持续植物状态.doc

持续植物状态诊疗常规
（2011版）
持续植物状态是指因颅脑外伤或非外伤性病因导致的植物状态持续1月以上，临床表现为患者对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视觉追踪，可有自发无意义苦笑，对痛刺激有回避动作，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁，存在觉醒-睡眠周期的一组疾病。相当于中医尸厥病范围。
一、 诊断
本病参照1996年2001年我国在南京召开持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)诊断标准专家讨论会,制定植物状态临床诊断标准进行诊断。
诊断标准：
1996年4月我国召开持续性植物状态(persistent vegetative state,PVS)诊断标准专家讨论会,制定植物状态临床诊断标准如下:
①、认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令。
②、保持自主呼吸和血压。
③、有睡眠、觉醒周期。
④、无理解和语言表达能力。
⑤、能自动睁眼或在刺激下睁眼。
⑥、可有无目的性的眼球跟踪运动。
⑦、丘脑下部及脑干功能基本保存。
大会同时明确植物状态持续1个月即为PVS。
二、 中医治疗
1、应急措施
持续植物状态治疗过程中，可能出现严重的并发症，危及生命。对此我们应积极采取措施救治。
（1）、患者出现恶心、喷射状呕吐、烦躁不安、血压大幅度波动、球结膜水肿等症状（颅内压明显增高）时，应积极给与脱水降颅压治疗，必要时行手术清除血肿、去骨瓣减压等处理，避免长时间颅压增高而导致脑疝或脑干损伤,减少后期康复困难。
（2）、严重的感染是危及患者生命的重要因素之一，对此除积极中医药调治外，应积极给与有效的抗感染治疗。
（3）、对合并有原发性高血压、糖尿病、冠心病者,需积极采取措施予以控制,避免其对重要器官损害。
（4）、出现脱证的患者可以选择使用具有扶正作用的中药注射液，如生麦注射液、参附注射液、参脉注射液等，必要时可给与多巴胺、芬妥拉明等血管活性药物治疗。
（5）、腹气不通，大便秘结者，可灌服或鼻饲星蒌承气汤或大承气汤，每日一剂，分两次灌服或鼻饲
2、辨证治疗
1）、气虚血瘀，脑窍闭塞:
主症：神志不清,昏聩不识人，静卧不动，七窍失司，肢体失用，便溺不知。
次症：睁眼昏愦,安静不动，颜面少泽，自汗便溏，肌肉萎缩，肢体软瘫，肌肤干燥脱屑，或肌肤加错、脱屑，肌肉消瘦唇淡无华，舌淡紫、边有齿痕，无苔或花剥苔，脉细涩；
（1）、三维促醒治疗法之一：中药治疗
治法：开窍醒神、补气活血
方药：促醒一号（由麝香、丹参、石菖蒲、生黄芪等组成）加减。
气虚明显甚于血瘀者，加太子参、炒白术、肉豆蔻以增加补气养血之效。
瘀血甚于气虚者，加丹参、桃仁、红花、仙鹤草以增加活血化瘀之效。
中成药
采用醒脑静注射液（大理药业有限公司生产，药物批准文号：国药准字Z53021640）、黄芪注射液（成都地奥九泓制药厂生产，药物批准文号：国药准字Z51021776）静脉注射用法：
①醒脑静注射液静脉滴注：成人20ml/次，每日1次；小儿4ml/次，每日1次。使用时用5-10%葡萄糖或氯化钠注射液稀释。
②黄芪注射液静脉滴注：成人20ml/次，每日1次；小儿剂量是0.4-0.6ml/kg/日，每日1次,使用时用5-10%葡萄糖或氯化钠注射液稀释。
疗程:10天为一个疗程，休息1周，开始第二个疗程。
吹鼻醒（由猪牙皂、牛黄、山萘等组成）
治则：醒脑开窍
用法：将药物粉末吹入鼻腔少许，每次于静脉输液的最后三天开始用，每天1次，连续用三天。
（2）、三维促醒治疗法之二：针刺治疗
针刺促醒：采用头穴与体穴相结合，以醒神开窍为法则的针刺治疗。
主穴：
第一组：神庭、本神、人中、涌泉、百会。
第二组：四神聪、印堂、素髎、劳宫。
配穴：
第一组：内关、神门、膻中、中脘、气海、血海。
第二组：天枢、关元、足三里、三阴交、太溪。
以上主穴、配穴两组穴位分别交替使用，主穴施以强刺激，气海、血海、三阴交、太溪用补法，余穴平补平泻，留针30分钟。
（3）、三维促醒治疗法之三：运动疗法
推拿治疗：分醒脑开窍手法、益气活血手法和舒筋活络手法三部分施行，以益气活血手法为主。
醒脑开窍手法，以刺激头面部腧穴和十宣、十二井合谷、内关等开窍醒神的穴位和督脉为主，手法刺激强度大。具体操作如下：
开天门，推坎宫，分推额阴阳，掌根按前额、分推头部五经。点按百会、四神聪、前顶、后顶各1分钟至皮肤潮红。按揉翳风、风府、率谷、哑门、太阳各1分钟至皮肤潮红。掌合侧指交替叩前额及头部，拿风池结束，每次10分钟，每日1次，每周治疗6次。
益气活血手法，以胸腹部、背俞穴和阳明经循行部位为主，选用背俞穴、华佗夹脊穴和督脉穴及肝肾经穴位，手法宜轻柔缓和。具体操作如下：
胸部施用旋转摩法，沿肋间分推，点膻中，掌摩全腹，推腹部三线，点揉中脘、神阙、气海、关元穴各1分钟，背腰部施掌根揉法，用一指禅推法推双侧膀胱经第一侧线，点按华佗夹脊穴，并捏脊，直擦督脉及背部两侧膀胱经第一侧线，横擦肾俞、命门，以皮肤发热为度，以拍法结束，每次20分钟，每日1次，每周治疗6次。
舒筋通络手法，用滚法、揉法等作用于四肢腰背肌肉，再对关节做轻柔缓和的屈伸法、拔伸法、摇法等被动运动，以降低肌张力，防止关节痉挛畸形、肌肉萎缩、血栓形成。具体操作如下：
上肢部：滚、揉肩关节及上肢内外侧，配合上肢外展和肘关节伸屈的被动活动；点揉肩髎、臂臑、曲池、手三里、内关、外关、合谷、劳宫穴；摇肩、肘、腕关节，搓肩至腕；对手指屈曲挛缩者活动关节，搓手指，用捻法，拔伸手指；搓抖上肢结束。下肢部：滚、揉臀部及下肢后侧，配合下肢后伸的被动活动；滚、揉腹股沟处及下肢前侧配合髋关节前屈的被动活动；滚臀及下肢外侧部，点揉环跳、巨髎、髀关、承扶、殷门、迈步、委中、承山、阳陵泉、解溪、昆仑穴；拿下肢，摇髋、膝、踝关节，屈伸踝关节，点按涌泉；对跟腱挛缩者，施于弹拔法；对足内外翻，足下垂等，采用相应的拔伸按压等法。每次10分钟，每日1次，每周治疗6次。
功能训练：持续植物状态病情平稳后每天睡眠10h,练习站立,坐轮椅,各种活动治疗。站立和坐位练习时要使用支具、固定带,帮助头、颈、肩、髋、膝部支持在正常的位置;练习站立时缓慢升起到站立位, 固定带要柔软坚固,起到固定又不损伤的作用。站立和坐位练习,对改善持续植物状态的呼吸、循环、消化、泌尿系统功能,增强骨关节承重能力是很重要，运动要轻柔,循序渐进。
理疗：包括经络导平的醒脑开窍治疗，中频的舒筋通络治疗。
（4）、五感刺激治疗法：康复医师和患者家属相配合，进行各种感觉刺激刺激性康复治疗。
视觉刺激：利用视觉刺激以唤醒休眠的大脑皮层细胞，提高患者大脑皮层细胞的兴奋性。①在患者的面前放置色彩明艳的彩色图片、张贴画和熟悉的照片，在放置图片时要对患者讲述图片的内容或对患者讲述、回忆照片的内容、情景等以勾起患者的思维，刺激其大脑皮层细胞。②除正常人的睡眠时间外，给自然光线照射及手电光加强照射。自然光线照射以每天正常日光照射即可；手电加强照射6次/d，往返10次，照射部位头部侧面和正面。
听觉刺激：①采用带耳机的收录机，分别在清晨、下午、晚间给予播放音乐及各种广播或根据患者以前的爱好播放一些录制的节目，录制患者最亲密对象的声音，音量以45dB或常人听清楚为宜。②以患者最亲爱的人如父母、妻儿叫他的名字、称呼或昵称，叫他：“醒—醒，睁开眼”等具有鼓励、刺激性的语言，6次/d，每次持续10min。③患者的亲人在患者耳边读他喜欢听的文章，念他难忘的事和物2次/d，每次15～20min。
味觉刺激： 患者面部的表情变化是一个用于判断患者味觉刺激是否有效的指示。像其他感觉形式一样，味觉刺激的强度是重要的。我院科研组用醋、柠檬汁、芥末油、酱油、红辣椒和盐等物质作为味觉刺激治疗剂，通过对味觉的强烈刺激提高患者的神经反应性，激活休眠脑细胞。对于有气管切开后插管的患者，则多用一些易挥发的液体刺激剂，如芥末油、辣椒油、醋等，避免了患者出现意外事件。味觉刺激治疗，每天保持2—3次。
嗅觉刺激：对于嗅觉刺激，应用薄荷油、芥末油、大蒜、强烈的香水等作为刺激治疗剂。在治疗的过程中，如果患者出现表情改变或企图避让时，表明已经获得了刺激。对嗅觉的刺激，通过嗅神经直接传入大脑，引起大脑应激反应，刺激大脑对受损组织进行修复。嗅觉刺激治疗，每天保持2—3次，与味觉刺激治疗同步进行。
触觉刺激：清洗头发和洗澡等可用来改善和增进触觉刺激，作为家属配合治疗的一部分。中药药浴、中药蒸汽浴既可以促进对触觉的刺激，又可以疏筋活血，改善循环。推拿治疗是植物人的触觉治疗、感觉治疗的综合体，通过柔和、均匀、有力、持久，从而起到“深透”的效果，使患者通过体会推、拿、按、点、掐、摩、搓、拍等手法治疗，既可以获得感觉和触觉的刺激治疗，加强周围神经对中枢神经的传导，刺激大脑组织恢复正常，起到促醒作用，又可以通过手法在人体特定的部位上“推穴道、走经络”，使人体内部产生发散、补泻、宣通平衡等作用，促进经络疏通，营卫调和，气血流畅，从而提高人体的自然抗病能力，达到扶正祛邪，治疗疾病的目的。
2）、痰瘀互结，脑窍壅塞：
主症：神志不清,昏聩不识人，静卧不动，七窍失司，肢体失用，便溺不知。
次症：睁眼若视, 貌似清醒, 面色紫暗，肢体拘急或四肢屈曲强直,舌强不利，痰多流涎，舌质淡暗，苔薄腻，脉滑涩。
（1）、三维促醒治疗法之一：中药治疗
治法：开窍醒神、化瘀涤痰通络
方药：促醒二号（由牛黄、麝香、胆南星、全蝎等组成）加减。
痰阻明显甚于血瘀者，加瓜蒌、地龙、僵蚕以增涤痰通络之效。
瘀血明显甚于痰阻者，加丹参、桃仁、红花以增加活血化瘀通络之效。
中成药
采用醒脑静注射液（大理药业有限公司生产，药物批准文号：国药准字Z53021640）、川芎嗪（无锡市第七制药有限公司生产，药物批准文号：国药准字H32023383）静脉注射用法：
①醒脑净注射液静脉滴注：成人20ml/次，每日1次；小儿4ml/次，每日1次。使用时用510%葡萄糖或氯化钠注射液稀释。
②川芎嗪注射液静脉滴注：成人160mg/次，每日1次；小儿剂量是40mg-80mg/次，每日1次,使用时用5-10%葡萄糖或氯化钠注射液稀释。
疗程:10天为一个疗程，休息1周，开始第二个疗程。
吹鼻醒（由猪牙皂、牛黄、山萘等组成）
治则：醒脑开窍
用法：将药物粉末吹入鼻腔少许，每次于静脉输液的最后三天开始用，每天1次，连续用三天。
（2）、三维促醒治疗法之二：针刺治疗
针刺促醒：采用头穴与体穴相结合，以醒神开窍为法则的针刺治疗。
主穴：
第一组：神庭、本神、人中、涌泉、百会；
第二组：四神聪、印堂、素髎、劳宫。
配穴：
第一组：廉泉中脘、丰隆、合谷、太冲。
第二组：曲池、郄门、阳陵泉、三阴交、行间。
以上主穴、配穴两组穴位分别交替使用，主穴施以强刺激，丰隆、合谷、太冲、行间施泻法，余穴平补平泻，留针30分钟。
（3）、三维促醒治疗法之三：运动疗法（同前）
（4）、五感刺激治疗法：（同前）
3、护理：
1）、护理评估
①、生命体征、瞳孔、神志等变化。
②、既往史、现病史和服药史。
③、进食方式、排泄状况、睡眠-觉醒周期。
④、辨证：气虚血瘀，脑窍闭塞；痰瘀互结，脑窍壅塞。
2）、护理要点
（1）、一般护理：按中医脑内科一般护理常规进行。
①、接待患者，初步分诊。根据患者病情，送至抢救室或观察室，并立即通知医师。
②、介绍主管医师、护士。
③、做好输液、给药及相应准备。
④、环境清洁、舒适、安静，空气流通。根据病症性质，调节病室内温湿度，每日定时对空气进行紫外线消毒2次/日。严格执行消毒隔离制度，预防院内交叉感染。
⑤、介绍病区环境及设施的使用方法。介绍作息时间及相关制度。
⑥、监测生命体征，做好护理记录。遵医嘱执行分级护理。
⑦、新人急诊患者每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续3日。危重患者生命体征监测遵医嘱执行。
⑧、协助医师完成各项检查。
⑨、严密观察患者神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师，并配合治疗。
⑩、注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时报告医师。
、对于发热患者，若体温37．5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次。若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸2次，或遵医嘱执行。
、随时检查各种导管是否通畅，发现异常，及时处理。
、对疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集相应标本送检。
、遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。
、根据患者病情，对患者或家属进行相关健康教育及指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗
、对危重患者做好交接班工作。
（2）、专项护理：
①、口腔护理：每天两次。
②、呼吸道的护理保持下呼吸道通畅、呼吸道湿化、预防创口及肺部感染。
③、皮肤护理：防止褥疮的发生、对已有的褥疮进行褥疮护理。
④、会阴护理：保持会阴部清洁干燥。
⑤、饮食护理：有营养，易消化是患者饮食的基本要求。遵医嘱鼻饲，保证足够的营养及水分。保持大便通畅，遵医嘱给予通便药或按摩腹部。
⑥、体位的变化及护理：定时翻身拍背。
⑦、病房环境及消毒：定时消毒。
（3）、危重患者护理：
①、遵医嘱设专人护理，做好危重患者护理记录。
②、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、面色、肢温、汗出、二便等情况，出现异常，立即报告医师，配合抢救。
③、出现昏迷程度加深、高热、抽搐、呕吐、出血、黄疸等立即报告医师，配合抢救。
④、四肢厥冷者，注意肢体的保暖，严防冻伤、烫伤。伴有肢瘫者，保持肢体功能位，定时翻身。
⑤、遵医嘱留置导尿，记录24小时出入量。
⑥、加强口腔、眼睛、皮肤护理。可用盐水或中药口腔护理；不能闭目者，覆盖生理盐水湿纱布；保持皮肤清洁，定时翻身、拍背，预防压疮的发生。
⑦、遵医嘱设专人护理，做好危重患者护理记录。
（4）、给药护理：
①、严格遵医嘱用药。
②、指导服用中药的时间，温度，方法。
③、服药后避免受风寒，汗出后用干毛巾檫干。
④、服药后密切观察患者病情顺逆变化。
⑤、及时记录服用醒脑开窍药物的时间，神志清醒后及时报告医师。
⑥、服药期间忌生冷、油腻及有刺激性食物。
（5）、情志护理：
患者若清醒之时，易产生恐惧、紧张、求生等心理变化，应为患者创造一个安全、舒适的治疗与康复氛围，避免不良的精神刺激。
三、 中医治疗难点分析
据有关资料统计，我国每年因各种原因造成的脑损伤导致持续植物状态状态的患者每年至少新增加10万人。但是，目前全世界尚无对持续植物状态状态的统一诊断标准和切实有效的治疗方案，而且目前几乎所有的患者所接受的均是消极的保命措施，因此，三维五感促醒治疗法将使大部分患者有机会得到积极的、有效的、系统的治疗。但临床中在实施促醒治疗的过程中，采用单一的中医药治疗仍然有一定的困难，主要问题如下：
1、持续植物状态患者出现严重的并发症时，如迅速增加的颅内高压、严重的感染、消化道出血、癫痫持续状态等需要采取中西医结合的治疗方法或者转入其相关科室治疗。
2、由于缺乏具有循证医学证据的中药、针刺、康复等单一治疗持续植物状态的研究成果，使得这种治疗方案的优势缺乏科学的评价。
为进一步发挥中医药在治疗持续植物状态中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路：
1、 积极参与持续植物状态诊断标准、行业规范的讨论和制定。
2、 开展持续植物状态重症患者的监测与中医药治疗方案的优化。
以往我们对有严重并发症的患者，多采用西医治疗为主的方法。在以后的临床治疗实施过程中，我们将致力于中医药对严重并发症的治疗方案的研究。
2011．12．20

患者PVS的评分量表记录
姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 月
住院科室： 床位：
评估日期： 年 月 日 入院日期： 年 月 日
评估次序：第 次
PVS的评分量表（2001，南京）
1、是否脱离植物状态 Ⅰ 植物状态：完全不能执行指令或无语言（失语除外）。Ⅱ 初步脱离植物状态：能执行简单指令或简单对答。Ⅲ 脱离植物状态：能执行较复杂指令或能对答。
2、其他功能疗效评分（见表1）
表1 持续性植物状态评分量表
　反应 评分 反应 评分
肢体运动 情感反应
无 0 无 0
有无目的性运动 1 轻度反应 1
有随意运动 2 正常反应 2
眼球运动 进食
无 0 胃管营养 0
眼球跟踪 1 能吞咽 1
有意注视 2 自动进食 2
脑电图 SEP
平直波 0 N20消失（双侧） 0
δ或θ节律 2 N20潜伏期延长 1
α或β节律 2 N20潜伏期正常 2
说明：以上4项临床的评分与2项客观检查评分之和计算为0—12分。总的疗效评分：Ⅰ: 提高 0～2 分,无效；Ⅰ:提高≥3分, 好转；Ⅰ:提高≥8 分, 显效；Ⅱ:0～12 分,初步脱离植物状态。Ⅲ: 0～12 分 , 脱离植物状态。
注意：①每次评分必需包括以上两个方面；②疗效评分量表至少每月检查登记一次。