风暴式内科学第17章.docx

第十七章 皮疹
根据皮疹外观进行鉴别诊断
色素沉着病变
·雀斑：扁平的棕色斑点
·老年斑：跟雀斑相似，但颜色更深，也不受日光影响
·脂溢性角化病：良性，淡棕色/棕色斑块，直径3~20mm，表面光滑或呈疣状
·痣：细胞性痣
·蓝痣：小而轻微隆起的蓝黑色病变
·非典型性（混合型）痣：病态的，边缘不规则，分布不规则的色素沉着，伴有红斑和加重的皮肤斑点
·黑色素瘤：扁平或隆起的色素沉着病变，可能近期有外观上的变化。其颜色各有不同，边缘一般不规则

鳞屑病变
·银屑病：皮肤上的银色鳞状分化良好的斑块，通常覆于伸肌表面。可以呈脓疱样，累及指甲
·皮炎和湿疹：面部，颈部，上身，腕以及肘窝和腘窝处发痒的，渗出性的，或苔癣样的疹子
·干燥病：皮肤干燥
·神经性皮炎（单纯慢性苔癣）：慢性搔痒伴色素沉着性苔癣样皮肤病变。苔癣样病变表现为皮纹增强，皮肤上覆增厚的，边界清楚的鳞状斑块
·体癣：环状病变，边缘干燥，向外扩张，中央清晰；或呈鳞状斑，边界清晰
·花斑癣：苍白色或色素过度沉着的斑点，或柔软的，棕色，粉色，白色或棕色的斑点，上覆鳞屑
·继发性梅毒
·玫瑰糠疹：椭圆形的，浅黄褐色的鳞样疹，伴有躯干皮纹。在出现玫瑰糠疹前常有前驱斑
·盘状红斑狼疮：红色，无临床症状的限局性斑块，通常出现于面部，呈蝴蝶状分布。受累区域起皮，毛囊堵塞，萎缩，以及毛细血管扩张
·剥落性皮炎：身体一大块区域起皮并有红斑
·光化性角化病：小而粉红色的斑点，手指抚摸斑点时感觉像小块砂纸。属于癌前病变
·Bowen病（上皮内鳞状细胞癌）：小而分化良好的，轻微隆起的粉红鳞状斑
·乳腺外Paget病：类似于慢性湿疹，可能累及顶质分泌区，像生殖器
·擦烂：表皮湿润，红斑，裂开，伴有体褶的浅表剥离

水疱病变
·单纯疱疹：反复发作的小而蔟集性的水泡，出现于红斑基底部，特别是环口及环生殖器区
·带状疱疹：按皮区分布的小泡样病变
·汗疱：出现在手掌，手指一侧或两侧的发痒的“木薯样”小泡或大疱
·皮疹菌癣（对真菌过敏或敏感）：发痒，蔟集的小泡病变，累及手指双侧及屈肌面，以及手掌
·疱疹样皮炎：发痒的丘疹水疱性病变，主要发生在肘，膝，臀，颈后，以及头皮。伴有麸胶敏感性肠病
·汗疹（痱子）：浅表成团的小水泡，丘疹，或脓疱，出现于皮肤的保护层（on covered areas of the skin）
·疥疮：发痒的水疱或脓疱，特别是出现于阴部的水疱或脓疱。阴茎头和阴茎体处的红色丘疹或小结是其特异性病变
·光敏性水疱病变

流水或结痂病变（weepy or encrusted lesions）
·脓疱：水疱脓疱性病变，外有厚厚的金色壳样分泌物，跟A型β-溶血链球菌或凝固酶阳性葡萄球菌有关。或呈大疱性病变，跟金黄色葡萄球菌有关
·急性接触性过敏性皮炎：与疑似过敏因子接触的区域出现红斑及水肿， 伴瘙痒，常继发小水疱和大水疱
·一切水疱性皮炎

脓疱病变
·寻常痤疮：最常见的皮肤病，特点是开放性和闭合性的黑头粉刺。类型很多，从单纯黑头粉刺到脓疱性炎性痤疮，到囊肿，到结节
·红斑痤疮：红斑及毛细血管扩张，容易潮红。可有痤疮样成分，或是鼻部软组织的增生（肥大性酒糟鼻）
·毛囊炎：毛发毛囊的脓疱
·念珠菌病：浅表的剥蚀性牛肉样红色区域，伴或不伴有卫星脓性水疱。口及阴道黏膜处的白色凝乳样凝结物
·粟疹
·一切水疱性皮炎

定形红斑
定形红斑病变看上去像指环或弧线
·风疹：长出暂时性的疹块或风团
·多形红斑：伸肌表面，手掌，脚底或黏膜处的对称性红斑病变，红斑可能是斑疹，丘疹，风疹，大疱，或紫癜。可能为靶样病变，中央清晰，有同轴红斑环（May be target lesions with clear centres and concentric erythematous rings）
·游走性红斑：一开始是丘疹，边缘向外推进，丘疹周围出现红色扩散，丘疹通常隆起，温暖，呈红色。丘疹中心可能呈清晰，或硬化，成为小泡，或成为坏疽
·蜂窝组织炎：皮肤的红色发热性弥漫扩张性炎症
·丹毒：浮肿发热的蔓延性红斑区，界限清楚，伴或不伴有小泡或大疱形成，常累及面部
·类丹毒：略带紫色的红斑，绝大多数发生在手指或手背部，一般会扩展。由独丹毒杆菌引起，常见于渔民和驯兽者

大疱病变
·脓疱：由A型β-溶血链球菌或金黄色葡萄球菌引起的浅表细菌性感染
·天疱疮：出现在正常皮肤的一群复发性大疱，常有前驱性黏膜大疱，糜烂以及溃疡。按压或创伤后，可能出现皮肤浅表分离（Nikolsky征）
·大疱性类天疱疮：折褶区域的紧张性水疱。可能有前驱性风疹或浮肿
·迟发性皮肤卟啉病
·多形红斑：靶样病变，即对称分布的圆形病变，常伴有中心水疱
·中毒性表皮坏死松解：常继发于药物使用后，例如，磺胺类药物，青霉素以及抗惊厥药物

丘疹病变
·角化过度：疣，鸡眼，脂溢性角质物
·紫色丘疹：扁平苔癣样丘疹，呈紫色，顶部平整，有良好的白色纹，有瘙痒感，对称分布，在腕前部，骶骨部，阴茎，腿部以及黏膜处常见线样抓痕；药疹；Kaposi肉瘤——恶性皮肤病变，伴有皮肤或黏膜表面的黑斑或结节，常见于感染了HIV的人群
·肉色及脐形丘疹：传染性软疣——一种病毒感染引起的单发性或多发性圆顶形光滑丘疹，直径2~5mm，呈脐形，含有干酪样栓子
·珠色丘疹：基底细胞癌——最常见，这种丘疹或结节中央有痂或糜烂；皮内痣
·红色炎性小丘疹：痤疮，粟疹，念珠菌病，擦烂，疥疮，毛囊炎

结节，囊性病变
·结节性红斑：腿前面的疼痛性红色结节，无溃疡；数周后可退化成类似瘀伤的形态
·疖（疔疮）：毛囊的疼痛性炎性肿胀，形成脓肿，这是由金黄色葡萄球菌引起
·囊肿性痤疮
·（表皮）囊泡，含有囊肿

光照性皮肤病
暴露于阳光的皮肤表面的疼痛性红斑，水肿以及水疱形成，常见于面部，颈部，手部以及胸部的V形区域。病因包括药物（例如，胺碘达隆，吩噻嗪，磺胺类，以及相关药物），多形性日光疹，以及系统性红斑狼疮（SLE）。

斑丘疹
病毒性病因，以及继发性梅毒

糜烂病变
·一切小泡样皮炎
·脓疮
·扁平苔癣
·多形红斑
·口腔糜烂

溃疡病变
·褥疮：褥疮性溃疡
·单纯疱疹
·皮肤癌症
·寄生虫感染
·梅毒：下疳
·脉管炎
·淤滞
·动脉病

皮疹患者的病史
在采集皮疹患者病史的时候，应当评估下列因素：
·皮疹：发作，持续时间
·恶化因素：身体或精神因素；寒冷（寒冷性荨麻疹或冷球蛋白血症）；炎热（会使脂溢性疾病及浅表皮肤病恶化）
·诱因：压力可能导致秃头或湿疹
·起始位置：接触性皮炎及玫瑰糠疹（前驱斑）
·进展速度
·定时询问皮肤病变的变化，特别是对于痣
·皮疹特点：病变的一切变化或进展
·毛发及指甲
·家族史：湿疹，银屑病，遗传性皮肤病
·感染因素：国外旅行（热带传染病），宠物（特别是风疹或家畜疥疮病）
·饲养家畜：羊痘（痘病毒），癣
·职业
·化学性暴露：无论是在家中还是在工作中；某些化学物质可以成为抗原或直接刺激物
·药物：OTC药物，甾体类药物可能减轻皮疹（例如皮炎）或恶化皮疹（例如痤疮）。药物是如何被使用的？
·食物：坚果和贝类
·洗涤剂或肥皂
·接触传染源：家庭成员及朋友
·光暴露：单纯疱疹，系统性红斑狼疮，以及白癜风
·业余爱好：运动人士更容易被病毒或真菌感染
·一般健康状况及过往病史
·患者对皮疹的说明

应当估计一下系统性疾病，可采用下列分型：
·发痒的皮疹（见下表Fig 17.1）：特应性皮疹或风疹（例如，在床上会恶化的疥疮），湿疹，皮炎，疱疹样皮炎，扁平苔癣，屈侧银屑病

广泛及局部发痒的可能病因
泛化性发痒
限局性发痒
·尿毒症
·胆汁淤积
·缺铁性贫血
·淋巴瘤
·甲状腺功能亢进/减退
·怀孕
·癌
·多发性硬化
·梅毒
·肠道寄生虫
·摄入吗啡
·过敏，例如，特应性湿疹
·糖尿病
·疥疮或其它螨虫侵染
·接触性湿疹
·疱疹样皮炎（跟腹腔病有关）
·风疹（‘荨麻疹’）
·扁平苔癣
·汗疹
·冬令搔痒
·水源性瘙痒症
·年老
Fig 17.1 广泛及局部发痒的可能病因

·疼痛的皮疹：炎性疾病，皮肤肿瘤

最后，皮疹扩散的模式很重要，皮疹的扩散可能形成环（例如，环行红斑，多形红斑，以及真菌感染），或呈不规则扩散（例如，坏疽性脓皮病，或恶性肿瘤）

皮疹患者的诊查
一定要彻查患者全身皮肤，并看看患者的口部，例如，是否有扁平苔癣，单纯疱疹，带状疱疹，以及感染性疹。皮疹可能随时间而变化，显示出常见皮肤病的一些特点或诊断指征（Rashes may change with time and become characteristic or diagnostic of common dermatoses），比如感染性疹。观察一下患者病变的分布情况：
·如果分布广泛或有对称性，怀疑系统性疾病
·如果只有暴露在阳光下的皮肤受累，怀疑光敏性疾病
·受累呈皮片型分布，提示有带状疱疹
·皮炎累及手部，面部，腋窝，耳朵以及眼睑提示有接触性皮炎
·皮炎累及腋窝，腹股沟，头皮，胸部中央以及背部，眉毛，耳朵以及胡须提示有脂溢性皮炎
·皮炎累积腘窝及肘窝，面部，提示有特应性皮炎

药疹可能酷似一切炎性皮肤病。药疹通常突然开始，呈对称性红斑样皮疹，分布广泛。可能出现诸如不适，关节痛，头痛，以及发热等全身症状。

对存在皮下结节的患者，考虑下列情况：
·风湿小结
·风湿热
·多发性关节炎
·黄斑瘤
·结节性硬化
·神经纤维瘤
·类肉瘤病
·环状肉芽肿

描述病变：
·形状异常的病变提示病因为外部因素，例如，苛性碱液，自导性损伤
·真菌感染其特点是生长缓慢，外沿光滑，外周活动，中心康复，分布不对称

皮肤病学上的分类及特点见下表（Fig 17.2）：

皮肤病学上的分类及特点
类型
特点
秃头
头发缺失
萎缩
皮肤厚度减小
水疱或大疱
直径大于1cm的泡
囊泡
内衬上皮细胞的腔，含有液体或半固体物质
红斑
皮肤出现红色区域，按压时变白
裂隙
表皮上的开裂
硬化
皮肤变硬变厚
Koebner现象
在有外伤的部位出现皮肤病变
苔癣样硬化
皮肤增厚，伴有夸大的皮肤斑点
斑（maculae）
皮肤颜色的限局性改变，直径可达1cm
小结节
固态皮肤病变，直径可达1cm
丘疹
可触诊到的隆起斑点，直径可达1cm
大斑（patch）
宽度大于1cm的斑
斑块（plaque）
聚合的丘疹
紫癜
由出血所致的皮肤红色区域，按压时不变白
脓疱
限局性的，填充有脓液的病变
鳞屑
硬皮小片
疤痕
皮肤组织缺失，由结缔组织取代
溃疡
浅层上皮连续性受到形状不规则的破坏
小水泡
直径小于1cm的填充有液体的病变
风团
隆起的可触诊到的病变，中央苍白
Fig 17.2 皮肤病学上的分类及其特点

皮疹患者的实验检查
病史及诊查可能已经足够作出诊断。如果患者没有不适，也许还可以诊查一下皮肤随时间流逝而发生的变化，以觉出潜在特异性病变的发展。应当进行下列实验检查：
·血液测试：全血计数，尿素及电解质，如有必要，可做细菌和病毒滴定加免疫学测试，还有血培养，以检查热带疾病
·皮屑及剪下的指甲检查：真菌
·在Wood光线下检查皮肤
·把患者家内的宠物刷干净进行检查：螨虫
·对含液体的病变进行培养观察
·皮肤活检
·病变部位淋巴结或其它器官的活检
·对相关系统性疾病或恶性肿瘤的检查