材料学院无机非金属专业 检测工作管理资历 16 办公电话 05656888459 移动电话 / 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 1990.6-2002.2 上海建筑材料公司试验室主任 2002.2-2007.8 上海中建水泥制品有限公司总工程师 2007.8-现在 无为县富强商品混凝土有限公司总工程师
8、 申报材料属实 本人签字： 2007 年 11 月 8 日 检测类别 检测内容 具备注册工程师资格人员情况 姓名 资格证书号 职称 专业 学历 检测年限 备注 专项检测 地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑幕墙工程检测 钢结构工程检测 见证取样检测 见证取样
9、检测 黄蕴琦 97c1Z02066 工程师 无机非金属 本科 16 徐年 工程师 水泥 大专 10 五、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况 六、专业技术人员情况总表 序号 姓名 性别 年龄 职务 学历 专业 职称 身份证号码 从事检测 工作项目 从事检测 工作年限 1 黄蕴琦 女 40 总工程师 本科 无机非金属 中级工程师 310109196808140421 混凝土检测 16 2 徐 年 男 45 试验室主任 大专 水泥 中级工程师 340721630309061 水泥检
10、测 10 3 舒 怀 男 26 试验室副主任 大专 建筑 初级工程师 422126198409246037 混凝土检测 7 4 孔丽芳 女 27 试验员 高中 / / 340721197908140 水泥检测 5 5 罗 忠 男 40 试验员 高中 / / 340721680616031 骨料检测 9 6 鲁 丹 女 24 试验员 中专 / / 342921198406134648 水泥检测 3 7 王银宝 女 44 试验员 高中 / / 340721196303210327 骨
11、料检测 15 七、申请检测项目配备的规范、标准与主要仪器、设备一览表（一） 序号 检测项目 检测参数 检测方法 配备的标准、规范 配备的主要仪器设备 仪器设备名称 量程 精度 检校类别 有效期至（年月） 1 砼抗压 2000kN压力机 0-2000 2 水泥抗压 300kN压力机 0-300 3 抗渗 抗渗
12、仪 4 搅拌 砼搅拌机 0-60 5 筛分析 标准摇筛机 6 含气量 含气量测定仪 7 含水率 烘箱 8 胶砂流动度 胶砂搅拌机 9 净浆流动度 净浆搅拌机 10 水泥抗折 水泥抗折机 申请检测项目配备的规范、标准与主要仪器、设备一览表（二） 序号 检测项目 检测参数 检测方法 配备的标准、规范 配备的主要仪器设备 仪器设
13、备名称 量程 精度 检校类别 有效期至（年月） 11 水泥细度 负压筛析仪 12 安定性 沸煮箱 13 养护 水泥标准养护箱 14 凝结时间 砼惯入阻力仪 15 回弹 砼回弹仪 16 酸碱度 含气量测定仪 17 含水率 酸碱度仪 18 针片状含量 针片状测定仪 19 烧失量 箱式电阻炉
14、 20 试块成型 胶砂震实台 八、申请审批情况 检测单位申报检测范围： 地基基础工程检测 □ 主体结构工程检测 □ 建筑幕墙工程检测 □ 钢结构工程检测 □ 见证取样检测 □ 法定代表人签字： （公 章） 2007年 11月8日 当地建设行政主管部门意见： 负责人签字： （公 章） 年 月 日 省、自治区、直辖市建设行政主管部门审批意见： 负责人签字： （公 章） 年 月 日 资质证书编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日
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