周晓光-容量保证通气.pdf

1如何用好容量保证通气？如何用好容量保证通气？南京医科大学附属南京儿童医院 新生儿医疗中心 周晓光南京医科大学附属南京儿童医院 新生儿医疗中心 周晓光南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital容量保证的概念与意义容量保证的概念与意义容量保证（Volume guarantee）是将PCV与VCV的优点结合起来的智能通气模式。容量保证（Volume guarantee）是将PCV与VCV的优点结合起来的智能通气模式。兼有定时、限压、持续气流和容量控制的优点。兼有定时、限压、持续气流和容量控制的优点。应用最低气道压力，保证潮气量稳定，预防肺泡过度扩张和肺损伤。应用最低气道压力，保证潮气量稳定，预防肺泡过度扩张和肺损伤。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital容量保证的优点容量保证的优点3确定目标潮气量，呼吸机自动、实时根据此潮气量调节通气压力，实现以最低通气压力达到目标潮气量，减少容量伤和压力伤。确定目标潮气量，呼吸机自动、实时根据此潮气量调节通气压力，实现以最低通气压力达到目标潮气量，减少容量伤和压力伤。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital容量保证的优点容量保证的优点4患儿获得的目标潮气量不随顺应性、气道阻力和自主呼吸的改变而变化。患儿获得的目标潮气量不随顺应性、气道阻力和自主呼吸的改变而变化。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital容量保证是如何实现的？容量保证是如何实现的？呼吸机根据C、R和呼吸驱动力自动调节吸气压力，以达到设定的潮气量。呼吸机根据C、R和呼吸驱动力自动调节吸气压力，以达到设定的潮气量。PV工作压力压力限制工作压力压力限制南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital容量保证是如何实现的？容量保证是如何实现的？以压力切换方式通气，先以10cmH2O的压力送气以监测和计算患儿胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到的预设潮气量所需的吸气压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的75%）。以压力切换方式通气，先以10cmH2O的压力送气以监测和计算患儿胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到的预设潮气量所需的吸气压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的75%）。通过每次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气量与预设潮气量相符。通过每次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气量与预设潮气量相符。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital2南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital容量保证是如何实现的？容量保证是如何实现的？7|19PinspPEEPVT set=6 mLVT=11.8 mLVT=8.1 mLVT=6 mLVT=6.5 mLPV.南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital容量保证是如何实现的？容量保证是如何实现的？自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量的相对恒定，这一模式是目前呼吸机中较科学和较理想的一种控制通气模式。自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量的相对恒定，这一模式是目前呼吸机中较科学和较理想的一种控制通气模式。吸气压力水平可在PEEP值与预设吸气压力水平以下5cmH2O范围内自动调整，但每次调整幅度小于3cmH2O。吸气压力水平可在PEEP值与预设吸气压力水平以下5cmH2O范围内自动调整，但每次调整幅度小于3cmH2O。在治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病时特别有效，降低了机械通气造成肺损伤的危险性。在治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病时特别有效，降低了机械通气造成肺损伤的危险性。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens HospitalDreyfuss D et al.Am Rev Respir Dis.1988;137:1159-1164.1086420HiP-HiVLoP-HiVHiP-LoVQwlQwl/BW/BW(mL/kg)(mL/kg)DLW/BWDLW/BW(g/kg)(g/kg)Albumin spaceAlbumin space(%)(%)*1.20.90.60.30100080604020HiP-HiVLoP-HiVHiP-LoVHiP-HiVLoP-HiVHiP-LoV肺容量与肺损伤肺容量与肺损伤Rodents ventilated with 3 modes:High pressure(45 cm H2O),high volumeLow pressure(negative pressure ventilator),high volumeHigh pressure(45 cm H2O),low volume(strapped chest and abdomen)*P0.01南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital肺容量与肺损伤肺容量与肺损伤10顺应性不单是呼吸系统的属性也是容量的函数；顺应性不单是呼吸系统的属性也是容量的函数；当肺从塌陷状态(RV)充气到总肺容量(TLC)状态时其P-V曲线呈S形，包括三个部分：当肺从塌陷状态(RV)充气到总肺容量(TLC)状态时其P-V曲线呈S形，包括三个部分：下拐点以下的低平部下拐点以下的低平部中间陡峭(线性)部分中间陡峭(线性)部分上拐点以上平缓的顶部上拐点以上平缓的顶部南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital肺容量与肺损伤肺容量与肺损伤11下拐点:-很大的压力变化仅带来 很小的容量变化(临界 开启压力)-下拐点:-很大的压力变化仅带来 很小的容量变化(临界 开启压力)-“剪切力剪切力”会损伤肺泡(VILI)会损伤肺泡(VILI)南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital肺容量与肺损伤肺容量与肺损伤12上拐点:-提供肺过度膨胀信息，表 明已超出上拐点:-提供肺过度膨胀信息，表 明已超出“肺容量上限肺容量上限”曲线的线性部分：-在临床实践中通气参数应 该设置成吸气末和呼气末 的容量停留在压力容量曲 线的线性部分曲线的线性部分：-在临床实践中通气参数应 该设置成吸气末和呼气末 的容量停留在压力容量曲 线的线性部分3南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital肺容量与肺损伤肺容量与肺损伤13容量损伤的高危因素容量损伤的高危因素ABTimeA High VT B Normal VT,high PEEP容量损伤区容量损伤区Volume南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital肺容量与肺损伤肺容量与肺损伤14容量损伤的高危因素容量损伤的高危因素南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital肺容量与肺损伤肺容量与肺损伤15南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital呼吸机相关性脑损伤呼吸机相关性脑损伤16脑白质软化：脑白质软化：PaCOPaCO2 235mmHg为低碳酸血症，可引起局部脑血管痉挛，出现脑组织供血减少而导致脑损伤。35mmHg为低碳酸血症，可引起局部脑血管痉挛，出现脑组织供血减少而导致脑损伤。新生儿PaCO新生儿PaCO2 2一般保持在40-50mmHg比较理想一般保持在40-50mmHg比较理想。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital呼吸机相关性脑损伤呼吸机相关性脑损伤17脑室内出血：脑室内出血：动脉血压波动可引起脑循环压力波动，易诱发IVH。动脉血压波动可引起脑循环压力波动，易诱发IVH。PaCOPaCO2 2过高，脑血管扩张，脑血流增加，也可诱发IVH。过高，脑血管扩张，脑血流增加，也可诱发IVH。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital呼吸机相关性脑损伤呼吸机相关性脑损伤18缺血缺氧性脑损伤：缺血缺氧性脑损伤：动脉血压低导致脑灌注压减低，脑组织缺血缺氧。动脉血压低导致脑灌注压减低，脑组织缺血缺氧。PaCOPaCO2 2过低，脑血管痉挛，脑血流减少，脑组织缺血缺氧。过低，脑血管痉挛，脑血流减少，脑组织缺血缺氧。4南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital容量保证的种类容量保证的种类菲萍、德尔格、海伦：容量保证（VG）；菲萍、德尔格、海伦：容量保证（VG）；SiemenSiemens：s：“调压定容调压定容”功能；功能；GALILEO：适应性压力通气模式（APV）；GALILEO：适应性压力通气模式（APV）；VIP Bird Gold：容量保障压力支持（VAPS）；VIP Bird Gold：容量保障压力支持（VAPS）；SLE-5000：目标容量。SLE-5000：目标容量。南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital容量保证的通气模式容量保证的通气模式SIPPV+VG；SIPPV+PSV+VGSIPPV+VG；SIPPV+PSV+VGSIMV+VG；SIMV+PSV+VGSIMV+VG；SIMV+PSV+VGA/C+VG；A/C+PSV+VGA/C+VG；A/C+PSV+VGMMVMMVHFO+VGHFO+VG变频通气变频通气南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital容量保证的临床应用容量保证的临床应用南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital容量保证的临床应用容量保证的临床应用南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital容量保证的临床应用容量保证的临床应用南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital容量保证的临床应用容量保证的临床应用5南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital特定范围外的呼吸比率特定范围外的呼吸比率*p 0.001*Courtesy of M.Keszler,Georgetown University南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital特定范围外的特定范围外的PaCO2 2比率比率*p 7mL/kg(%)16126443VTmech COV(%)277317417*Herrera CM et al.Pediatrics 2002;110:529-533Herrera CM et al.Pediatrics 2002;110:529-533南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital29新生儿定容机械通气的可行性新生儿定容机械通气的可行性新生儿定容机械通气的可行性新生儿定容机械通气的可行性:使用容量保证使用容量保证使用容量保证使用容量保证通气的随机对照试验通气的随机对照试验通气的随机对照试验通气的随机对照试验Studydesign:Randomized,crossoverPopulation:n=20 preterm infants on SIPPV+VG and n=20 on SIMV+VG,GA 27.9 0.3 wksMethods:Target VT for VG set at mean VT of previous SIPPV or SIMV episode.Results/Conclusion:VG achieves equivalent respiratory gas exchange at significantly lower ventilator pressures(PIP and MAP).However,the variability of tidal volume is not reduced.Cheema IU et al.Pediatrics 2001;Cheema IU et al.Pediatrics 2001;107:1323-28 107:1323-28南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital30Study or Subgroup1.3.1 Strict StudiesKeszler 2004aLista 2004Subtotal(95%CI)Total eventsHeterogeneity:Chi=0.19,df=1(P=0.67);I=0%Test for overall effect:Z=1.50(P=0.13)Total(95%CI)Total eventsHeterogeneity:Chi=0.19,df=1(P=0.67);I=0%Test for overall effect:Z=1.50(P=0.13)Test for subgroup differences:Not applicableEvents371010Total9303939Events681414Total9233232Weight39.8%60.2%100.0%100.0%M-H,Fixed,95%CI0.50 0.18,1.400.67 0.28,1.580.60 0.31,1.170.60 0.31,1.17Year20042004Volume targetedPressure limitedRisk RatioRisk RatioM-H,Fixed,95%CI0.1 0.20.512510Favours experimental Favours control定容通气与定压通气的结局：死亡或BPD发生定容通气与定压通气的结局：死亡或BPD发生Klingenberg K et al.Cochrane review 20106南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens HospitalMMVMMV原理:通过设定VT和RR调节最小指令通气量病人一旦超过MV，RR 相应下调必须配置VGSIMV 间隙的自主呼吸通过PSV来支持南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens HospitalMMVMMVMMV 是基于 PC-SIMV 和VGMMV 通过调节SIMV的频率，设定最小分钟通气量优势在于新生儿呼吸暂停和不规则的呼吸驱动与窒息通气整合自主通气有PSV 或 ATC支持分钟容量保证南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens HospitalMMVMMV临床使用：分钟通气量更稳定无缝的窒息通气通过SIMV频率改变自动脱机南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens HospitalMMVMMV临床优势：与SIMV比较，MMV降低了平均气道压力，从而有助于减少机械通气的并发症。与SIMV比较，MMV降低了平均气道压力，从而有助于减少机械通气的并发症。MMV明显降低了指令通气的次数，从而减少相关的并发症。MMV明显降低了指令通气的次数，从而减少相关的并发症。Guthrie SO,Lynn C,LaFleur BJ,Donn SM,Walsh WF:Journal of Perinatology,2005 25:643-646 Claure N,Gerhardt T,Hummler H,Everett R,Bancalari EJournal of pediatrics,Volume 131,Number 6,1997 南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens HospitalHFOV+VGHFOV+VG35|27PV.PV.VT=constantVThf=constantPressure regulatedAmplitude regulatedConventional VentilationHigh Frequency Oscillation-高频下直接设置震荡容量,优化流程方便操作南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens HospitalHFOV+VGHFOV+VGHF-VG 减少顺应性和阻力影响HF-VG 稳定通气和血气，减少脑室周围白质软化36|277南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital变频通气变频通气设定最小容量保证值；控制呼吸随自主呼吸变化。设定最小容量保证值；控制呼吸随自主呼吸变化。37|27南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院Nanjing Childrens HospitalNanjing Childrens Hospital