支气管哮喘中医诊疗专家共识(2012).pdf

标准与规范支气管哮喘中医诊疗专家共识（）中华中医药学会肺系病分会支气管哮喘（以下简称哮喘）是由多种细胞，包括气道的炎性细胞、结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘属中医“哮病”范畴，是因宿痰伏肺，遇感引触，痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击，气道挛急而出现的发作性痰鸣气喘疾患。以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为临床特征。全球哮喘防治创议（，）和中华医学会呼吸病学会哮喘组制订的 支气管哮喘防治指南给广大医务工作者提出了指导性意见，使哮喘的防治有了可遵循的依据，提高了我国哮喘防治的工作水平。哮喘发作期证候类型以热哮、风哮为主，病位主要涉及肺、脾、肝，病机以气郁、痰阻为特征，常见证候为期 个证候，即急性发作期的外寒内饮证、痰浊阻肺证、痰热壅肺证、阳气暴脱证；慢性持续期为阳虚饮伏证、气虚痰阻证、气阴虚痰热证；临床缓解期的肺脾气虚证、肺肾气虚证、脾肾阳虚证。与上述证候学研究相对应，哮喘治则治法的总结与研究也多有成果，其中以“风盛挛急”为主要病机特点的风哮证型的确立及“疏风解痉”治法的应用和评价是近年哮喘临床与研究取得的重要成果，并在临床应用中得到验证。上述各期哮喘均可参考本专家共识辨证治疗。诊断要点与鉴别诊断 诊断要点 多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。呈反复发作性，多突然发作，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中哮鸣有声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可出现动则气喘等。鉴别诊断 哮病与喘证哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮以声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘以气息言，为呼吸急促、喘息气短，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。可以从症状特点及有无复发鉴别两者的不同。哮病与支饮支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。病因病机哮喘因先天禀赋异常、痰浊内伏，可分为发作期、慢性持续期和缓解期三个疾病阶段，发作期每因外感、饮食、情志、劳倦等因素引发，以致痰阻气道，肺失肃降，风盛挛急而致喘息哮鸣突然发作；慢性持续期则因痰瘀久留，正气受伤，且肝、脾与肺相互影响，气机不畅而致肺气宣降不得复常，表现为喘息哮鸣轻重间作；缓解期则表现为肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴；脾虚不能化水谷为精微，上输养肺，积湿生痰；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津成痰。由于三脏之间的相互影响，可致同病，表现肺脾气虚或肺肾两虚之象。辨证论治哮病总属邪实正虚之证。发作时以邪实为主，其邪有寒、热、风、痰，当仔细区分其寒热属性及邪气兼夹，注意是否兼有表证，邪实为主亦有正虚表现；慢性持续期则正虚邪实兼有，正虚以气虚为主，邪实则以痰浊为代表，当权衡正邪轻重；而缓解期以正虚为主，其虚在脏腑，应详辨肺、脾、肾之脏腑定位，阴阳之偏虚偏实。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。以“发作时治标，平时治本”为原则，区分寒热虚中医杂志 年月第 卷第期 ，实，分别论治。然发作时，虽以邪实为主，亦有正虚；缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在，故对哮证的治疗，又当标本兼顾。尤其是大发作有喘脱倾向时，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在补益的同时，适当兼顾舒畅气机。发作期 冷哮证证候：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。病机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。治法：宣肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤（金匮要略）加减。射干，炙麻黄，生姜，细辛，紫菀，款冬花，紫苏子。加减：表寒里饮，寒象明显者，可用小青龙汤，酌配苦杏仁、白芥子、橘红以温肺化饮，降气祛痰；痰涌气逆，不得平卧加葶苈子、紫苏子泻肺降逆，并酌加苦杏仁、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上气，汗多加白芍以敛肺。热哮证证候：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌质红、苔黄腻，脉滑数或弦滑。病机：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：麻杏石甘汤（伤寒 论）加 减。炙麻 黄，苦杏仁，黄芩，生石膏 （先煎），桑白皮 ，款冬花，法半夏，白果，甘草。加减：肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧加葶苈子、广地龙泻肺平喘；肺热壅盛，痰吐稠黄加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草以清热化痰；兼有大便秘结者可用大黄、芒硝、瓜蒌、枳实通腑以利肺；久热盛伤阴，气急难续，痰少质黏，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者当滋阴清热化痰，加南沙参、知母、天花粉。风哮证证候：喘憋气促，喉中鸣声如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏腻难出，无明显寒热倾向；起病多急，常倏忽来去；发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒；喷嚏，鼻塞，流涕。舌苔薄白，脉弦。病机：宿痰伏肺，风邪引触，气道挛急。治法：疏风宣肺，解痉止哮。方药：黄龙舒喘汤（验方）加减。炙麻黄，地龙，蝉蜕，紫苏子，石菖蒲，白芍，白果，甘草，防风。加减：若外风引发，鼻塞、喷嚏、流涕重者，加蝉蜕防风、白芷；若情志不遂，肝郁化风者，用过敏煎（柴胡、防风、蝉蜕、五味子、乌梅、甘草）加郁金、钩藤。喘脱危证证候：哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青暗、苔腻或滑。病机：痰浊闭阻，阳气欲脱。治法：化痰开窍，回阳固脱。方药：回阳急救汤（医学衷中参西录）加减。人参 ，炮附片 ，甘草 ，山萸肉 ，石菖蒲 ，白果，葶苈子 ，煅龙骨 ，煅牡蛎 ，蛤蚧 。加减：如喘急面青，躁烦不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细，另吞黑锡丹镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用 ，温水送下，或静脉滴注参附注射液。阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细，加肉桂干姜回阳固脱；气息急促，心烦内热，汗出黏手，口干舌红，脉沉细数，加生地黄、玉竹养阴救脱，人参改用西洋参。慢性持续期 痰哮证证候：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，喘急胸满，但坐不得卧，痰多易出，面色青暗，舌苔厚浊或黄腻，脉滑实。病机：肺脾两虚，痰浊壅肺，肺气郁闭，宣肃失职。治法：健脾化痰，降气平喘。方药：麻杏二三汤（验方）加减。炙麻黄，苦杏仁 ，橘红 ，法半夏 ，茯苓 ，炒紫苏子 ，莱菔子 ，白芥子，诃子，甘草。加减：若感受风邪，发作急骤者，加紫苏叶、防风以祛风化痰，僵蚕、蝉蜕祛风解痉；若痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰。虚哮证证候：气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。病机：哮病久发，肺肾两虚，摄纳失常。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：平喘固本汤（验方）加减。黄芪 ，胡桃肉 ，五味子 ，紫苏子 ，法半夏 ，款冬花 ，陈皮 ，地龙 。支气管哮喘中医诊疗专家共识（）年第期加减：肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；肺肾阴虚，配南沙参、麦冬、生地黄、当归；痰气瘀阻，口唇青紫，加桃仁、苏木；气逆于上，动则气喘，加紫石英、磁石镇纳肾气。缓解期 肺脾气虚证证候：气短声低，自汗，怕风，易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡、苔白，脉细弱。病机：哮病日久，肺脾两虚，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。治法：健脾益肺，培土生金。方药：六君子汤（妇人良方）加减。党参 ，白术 ，山药 ，薏苡仁 ，茯苓 ，法半夏，橘皮 ，五味子 ，甘草。加减：表虚自汗，加炙黄芪、浮小麦、大枣；怕冷，畏风，易感冒，可加桂枝、白芍、附子；痰多者，加前胡、苦杏仁。肺肾两虚证证候：短气息促，动则为甚，腰膝酸软，脑转耳鸣，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红、少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡、苔白，质胖，脉沉细。病机：哮病久发，精气亏乏，摄纳失常。治法：补肺益肾。方药：补肺散（永类钤方）合金水六君煎（景岳全书）加减。桑白皮、熟地黄各 ，人参、紫菀、五味子各 ，当归、法半夏、陈皮、茯苓各 ，炙甘草。加减：肺气阴两虚为主者，加黄芪、沙参、百合；肾阳虚为主者，酌加补骨脂、淫羊藿、鹿角片、炮附片、肉桂；肾阴虚为主者，加生地黄、冬虫夏草。另可常服紫河车补益肾精。其他疗法 针灸实证常用穴位有大椎、身柱、风门、肺俞、丰隆、膻中、曲池、合谷、外关、商阳、鱼际等。虚证常用穴位有肺俞、璇玑、膻中、天突、气海、关元、膏肓、神阙、三阴交、肾俞、复溜、命门等。每次选穴 个，或针或灸，每日次，天为个疗程，中间休息周。贴敷法参考 张氏医通 白芥子膏贴敷，炒白芥子、延胡索各 ，细辛、甘遂各 ，共研细末，用生姜汁调成糊状。将药糊贴敷于穴位上（双侧定喘穴、双侧肺俞穴天突穴、膻中穴、双侧中府穴），胶布固定。贴 小时后去药洗净，注意防止出现明显的皮肤损伤。调摄与预防 生活调摄尽力祛除发病诱因。注意居室空气流通，温度、湿度适宜，避免接触刺激性气体、灰尘、花粉、寒冷空气等。饮食宜清淡而富营养，忌生冷肥甘厚味、海鲜发物、辛辣等食物，戒除烟酒。保持心情舒畅，避免不良情绪的影响。注意适时增减衣物，防止寒冷刺激，预防感冒。加强锻炼劳逸适当，防止过度疲劳，根据身体情况，作适当的体育锻炼，如太极拳、内养功、八段锦、慢跑等，逐步增强体质，以提高抗病能力。健康宣教根据不同对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的方式对患者及其家属进行系统教育。并开展长期的管理，提高哮喘患者对于疾病的认识，更好地配合治疗和预防，提高患者防治依从性。哮喘中医诊疗专家共识专家组：组长：晁恩祥（中日友好医院）成员（按姓氏笔画排序）：刘国正（中医杂志社）、刘贵颖（天津中医药大学第一附属医院）、孙增涛（天津中医药大学第二附属医院）、李泽庚（安徽中医学院）、李国勤（中国中医科学院广安门医院）、李素云（河南中医学院第一附属医院）、吴银根（上海中医药大学附属龙华医院）、张洪春（中日友好医院）、张燕萍（中国中医科学院西苑医院）、林琳（广东省中医院）、苑惠青（首都医科大学附属北京中医医院）、周兆山（青岛市海慈医疗集团）、魏葆琳（天津中医药大学第二附属医院）执笔人：孙增涛、刘恩顺（天津中医药大学第二附属医院）通讯作者：孙增涛，参考文献 （）：中华医学会呼吸病学会哮喘组 支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸病杂志，（）：刘恩顺，孙增涛，封继宏，等 例支气管哮喘患者中医证候及证候要素的临床流行病学调查 天津中医药，（）：李建生 支气管哮喘中医辨证治疗概要 中医学报，（）：张洪春，晁恩祥 祛风解痉法治疗哮喘病的临床研究北京中医药大学学报，（）：张洪春，晁恩祥，孙蓉黄龙舒喘颗粒平喘机理的实验研究中国医药学报，（）：（收稿日期：；修回日期：）编辑：侯建春 年第期中 医 杂 志