中医脑出血诊疗方案.doc

脑出血
脑出血是指原发性非外伤性脑实质出血，又称自发性脑出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，又称高血压性脑出血。常发生在50-70岁，男性略多，冬春季发病较多，多在情绪激动时或活动中发病，大多病人起初无任何预兆，少数可有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状。临床症状常在数分钟或数小时内达高峰，可因出血部位及量大小而临床症状各异，重者发病时剧烈头痛伴呕吐，数分钟转至意识模糊或昏迷。脑出血相当于中医“中风”的范畴。
诊断
（一）诊断依据
1、症状
（1）病人可出现头痛、头晕、呕吐、复视、言语不清或失语、吞咽困难、一侧肢体或面部麻木和偏瘫，严重者四肢瘫痪、癫痫发作、大小便失禁等。
（2）严重者出现嗜睡、昏迷等意识障碍，四肢阵法性强直性阵挛，去大脑强直、中枢性高热、呼吸不规则等症状。
（3）少量出血者可无任何神经系统症状。
2、体征
（1）、多数患者起病时血压升高，可高达36.7/18.7KPa(260/140mmhg)
（2）、局灶性神经系统损害体征：言语不清或失语、吞咽困难、眼球运动障碍，一侧肢体无力或偏瘫，四肢瘫痪，面部或一侧肢体麻木，偏身感觉障碍，肢体抽搐等，脑疝者瞳孔不等大。
（3）、桥脑出血者可见瞳孔呈针尖样大小、中枢性高热等。
（4）、脑室出血者出现四肢阵法性强直性阵挛、去大脑强直、中枢性高热、呼吸不规则等症状。
（5）、全脑症状体征：昏迷、嗜睡等。
（6）、少量出血者可无任何症状。
3、辅助检查
头颅CT为首选检查，可发现圆形或卵圆性均匀高密度区，边缘清楚，可显示血肿部位大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无低密度水肿带及占位效应，脑组织移位，有无梗阻性脑积水等。
（二）中医证候分类
结合临床，中经络者分为肝阳暴亢、风火上扰，痰热腑实、风痰上扰，风痰淤血、痹阻脉络，阴虚风动和气虚血瘀型。中脏腑者分为风火上扰清窍，痰热内闭清窍、谈事朦寒心神型和元气败脱、心神散乱等证型。
治疗
一） 一般治疗
1、 生命征监护：体温、脉搏、呼吸、血压、意识及瞳孔变化。
2、 保持安静、卧床休息、减少探视。
3、 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时吸氧，使血氧饱和度维持在90%以上。
4、 出现吞咽困难者可或昏迷的患者视病情给予鼻饲。
5、 尿潴留或尿失禁时留置尿管。
6、 加强专科护理，定时翻身拍背，防止褥疮和肺部感染，瘫痪肢体应保持功体位按摩和被动运动，以防止关节挛缩、足下垂和外旋。
7、 维持水电解质平衡、酸碱度、营养平衡：病后每日补液量按尿量加500毫升计算，如高热、多汗、呕吐、腹泻者适当增加补液量，但应防止低钠血症以防加重脑水肿。每日补钠50mmol70mmol/L,补钾40mmol-50mmol/L，糖类13-18g.
（二） 中医治疗
1中经络
(1) 肝阳暴亢、风火上扰
证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。眩晕，头痛，面热耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛、舌苔薄黄，脉弦有力。
治法：清热泻火、平肝熄风，佐以活血通络
代表方剂：羚角钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤，羚角钩藤汤：羚角片（用代用品，先煎），霜桑叶，京川贝（去心），鲜生地，双钩藤（后入）， 滁菊花，茯神木，生白芍，生甘草，淡竹茹（鲜刮，与羚角代用品先煎代水）。
天麻钩藤饮：天麻，钩藤，生决明，山栀，黄芩，川牛膝，杜仲，益母草，桑寄生，夜交藤，朱茯神。
镇肝熄风汤：怀牛膝，生赭石（轧细），生龙骨（捣碎），生牡蛎（捣碎），生龟版（捣碎），生杭芍，玄参，天冬，川楝子（捣碎），生麦芽，茵陈，甘草。
（2）痰热腑实、风痰上扰
证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。腹胀便干、便秘，头晕目眩，咳痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑有力。
治法：清热涤痰、通腑泄热、活血通络
代表方剂：羚角钩藤汤、大承气汤，羚角钩藤汤：羚角片（用代用品，先煎），霜桑叶，京川贝（去心），鲜生地，双钩藤（后入）， 滁菊花，茯神木，生白芍，生甘草，淡竹茹（鲜刮，与羚角代用品先煎代水）。大承气汤：大黄（酒洗），厚朴炙，去皮），枳实（炙），芒硝。
（3）阴虚风动
证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，
舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。
治法：育阴潜阳、养肝熄风、活血通络
代表方剂：天麻钩藤饮加减。天麻钩藤饮：天麻，钩藤，生决明，山栀，黄芩，川牛膝，杜仲，益母草，桑寄生，夜交藤，朱茯神。
（4）风痰淤血、闭阻络脉
证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉滑。
治法：熄风涤痰、活血通络
代表方剂：半夏白术天麻汤、血府逐瘀汤，半夏白术天麻汤：半夏，白术，天麻，陈皮，茯苓，甘草（炙），生姜大枣，蔓荆子。血府逐瘀汤：当归，生地，桃仁，红花，枳壳，赤芍药，柴胡，甘草，桔梗，川芎，牛膝。
（5）气虚血瘀
证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木。面色胱白，气短无力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细或细
治法：补益气血、活血通络
代表方剂：补阳还五汤：黄芪（生），当归尾，赤芍，地龙（去土），川芎，桃仁，红花。
2中脏腑
（1）风火上扰清窍
证候：神识恍惚、迷蒙，半身不遂。平素多有眩晕，麻木之证。情绪激动时病势急变，肢体强痉拘急，便干便秘，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。
治法：清热泻火、平肝熄风、开窍醒神、活血通络
代表方剂：羚角钩藤汤、天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤，羚角钩藤汤：羚角片（用代用品，先煎），霜桑叶，京川贝（去心），鲜生地，双钩藤（后入）， 滁菊花，茯神木，生白芍，生甘草，淡竹茹（鲜刮，与羚角代用品先煎代水）。
天麻钩藤饮：天麻，钩藤，生决明，山栀，黄芩，川牛膝，杜仲，益母草，桑寄生，夜交藤，朱茯神，龙胆泻肝汤：柴胡梢，泽泻，车前子，木通，生地黄，当归梢，草龙胆
（2）痰湿蒙塞心神
证候：神昏，半身不遂，素体多是阳虚湿痰内蕴，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面色昏暗，痰涎蕴盛、舌质暗淡，舌苔白腻、脉沉滑或沉缓。
治法：温阳益气，涤痰开窍醒神、活血通络
代表方剂：涤痰汤、参附汤。涤痰汤：茯苓人参，甘草，橘红，胆星，半夏，竹茹，枳实，菖蒲。
参附汤：人参，绵附(炮，去皮、脐) ，肉豆蔻(微火煨裂)
（3）痰热内闭心窍
证候：神昏，昏愦，半身不遂，起病急骤，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，燥扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。
治法:清热化痰、醒神开窍、佐以活血通络
代表方剂：羚角钩藤汤、天麻钩藤饮。羚角钩藤汤：羚角片（用代用品，先煎），霜桑叶，京川贝（去心），鲜生地，双钩藤（后入）， 滁菊花，茯神木，生白芍，生甘草，淡竹茹（鲜刮，与羚角代用品先煎代水）。
天麻钩藤饮：天麻，钩藤，生决明，山栀，黄芩，川牛膝，杜仲，益母草，桑寄生夜交藤，朱茯神
（4）元气败脱、心神散乱
证候：突然神昏，昏愦，肢体瘫软，手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，二便自遗，舌瘦，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓。
治法：益气固脱、回阳救逆。
代表方剂：参附汤、参麦散，参麦散：人参，麦门冬，五味子
本病多为危重症候，多以静脉推注或静点汤药，常用：参附注射液、参麦注射液、生脉注射液等，少用煎剂。
（三）西医治疗
1控制脑水肿，降低颅内压，脑出血后48小时脑水肿达高峰，维持3-5天后逐渐消退，可持续2-3周或更长。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期重要措施，临床常用以下脱水剂：
（1）甘露醇：20%甘露醇250ml快速静点，约20-30分钟脑水肿开始下降，可维持4-6小时，视病情可6-12小时一次，疗程5-10天，如有脑疝形成迹象可快速静点或推注甘露醇，冠心病、心衰、心梗、肾功能不全者慎用。
（2）利尿剂：速尿20-40mg加20ml盐水静注，视病情6-12小时一次，可与甘露醇交替使用。
(3)10%人血白蛋白：每次50-100ml每日一次，作用较持久。
(4)甘油果糖：每次250ml静脉滴注，每日1-2次作用较持久，静点过快或过多易发生溶血。
使用脱水剂应注意保持水、电解质平衡。注意肾功能。
2、控制稳定血压 使血压维持在180/110mmhg以下
3并发症治疗：
(1) 感染：早期可不用抗生素，如为老年患者伴意识障碍者应用抗生素预防肺部感染
(2) 应激性溃疡发生：出血量大、快或脑疝形成者、脑干出血者多半出现消化道出血应用抑酸剂及止血药。
(3) 中枢性高热：多用物理降温、冰帽处理。