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腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症
1例的诊治体会
曹小燕 郭宝俊
甘肃省定西市卫校附属医院 定西市第二人民医院

具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外部位时，称子宫内膜异位症，简称内异症，。是育龄期妇女常见病，；腹壁切口瘢痕内异症为盆腔外子宫内膜异位症，是少见疾病，迄今为止其发疾病率是末知的。近年来，由于剖宫产的增加，使剖宫产后切口瘢痕内异症的发生率亦相应增加，其中足月剖宫产后发生率为0.03-0.4%[1]，我院于2010年9月诊治腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症1例，报道如下。
1 病历资料
患者，彭某，女，38岁，2007年9月7日在我院住院，行子宫下段剖宫产术，手术顺利，伤口愈合良好。2010年4月23日来本院妇产科门诊就诊，患者于5个多月前触及腹部瘢痕处有小肿块，月经期增大，疼痛明显，两个月前曾在“兰州大学第二附属医院”门诊检查，B超提示：(1)腹部炎性包块;(2)子宫内膜异位症，建议月经期复查。查体见下腹部切口瘢痕中下段有一约3.0×4.0cm大小肿块（约核桃大小），位于皮下，有触痛，质较硬，请外科医师会诊查看，初步考虑为：(13)皮下红肿炎性反应，(2)缝线反应，(13)子宫内膜异位症，嘱月经期复查。2010年4月27日月经来潮第一天，查肿块较前增大3.5×4.7 cm，质硬，触痛明显，彩超提示：考虑子宫内膜异位症，。嘱月经后复诊，。门诊观察对症治疗，多家医院确诊。5月2日月经干净后复诊，自诉疼痛减轻，查肿块2.5.×3. 4cm，较前明显缩小，质较软，触痛减轻，患者拒绝治疗，自述曾服用西药、中成药（具体用药及剂量不详）无明显效果。2010年6月2日来复诊，诉疼痛较前明显，查体下腹部瘢痕肿块较前有所增大，无明显触痛，再次行彩超检查提示：多考虑子宫内膜异位症。请外科医师会诊检查，结合病史症状体征，支持“腹壁子宫内膜异位症”诊断，建议手术治疗。
2010年9月15日住院行局部手术治疗，采用硬膜外麻醉，行结节及病灶周围组织切除术，完整切除肿块，并切除病灶边缘约1.5cm的正常组织，术中见肿块位于皮下。术后病理检查显示：增生的纤维组织中可见子宫内膜腺体和间质，或吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。术后抗生素预防治疗，伤口如期愈合，术后服米非司酮辅助以药物治疗三个月（米非司酮），随诊18个月，未见症状和体征的复发。
2 讨论
2.1 腹壁瘢痕子宫内膜异位症简介子宫内膜异位症其发病机制：发病目前尚不明确，包括种植学说，体腔上皮化生学说，免疫学说及血行——淋巴播散学说等。异位内膜可侵犯全身任何部位，包括手术后瘢痕、外阴、宫颈、腹膜、消化系统、泌尿系统、肌肉骨胳系统等，剖宫产后瘢痕处内异症，为医源性内膜种植，可能是术时将微小子宫内膜碎片遗留置于腹部切口，在该处种植, 继续生长而成，潜伏期一般为6个月—2年，最长达4年[2]，有报道个别可延长到15年，对母亲健康造成诸多长期影响。近年来，由于剖宫产术的显著升高，使剖宫产后内异症的发生率相应增加，典型的例子是剖宫产后的腹壁瘢痕内异症更为多见，有文献报道其发病率占腹壁瘢痕内异症的90%[3]。表现为：常发生于剖宫产或妇科手术后瘢痕部位或附近痛性不规则结节，疼痛程度及结节大小随月经周期可有变化，经前期、经期增大，经后缩小，表面可呈蓝色，甚至破溃出血，硬结节大小约2-4cm，可单发或多发，随月经次数增加，结节逐渐增大，超声、CT检查有助于诊断，多无特异性。超声检查为首选，超声特征为：（1）皮下组织低回声肿物，边界不光滑或毛刺状，常侵及腹直肌前筋膜，内多见小液性暗区；（2）肿物内部点状或手状血流信号，低速高阻动脉血流；（3）肿物随月经周期变化[4]。超声、CT检查虽无特异性，但有助于诊断，判断病变范围，帮助决定手术切除的范围。常被误诊为缝线肉芽肿、皮脂腺囊肿、纤维瘤、脓肿、切口疝等。只要详细询问病史，抓住切口疼痛及切口下结节与月经关系这一特征，一般即可诊断。本例患者虽考虑为皮下囊肿等，但经临床观察，肿块与月经周期关系密切，于两年多前行剖宫产术，故诊断为“剖宫产后腹壁瘢痕子宫内膜异位症”。
2.2 腹壁瘢痕子宫内膜异位症的治疗：原则是去除病灶，缓解症状，防止复发。治疗方法包括手术治疗和药物治疗。
2.2.1药物治疗 药物治疗的主要目的是创造一个低雌激素环境，以达到抑制疾病的目的。药物治疗包括对症治疗和激素抑制疗法，但药物治疗只能减轻症状，目前临床上常用的药物包括非类固醇抗炎药、口服避孕药、孕激素、孕激素受体水平拮抗剂、孕三烯酮、达那唑、GnRH-a等，停药后会出现反复[5]。
2.2.2 手术治疗 手术切除是首选的有效治疗方法，因为子宫内膜异位病灶具有种植侵蚀能力，可以侵蚀皮肤、皮下组织、甚至腹部肌肉及腹膜，加之周期性出血致局部纤维组织增生。，因此，病程越长，病变范围越广越深。，故一经确诊应尽早行局部病灶切除术，。一般认为，手术时间在经前为宜，此时异位包块界限较清楚，易彻底切除。手术切除范围要充分，需完整切除病灶，并至少切除病灶边缘1.0—2.0cm的正常组织，同时切除原手术瘢痕，以使切除干净，防止复发。
2.2.3 术后处理 术后预防性应用抗生素，并给予口服抗子宫内膜异位症药物，对防止复发具有重要意义。
2.3 腹壁瘢痕子宫内膜异位症的预防
2.3.1 国内近10年的剖宫产显著上升，有些城市高达70%左右[6]，虽然剖宫产在解决难产和妊娠合并症及并发症、降低母儿病死率发挥了重要作用，但若过高的剖宫产率反而影响了母儿的健康，剖宫产术后的并发症也相应增加，因此，要求医务工作者要有高度的责任性, 良好的医德医风,精湛的技术, 严格的掌握剖宫产手术适应症 ，降低剖宫产率，可保障母子安全健康，减少术后并发症的发病率，包括腹壁瘢痕子宫内膜异位症。
2.3.2 进入宫腔内的经腹手术，用纱布垫保护好子宫切口周围术野，以防宫腔内容物流入并种植于腹腔和腹壁切口。剖宫产手术中，胎儿取出后，可将子宫移至盆腹腔外？，以减少细胞脱落，避免蜕膜和内膜细胞的播散[7]。接触宫腔的纱布和器材要更换，缝合子宫壁时避免缝线穿过子宫内膜层，缝合腹壁前要用生理盐水冲洗腹壁切口。建议规范手术操作，加强手术切口保护，杜绝医源性子宫内膜种植。

参考文献：
[1] 王敏，成丽，难治性子宫内膜异位症及临床处理[J]. 中国实用妇科与产科杂志. 2009.25（9）:643.
[2] 张为远，剖腹产与母儿健康[J].中国实用妇科与产科杂志. 2008.24（10）:747.
[3] 雷泽毅主编，中华妇产科学. 第2版. 北京：人民卫生出版社. 2007: 1487.
[4] 李亚里，子宫内膜异位症的影像学诊断[J].中国实用妇科与产科杂志. 2008.24（3）:185.
[5] 乐杰主编，妇产科学，第七版. 北京：人民卫生出版社. 2009:325—331.
[6] 张为远，剖腹产与母儿健康的关系[J].中国实用妇科与产科杂志. 2008.24（10）: 746.
[7] 雷泽毅主编，中华妇产科学. 第2版. 北京：人民卫生出版社. 2007: 1525-1526.

作者单位：曹小燕 甘肃省定西市卫生学校 邮编743000
电话：[phone] 电子信箱:dxcrx@
通讯作者:郭宝俊 甘肃省定西市第二人民医院 邮编743000
电话:[phone] 电子信箱:guobaojun1963@

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