益气活血化痰法对老年心力衰竭合并DF15及sTREM1的影响_李魏.pdf

219第 1 5 卷 第 7 期 2013 年 7 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.15 No.7 Jul.，2013心力衰竭是导致老年人死亡最常见原因之一，随着年龄增长，心力衰竭的发病率显著提高，大于65岁以上达到6%10%，且预后差，病死率极高，4年病死率约为50%，5年病死率达67%，重症患者1益 气 活 血化 痰 法 对 老 年心 力 衰 竭 合 并 肺 部 感 染GDF-15及sTREM-1的 影 响李魏1，俞兴群2（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031）摘 要：目的：观察益气活血化痰法对老年心力衰竭合并肺部感染患者的GDF-15及sTREM-1的影响。方法：66例诊断为老年心力衰竭合并肺部感染气虚血瘀痰阻型的患者，随机分为治疗组33例，对照组33例。两组均给予常规西医治疗，治疗组在此基础上加用参麦注射液、丹参酮A磺酸钠注射液入液静滴，咳喘平口服，两组疗程均为7 d。两组分别于治疗前及治疗7 d进行急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHE）评分、临床肺部感染评分（CPIS），比较两组患者血清生长分化因子-15（GDF-15）、可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）、B型钠尿肽（BNP）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）的变化及临床疗效。结果：治疗7 d后，治疗组和对照组APACHE-分值和CPIS分值及GDF-15、BNP、sTREM-1、hs-CRP水平均改善（P0.05），治疗组改善更为明显（P0.05）；治疗组有效率为90.9%，对照组有效率66.7%，两组比较有统计学差异（P0.05）。结论：益气活血化痰法治疗老年心力衰竭合并肺部感染，可抑制炎症因子，调节神经内分泌，改善机体整体状况，有更好的治疗效果。关键词：老年心力衰竭；肺部感染；益气活血化痰法；生长分化因子15；可溶性髓样细胞触发受体-1中图分类号：R541.6 文献标志码：B 文章编号：1673-842X (2013)07-0219-03收稿日期：2013-01-17作者简介：李魏（1986-），男，安徽亳州人，硕士研究生，研究方向：益气活血化痰法治疗老年心力衰竭合并肺部感染临床研究。通讯作者：俞兴群（1956-），男，江苏泗洪人，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：危重病中西医结合临床诊治及脏器支持治疗。E-mail：。Effects of Qi-Boosting Blood-Quickening Phlegm-dispersing Therapy for Elderly Heart Failure Complicated With Pulmonary InfectionLI Wei1，YU Xingqun2（1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230038，Anhui，China；2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，Anhui，China）Abstract：Objective：To observe the clinical therapeutic effects of qi-boosting blood-quickening phlegm-dispersing therapy on growth differentiation factor-15（GDF-15）and soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1（sTREM-1）.Methods：66 patients were randomly divided into the treatment group（n=33）and the control group（n=33）.The general therapy of the two groups was the same，the treatment group received Shenmai injection，Sodium TanshinoneAsilate injection and Kechuanpin granules on the basis of the general therapy.Course of treatment was 7 days.Before and seven days after treatment，two groups were estimated separately on traditional Chinese medical scores and acute physiology and chronic health evaluation（APACHE-）and clinical pulmonary infection score（CPIS），the changes of serum GDF-15，sTREM-1，BNP，hs-CRP and the clinical efficacy were compared in both groups.Results：APACHE-scores，CPIS scores and the serum GDF-15，sTREM-1，BNP，hs-CRP levels in both groups after treatment were improved obviously（P0.05），the treatment group was more apparent（P0.05）.The efficiency was 90.9%in the treatment group and the control group was 66.7%，the two groups had a significant difference（P0.05），具有可比性。1.2 诊断标准1.2.1 西医诊断心力衰竭诊断参照Framnihgam的心力衰竭诊断标准，心功能分级参照美国纽约心脏病学会（NYHA）分级，肺部感染诊断标准参照2005年2月美国胸科协会（ATS）和美国感染病协会（IDSA）共同颁布的医院获得性肺炎（HAP）诊断标准2。1.2.2 中医诊断参照2002年中国国家食品药品监督管理局发布的 中药新药临床研究指导原则（试行）3和 实用中医痰证学研究 诊断标准4。1.3 治疗方法治疗组和对照组均予西医常规治疗如抗感染、化痰、限制钠盐及水分摄入纠正电解质紊乱，营养支持，缺氧明显者吸氧，常规吸氧不能纠正缺氧者行机械通气，治疗原发病，常规使用正性肌力药、利尿剂、ACEI抑制剂、扩血管药等。治疗组在此基础上加用益气活血化痰药：即参麦注射液（河北神威药业有限公司，每支装50 mL，国药准字Z33020019）50 mL 静脉滴注每日1次；丹参酮A磺酸钠注射液（上海第一生化药业有限公司，10 mg/支，国药准字H31022558）30 mg加入生理盐水或5%GS100 mL静脉滴注每日1次；口服或鼻饲咳喘平（我院自制的中药颗粒剂，每瓶30 g为1剂，皖药制字Z20050076）10 g 1日3次。7 d为1个疗程。1.4 观察指标APACHE-评分：记录患者治疗前及治疗7 d后的各项有关生理指标的最差值以及既往慢性病史，严格按照APACHE-评分标准进行评分。CPIS评分：记录治疗前和治疗7 d后体温、痰液量及性状（以病程中描述为准）、血气分析、吸氧浓度、胸部X线和细菌学检查结果进行CPIS评分。治疗前和治疗7 d后抽取静脉血3 mL，血样注入抗凝管中，4000 r/min离心10 min，-70 低温冰箱保存，标本收集完全后集中测定，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测GDF-15与sTREM-1的水平。与此同时，观察hs-CRP、BNP实验室指标的变化。1.5 疗效判定标准5治愈：症状及体征消失，实验室及X线等检查恢复正常。好转：症状及体征、实验室检查等有所改善，X线检查肺部病灶尚未完全吸收。未愈：病情未见好转。1.6 统计学方法全部数据用SPSS17.0软件包处理，所有数据均进行正态性检验，经检验皆符合正态分布，全部数据均以均数标准差（xs）表示，计量资料用t检验，计数资料用2检验。P0.05为有统计学差异。2 结 果2.1 两组治疗前后GDF-15、BNP比较表1示，同组间治疗前后比较，P0.05，有统计学差异；治疗后治疗组GDF-15、BNP水平与对照组比较，P0.05，有统计学差异。表1 治疗前后GDF-15、BNP比较（xs）组别 例数 GDF-15（ng/L）BNP（pg/mL）治疗组 治疗前 33 1974.22653.21 773.06296.33 治疗后 33 1206.27408.85*362.73116.71*对照组 治疗前 33 1952.38812.79 716.18340.75 治疗后 33 1602.41650.82*463.42232.08*注：与本组治疗前比较，*P0.05；与对照组治疗后比较，P0.05。2.2 两组治疗前后sTREM-1、hs-CRP比较表2示，同组间治疗前后比较，P0.05，有统计学差异；治疗后治疗组sTREM-1、hs-CRP水平与对照组比较，P0.05，有统计学差异。表2 治疗前后sTREM-1、hs-CRP比较（xs）组别 例数 sTREM-1（pg/mL）hs-CRP（mg/L）治疗组 治疗前 33 349.71180.21 96.6041.96 治疗后 33 175.5157.62*34.1113.38*对照组 治疗前 33 325.63153.04 86.4423.91 治疗后 33 216.6678.50*47.5824.01*注：与本组治疗前比较，*P0.05；与对照组治疗后比较，P0.05。2.3 两组治疗前后APACHE-评分、CPIS评分比较表3示，同组间治疗前后比较，P0.05，有统计学差异；治疗后治疗组APACHE-评分、CPIS评分与对照组比较，P0.05，有统计学差异。表3 治疗前后APACHE-评分、CPIS评分比较（xs）组别 例数 APACHE-评分 CPIS评分 治疗组 治疗前 33 26.217.78 6.671.41 治疗后 33 14.243.35*3.511.48*对照组 治疗前 33 325.63153.04 86.4423.91 治疗后 33 216.6678.50*47.5824.01*注：与本组治疗前比较，*P0.05；与对照组治疗后比较，P0.05。2.4 两组临床疗效比较表4示，两组治疗7 d后治疗组总有效率明显好于对照组（P0.05），有统计学差异。221 15 卷 辽宁中医药大学学报 表4 两组有效率比较 组别 例数 临床疗效 总有效率（%）治愈 好转 未愈 治疗组 33 13 17 3 90.9 对照组 33 8 14 11 66.7注：与对照组比较，P0.05。3 讨 论心力衰竭最常见、最重要的诱因是呼吸道感染，特别是肺部感染，是导致患者心力衰竭加重甚至死亡的主要原因之一；心力衰竭是决定肺部感染病情严重性及预后的重要因子，心力衰竭患者由于肺瘀血、免疫功能紊乱增加了合并肺部感染的机会，加之老年患者抗病能力和各器官的储备功能显著下降，长期住院等都是导致肺部感染发生的重要因素，心衰与肺部感染二者形成恶性循环，加重病情；老年心力衰竭合并肺部感染的致病菌多为耐药菌株，给治疗带来困难，使治疗空间更为狭小；各种因素叠加导致明显延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率，严重影响患者的生活质量和预后。生长分化因子15（GDF-15）是转化生长因子（TGF-）超家族成员中一种应激反应蛋白。张芃等6研究表明血清GDF-15水平与左室重构程度呈独立、显著的相关性。Kempf等7研究表明，GDF-15与纽约心功能分级NT-proBNP呈正相关，与左室射血分数呈负相关，成为预测慢性心力衰竭患者死亡风险的一个新的生物标志物，能够为慢性心力衰竭患者提供预后信息。髓系细胞表达的触发受体（TREM）是新近发现的一个受体家族，急性炎症反应时表达于中性粒细胞、单核细胞及巨噬细胞表面。可溶性髓样细胞触发受体-1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1）是其可溶形式。童瑾等8研究结果显示：细菌感染可刺激sTREM-1表达增强，从而诱发炎性介质的产生；sTREM-1主要受感染因素的影响，与感染的发展程度呈正相关，而与非感染性创伤的关系不明显。Porfyridis等9研究证明TREM-1髓表达和sTREM-1是肺浸润患者细菌感染的可靠指标；且是评估最终预后的一个因子。本研究中GDF-15、BNP、sTREM-1、hs-CRP水平均较高，也提示了GDF-15、BNP、sTREM-1、hs-CRP参与了老年心力衰竭合并肺部感染的发病。中医将心力衰竭多归属于中医怔忡、喘证、心水、痰饮等病证范畴。标本俱病，虚实夹杂，是心衰的病理特点。老年心力衰竭合并肺部感染，气虚是发病基础，痰瘀交阻贯穿疾病发展始终。患者高龄、久病、久卧致气虚，气虚无力推动血行而成瘀，即“因虚致瘀”；正气不足，则外邪内侵，肺气被遏，宣肃无权，痰阻气道，气机受阻而成瘀，瘀血痹阻，津液不能正常输布，不归正化，则变生水湿，聚而为痰，进一步导致痰瘀相兼为患，可见老年心力衰竭合并肺部感染病机为“气虚痰瘀交阻”，正所谓“气为百病之长”“血为百病之始”“久病必有瘀”“怪病多痰”。运用中医整体观念和辨证施治，辨证治疗宜采用益气活血化痰法扶正祛邪，可使气旺则血行，活血而不伤正，气血同调，痰瘀同治，机体阴阳平衡得以维持，益气活血化痰法成为治疗该病的主线。参麦注射液具有增强心功能、扩张血管、降低外周阻力以及抗血小板凝集、增加心肌收缩强度、提高心排血量、调节并稳定血压、改善心肌代谢等作用，侯雅竹等10进行的一项meta分析显示：西药常规加参麦注射液较单纯西药常规治疗心力衰竭可进一步提高临床疗效。此外参麦注射液还具有非特异性抗感染作用，并能增强机体抵抗力。丹参酮A磺酸钠能增加冠脉血流量，改善缺氧后引起的心肌代谢紊乱，从而对提高心肌耐缺氧能力有重要作用。丹参酮能清除氧自由基，防治心肌损伤；抑制白细胞功能，防治心肌梗死；改善微循环及血液流变状态提高心肌摄取氧气能力11。“咳喘平冲剂”是根据我院已故安徽省名老中医郭锦章治疗咳喘经验效方，以历史名方“小青龙汤”加减化裁而成，其方组成为炙麻黄、炙紫菀、炙款冬花、陈皮、白前、细辛、炒玉苏子、杏仁、法半夏等，具有宣肺平喘、止咳化痰之功效，尚莉丽等研究表明咳喘平冲剂能减轻气道炎症，干预气道重塑12，提示在控制肺部感染方面具有一定的价值。三药合用，共奏益气活血化痰之功。本 研 究 中，益 气 活 血 化 痰 法 改 善 了 患 者APACHE-评 分、CPIS评 分，降 低 了GDF-15、BNP、sTREM-1、hs-CRP水平，提高了治疗有效率，提示了在采用西医治疗该病的同时联合中医益气活血化痰法能取得更好的治疗效果。参考文献 1 李建生.临床中医老年病学 M .北京：人民卫生出版社，2008：293-302.2 袁瑾豁，杨帆.美国2005医院获得性肺炎治疗指南 J .中国感染与化疗杂志，2006，6(6 )：420-423.3 中国国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）S .北京：中国医药科技出版社，2002：379-380，383-385.4 阮新民，吴焕林.实用中医痰证学研究 M .北京：中国中医药出版社，2009：6-7.5 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准 S .北京：中国医药科技出版社，2012：2-3.6 张芃，郑哲，魏英杰，等.人血清生长分化因子15与器质性心脏病左心室重构程度的相关性研究 J .中国分子心脏病学杂志，2010，10(2 )：81-85.7 Kempf T，von Haehling S，Peter T，et al，Prognostic utility of growth differentiation factor-15 in patients with chronic heart failure J .J Am Coll Cardiol，2007，50(11 )：1054-1060.8 童瑾，王导新.可溶性髓样细胞触发受体-1在肺部感染患者机械通气前后的动态变化及意义 J .第三军医大学学报，2010，32(15 )：1678-1680.9 Ilias Porfyridis，Diamantis Plachouras，Vasiliki Karagianni，et al.Diagnostic value of triggering receptor expressed on myeloid cells-1 and C-reactive protein for patients with lung infiltrates：an observational Study J .BMC Infectious Diseases，2010，10：286.10 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